MODELO DEL HISTORIAL CLÍNICO INICIAL — COMPLETO
FECHA __/__/__ NOMBRE __________________
A. EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS: A. (continúa) EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS
SÍ NO GENERAL SÍ NO ENDOCRINO
1. ¿Su estado de salud en general es bueno? 43. ¿Problemas de tiroides?
2. ¿Bajó o aumentó más de 10 lbs. de peso sin motivo aparente en el
último año?
44. ¿Diabetes?
3. ¿Sudores nocturnos/acaloramientos? HEMATOLÓGICO/LINFÁTICO
4. ¿Cáncer? En caso afirmativo, ¿dónde / cuándo? 45. ¿Anemia (Bajo nivel de hierro)?
5. ¿Usa tabaco? En caso afirmativo, ¿hace cuántos años? _____En
caso afirmativo, F 0 6 F ¿fuma? ¿Cuántos por día? ____ F 0 6 F
¿tabaco de mascar?
46. ¿Anemia falciforme?
6. ¿Bebe alcohol? En caso afirmativo, ¿Cuánto bebe por semana? 47. ¿Trastorno de coagulación de la sangre?
7. ¿Recibe actualmente tratamiento por alguna enfermedad/afección?
En caso afirmativo, ¿por cuál?
ALERGIA
8. ¿Toma medicamentos actualmente: recetados, sin receta, botánicos?
En caso afirmativo, ¿cuáles? ___________________¿Toma
suplementos de ácido fólico?
48. ¿Es alérgico/a a cualquier medicamento, medicación, látex u otra
sustancia, incluyendo anestésicos locales? En caso afirmativo, ¿a qué?
Tipo de reacción:
9. ¿Defectos de nacimiento o problemas genéticos? VACUNAS (Marque las que recibió)
10. ¿Problemas oculares (salvo anteojos o lentes de contacto)? 49. F 0 7 1 ¿Difteria? 54. F 0 7 1¿Meningocócica?
11. ¿Problemas auditivos? 50. F 0 7 1 ¿Hepatitis A? 55. F 0 7 1 ¿Neumocócica?
12. ¿Sangra de la nariz con frecuencia? 51. ¿Hepatitis B F 0 7 1 ¿1? F 0 7 1 ¿2? F 0 7 1 ¿ 3? 56. F 0 7 1 ¿Antitetánica?
13. ¿Tiene dolores de garganta frecuentes? 52. Virus del papiloma humano (VPH)
F 0 7 1 ¿1? F 0 7 1 ¿2? F0 7 1 ¿3?
57. F 0 7 1 ¿Varicela?
CARDIORESPIRATORIO
14. ¿Prolapso de la válvular mitral? 53. F 0 7 1 ¿Sarampión/paperas/rubéola (SPR)? 58. Otra
15. ¿Soplo cardíaco? B. HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍAS
16. ¿Várices? Año Motivo
17. ¿Coágulos de sangre (cabeza, piernas, pulmones)?
18. ¿Ataque apoplético o problemas similares?
19. ¿Presión arterial alta?
20. ¿Colesterol alto? C. ACCIDENTES Y LESIONES
Año Motivo
21. ¿Tos crónica u otros problemas respiratorios / asma?
22. ¿Tuberculosis o exposición a la tuberculosis?
GASTROINTESTINAL
23. ¿Problemas de estómago o intestinales?
24. ¿Problemas del hígado (hepatitis o tumor, etc.)? D. ANTECEDENTES FAMILIARES
25. ¿Problemas de la vesícula? ¿Es adoptado/a? F 0 7 1 Sí F 0 7 1 No
GENITOURINARIO ¿Han tenido sus familiares biológicos (padres, hermanos, hermanas)
cualquiera de los siguientes?
26. ¿Vejiga, pérdidas urinarias o problemas de riñón?
27. ¿Fibroides uterinos? SÍ N
ODiagnóstico Pariente
28. ¿Quistes ováricos? ¿Osteoporosis?
29. ¿Nódulo en los senos o secreción de los pezones? ¿Diabetes?
30. ¿Secreción vaginal que pica, arde o tiene mal olor? ¿Enfermedad cardiaca/ataque cardiaco/
ataque apoplético antes de los 50 años?
31. ¿Endometriosis?
32. ¿Dolor cuando tiene sexo? ¿Otros problemas sexuales? ¿Alto colesterol?
33. ¿Prueba de Papanicolau previa anormal? ¿Cuándo? ¿Problemas genéticos?
34. ¿Tomó su mamá DES cuando estaba embarazada de usted? ¿Cáncer?
En caso afirmativo, por favor
especifique________
35. Edad de la primera relación sexual vaginal _________
36. ¿Antecedentes de infecciones de transmisión sexual? Indique de
qué tipo: F 0 7 1 ¿Clamidia? F 0 7 1 ¿Gonorrea? F 0 7 1 ¿Verrugas genitales? F 0 7 1
¿Herpes? F 0 7 1 ¿Sífilis? F 0 7 1 ¿EIP? F 0 7 1 ¿VIH/SIDA?
¿Coágulos sanguíneos?
¿Otro?
MUSCULOESQUELETAL COMENTARIOS/EXPLICACIONES ADICIONALES (por número)
37. F 0 7 1 ¿Artritis? F 0 7 1 ¿Osteoporosis? F 0 7 1 ¿Otra? ___________
Confidential Property of PP Metro NJ Adopted: 6-10
SPI-106
PIEL
38. F 0 6 F ¿Acné u otros problemas de piel? En caso afirmativo, ¿cuál?
_________________ F 0 6 F ¿Tatuaje? F 0 6 F¿Perforación?En caso afirmativo,
¿dónde? _________________
NEUROLÓGICO
39. Migrañas / Aura (diagnosticado por médico/enfermera/asistente del
médico?
40. ¿Convulsiones, epilepsia?
41. ¿Adormecimiento en los brazos, piernas (recurrente)?
PSICOLÓGICO
42. ¿Depresión que requiere tratamiento?
¿Pensó en suicidarse alguna vez? F 0 6 F Sí F 0 6 F No
¿Otros problemas psicológicos?
