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CENTRO PRIVADO DE MEDICINA FAMILIAR Asociado al Departamento de Medicina Familiar de la Universidad del Sur de California ( USC-University of Southen California ) Unidad Docencia e Investigación
HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS
Dr.Carlos R. Cantale
Historia Clínica Orientada a Problemas (Lawrence Weed, 1968)
En la década del ‘60, el microbiólogo Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que
permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y
la investigación a la vez que también daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados
con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no habían sido tenidos en cuenta porque
no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como "problemas" y a esta historia la
denominó "historia clínica orientada a problemas" (HCOP). En su estructura original esta historia
estaba compuesta de cinco partes: la Base de Datos del paciente, la Lista de Problemas, un Plan
Inicial de Acción (suprimida luego por Rakel), Notas de Evolución para cada problema consignado y
Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y la medicación
prescrita.
¿Qué es un “problema”?
De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, la del autor de la HCOP quien dijo que
"Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad
de vida, de acuerdo con la percepción del paciente " (Weed, 1966) y la de Rakel - quien adaptó
la HCOP para su uso en el consultorio – y consignó que "Es problema cualquier ítem fisiológico,
patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente " (Rakel, 1995).
Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que
pueden ser considerados problema, y como tal deberán ser incluidos en la HCOP. En el Cuadro I se
ha efectuado un listado de problemas potenciales, de hallazgo habitual en la consulta, con algunos
ejemplos para cada uno.
Cuadro I: Ejemplos de Problemas
Tipo de Problema Ejemplo DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD asma, diabetes DEFICIENCIA, INCAPACIDAD MINUSVALIA parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha SINTOMA dolor torácico, náuseas SIGNO rubicundez, tensión arterial elevada EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL glucemia elevada, piocitos en orina ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO alergia a la penicilina, tos por enalapril INTERVENCION QUIRURGICA apendicitis, colecistectomía SÍNDROME MEDICAMENTE DEFINIDO síndrome de Menière, síndrome del túnel carpiano EFECTOS DE UN TRAUMATISMO hematoma, fractura. FACTOR DE RIESGO factor de riesgo laboral/ neumoconiosis, factor de riesgo familiar, cáncer de colon, poliposis familiar TRASTORNO PSICOLOGICO/ PSIQUIATRICO depresión, crisis de pánico ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL padres ancianos, niño recién nacido, recesión, guerra, desocupación
Clasificación de problemas
Cada problema puede, a su vez ser clasificado con diferentes criterios, de acuerdo con su momento
de aparición, su duración, etc. En el Cuadro II se presenta una clasificación de problemas.
Cuadro II: Clasificación de problemas
Criterio Tipo Según su aparición Nuevos Conocidos Según su duración Agudos Crónicos Según su registro Estudiados/ atendidos Principales Asociados Listados Activos Pasivos Catalogados
NO es problema
Cuando se consigna en la historia un problema esto debe hacerse según el máximo grado de
certeza que se tiene en ese momento; por lo tanto NO es problema:
- Un término vago o no concreto: hemopatía, proceso respiratorio
- Algo a descartar: descartar hipotiroidismo
- Una sospecha o diagnóstico probable: probable hepatitis
Estructura de la HCOP
A continuación, nos referiremos a cada una de estas partes, tratando de definirlas y ejemplificarlas.
- Base de datos del paciente
- Lista de problemas
- Notas de evolución
- Hojas de flujo
1. Base de datos
Está constituida fundamentalmente por los datos obtenidos del interrogatorio, los hallazgos del
examen físico y los resultados de los estudios complementarios que se registran generalmente en la
primera consulta, algunos de los cuales deben re-interrogarse a lo largo de los subsiguientes
encuentros con los pacientes (ocupación, domicilio, estado civil, dirección, etc.)
Forman parte de esta base los antecedentes personales y familiares, el familigrama (representación
grafica de la familia), el problema de salud actual, la exploración física y los exámenes
complementarios previos.
2 - Lista de problemas
La lista de problemas está ubicada al comienzo de la historia luego de los datos personales. Ésta se
elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolución; es el índice de los problemas del
paciente, un resumen muy útil de la información contenida en la historia. Los problemas se deben
enumerar por orden de aparición, lo que permite identificarlos en la historia sin necesidad de leer
cada evolución (actualización, investigación, control de calidad, etc.)
Ejemplo de Lista de Problemas :
Marta consulta por un examen de salud, refiere ser hipertensa, fuma 1 atado por día. En el examen
físico está hipertensa y tiene un IMC de 30.
Trae con ella un examen de laboratorio con un colesterol total de 245.
LISTA DE PROBLEMAS
1- Examen de salud
2- Hipertensión
3- Obesidad
4- Tabaquismo
5- Colesterol elevado
3 - Notas de evolución
Para elaborar una historia clínica de consultorio, todos los autores coinciden en recomendar que las notas de
evolución deben ser claras y estar bien organizadas. La estructura de las notas de evolución de la historia
clínica orientada a problemas consta de cuatro partes, conocidas generalmente como S O A P, por un
acróstico en idioma inglés (en español, se han respetado las iniciales, a fin de unificar criterios):
S S ubjective S ubjetivo
O O bjective O bjetivo
A A ssessment E valuación
P P lan P lan
S - Subjetivo
Aquí se consignan los datos recogidos en el interrogatorio, conjuntamente con las impresiones subjetivas del
médico y las expresadas por el paciente. Por lo tanto son todas impresiones subjetivas, tanto del médico
como del enfermo.
S - S ubjetivo Dato Dolor torácico retroesternal que se alivia con eructos Impresión del médico “Evita el contacto visual”
Expresiones del paciente “Tengo miedo de padecer cáncer”
O – Objetivo
En este apartado se anotan los datos positivos del examen físico y / o exámenes complementarios, si bien
podrían consignarse también datos negativos que se consideren importantes como para que figuren.
A – Assessment (Evaluación)
Una vez que se han recogido los datos a través del interrogatorio, el examen físico y los estudios
complementarios, se evalúan y se expresan por medio del enunciado de un problema (lo que se
busca lograr es un concepto y una "denominación" del problema).
Assessment (término inglés para el cual no existe una traducción exacta) implica – además de la
evaluación – la mensura, acordándole un valor, un peso o una medida, a los datos obtenidos sobre
cuya base el médico tomará alguna acción para resolver o evaluar el problema que todos estos
definen.
Ejemplo de Assessment / Evaluación:
Joaquín de 45 años consulta porque desde hace unos meses (se mudó de Mendoza a Buenos Aires
este año) comenzó con astenia, lentitud en el pensamiento, intolerancia al frio, constipación, caída
del cabello en forma difusa.
Al examinarlo se encuentra una frecuencia cardíaca de 56 por minuto, una tiroides aumentada de
tamaño, exoftalmos y rodete míotónico.
Tiene un examen de laboratorio que se hizo por su cuenta con un valor de TSH de elevado.
Subjetivo Objetivo A / Evaluación Astenia Lentitud intelectual Friolencia Constipación Alopecía difusa
Bradicardia Exoftalmos Tiroides palpable Rodete míotónico TSH elevada
HIPOTIROIDISMO
P – Plan
Es la planificación de las conductas que se tomarán. Existen cuatro tipos de planes:
- Plan diagnóstico
- Plan terapéutico
- Plan de seguimiento
- Plan de educación
O - O bjetivo Talla 1,70 m
Peso 75 kg
Sistema Cardiovascular Soplo sistólico 2/6, mesocardio, irradia axila y cuello Percentil 25
EKG Hipertrofia ventricular izquierda
TAC Atrofia cerebral
4-Hojas de Flujo
Las hojas de Flujo son apartados de la historia clínica donde se registran los resultados de
exámenes complementarios, registros de crecimiento (percentilos), la medicación prescrita, etc.
Estos registros nos permiten ver rápidamente la evolución de un dato de interes sin tener que revisar
toda la historia.
A- Hoja de flujo- MEDICACION Medicación Fecha de Inicio Dosis F.de suspensión Efectos y/o reacciones adversas
Glibenclamida 12/02/02 125mg día 24/02/
Enalapril 12/02/02 10mg día
Fluconazol 12/02/02 150 mg semanal
Metformina 24/02/02 250mg día
B- Hoja de flujo- CONTROLES 24/02/02 (^) Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Glucemia 194
Colesterol 290
HDL 35
LDL
Triglicéridos 500
HbA1c 9
Proteinuria
Microalbuminuria
Creatinina
C- Hoja de flujo- EDUCACION Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
¿Qué es la diabetes? 12/02/
Dieta-Ejercicio físico 12/02/02^ 24/02/
Hipoglucemiantes 12/02/02^ 24/02/
Insulina
Autocontrol
Complicaciones agudas 24/02/
Criterios de buen control 24/02/
Complicaciones crónicas 12/02/02^ 24/02/
HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS:
El caso de hoy:
" 12 de febrero de 2002: Jorge T. consulta porque desde hace tres meses esta perdiendo peso (
kilos) y se siente muy cansado.
Esta casado con Laura F. tienen dos hijos Matías y Juan T. los cuatro viven en un departamento que
se encuentra en la parte de atrás de la casa de los padres de Jorge, Martín T. y Dora E.
Jorge T , tiene 56 años, no terminó la secundaria y se dedica a la venta de ropa que confecciona
con sus padres.
Tiene antecedentes de enfermedades comunes de la infancia, Rinitis Alérgica (en primavera)
Psoriasis, Diabetes que trata con glibenclamida e Hipertensión controlada con enalapril
En su familia hay antecedentes de Diabetes (padre), Hipertensión (padre y madre) y Cardiopatía
Isquémica (padre).
Después de escuchar atentamente a Jorge T, confeccionamos una Base de Datos utilizando la
información que él nos dio, ampliándola con el interrogatorio (datos personales, antecedentes,
evolución y grado de control de la diabetes, familigrama, hábitos) y el examen físico.
BASE DE DATOS - Interrogatorio * N normal AN anormal Sexo Masculino Edad 56 años Estudios Secundarios incompleto Ocupación Comerciante Estado Civil Casado Medicación Enalapril 10mg día Glibenclamida 5 mg día Residencia Devoto Procedencia Nació en Pehuajó Antecedentes patológicos Antecedentes familiares Clínicos Paperas, varicela Cardiopatía isquémica SI ¸¸ ACV NO ¸¸ Quirúrgicos DBT SI ¸¸ HTA SI ¸¸ Traumatológicos Abuso de alcohol / drogas NO ¸¸ Ca Mama NO ¸¸ Internaciones Ca Colon NO ¸¸ Otros NO ¸¸ Tabaco NO ¸¸ Protección solar NO ¸¸ Alcohol NO ¸¸ Catarsis N ¸¸ Dieta NO ¸¸ Sueño N ¸¸ Actividad física NO ¸¸ Diuresis N ¸¸ Conduce SI ¸¸ Actividad sexual N ¸¸ Alergias a medicamentos NO ¸¸ F. de riesgo de Sida NO ¸¸
BASE DE DATOS - Interrogatorio * N normal AN anormal Evolución y grado de control de la Diabetes
Fecha y forma de diagnóstico Examen de control, hace 5 años Tratamiento inicial, respuesta, problemas, cambios Dieta y ejercicio, con malos controles Hipoglucemiantes orales, no regreso a control
Condición física: agudeza visual, habilidades psicomotoras Alteraciones visuales Hábitos de vida: Tabaco, alcohol, vida social, tiempo de ocio, alimentación (gustos, preferencias, costumbres, horarios) Le gusta " comer bien", no participa de actividades recreativas Trabajo: horarios, esfuerzo físico, viajes Trabaja 12 a 14 hs. diarias, sedentario. Familia: relaciones familiares, soporte familiar Es el sostén de su familia y padres ancianos Situación económica Mala Barreras o dificultades para el autocuidado Poco interés
Los datos q ue hemos registrado nos definen una Lista de Problemas que son de interés tanto para Jorge T
porque consulta por ellos, como para nosotros que los investigaremos y trataremos de resolverlos. Esta
estará ubicada al inicio de la historia de Jorge T.
La Lista de Problemas es dinámica y se va modificando en el tiempo; es por ésto que para su mejor
comprensión la repetiremos cuando se modifique o agreguen nuevos problemas
FECHA Nº PROBLEMA ACTIVO PROBLEMA PASIVO
12/02/02 1 Examen de Salud 2 Diabetes tipo 2, sin control 3 Hipertensión arterial, malos registros 4 Obesidad 5 Alteraciones visuales, Disminución de la agudeza visual, Fondo de ojo anormal 6 Disminución de pulsos periféricos 7 Faltan piezas dentarias 8 Psoriasis 9 Micosis ungueal en los pies 10 Distrofia en los miembros inferiores 11 Astenia 12 "Perdida de peso" 13 Problemas Económicos 14 Cuidado de Padres Ancianos
Ahora estamos en condiciones de confeccionar las Notas de Evolución de cada problema de e sta lista, pero
como el tema que nos ocupa es el paciente con Diabetes nos centramos en éste, los problemas relacionados
(o derivados) y los factores de riego cardiovascular asociados.
Nota de evolucion
12/02/02 PROBLEMA Diabetes (2)
S ubjetivo
- Usa glibenclamida de manera irregular. Astenia perdida de peso. No hace dieta ni ejercicio.
O bjetivo
- Examen físico: Peso 85Kg Talla 1.68 m IMC 30.3 Ta 150 / 105 Disminución de la A.visual , fondo de ojo anormal Piel placas eritemato escamosas Pulsos periféricos disminuidos Alteraciones en el trofismo de los miembros inferiores, masa muscular y micosis ungueal.
A ssessment / evaluación
- Diabetes tipo 2 sin control, problemas relacionados: Alteraciones Visuales, Pulsos Periféricos Anormales, Distrofia muscular, Dermatomicosis, Perdida de peso, Astenia. Problemas asociados, Hipertensión con malos registros, Obesidad , Psoriasis P lan - Diagnostico : Glucemia, Colesterol total, HDL LDL Triglicéridos, Creatinina ,Urea, Acido úrico, Orina : glucosuria, cetonuria, densidad, sedimento, proteinuria, macro y microalbuminuria Hemoglobinas glicosilada HbA1c, Interconsulta con Oftalmología (valorar retinopatía), Dermatología Electrocardiograma Control ambulatorio de la Tensión Arterial -Terapéutico: Orden alimentario, evitar azucares y sal, Caminatas Enalapril 5mg c/12hs, glibenclamida 5mg (no modifico esta medicación hasta tener controles de laboratorio), Fluconazol 150mg por semana (dermatomicosis)
- Seguimiento: Fase de compensación hasta conseguir un control aceptable, cada 2 semanas. -Educación: Hablamos sobre ¿Qué es la diabetes? El tratamiento de la diabetes, Importancia de la dieta-ejercicio físico, Hipoglucemiantes, El cuidado de los pies.
Dos semanas después Jorge T regresa a la consulta con los análisis solicitados , el control
ambulatorio de de la tensión arterial y algunos cambios:
Nota de evolución
24/02/02 PROBLEMA Diabetes (2) Hipertensión arterial (3) Obesidad (4)
S ubjetivo Trae exámenes complementarios, se siente menos cansado, come con mas orden, suspendió los chocolates y las aceitunas. Los controles ambulatorios de la Tensión Arterial dan una media de 140/ 85. O bjetivo
- Examen físico: Peso 82Kg Ta 140 / 85 - Exámenes complementarios: Glucemia 194 , Colesterol total 290 HDL 35 LDL - Triglicéridos 500 Orina : glucosuria + , Hemoglobinas glicosilada HbA1c 9 Interconsulta con Oftalmología, confirma retinopatía diabética, solicita estudios Dermatología aún no consultó
Nota de evolución
24/02/02 PROBLEMA Diabetes (7) Hipertensión arterial (8) Obesidad (9)
A ssessment / evaluacion -Diabetes tipo 2 , Retinopatía diabética Problemas asociados, Hipertensión mejores registros , Obesidad bajo de peso , Colesterol elevado, Triglicéridos elevados
Metformina 24/02/02 250mg día
B- Hoja de flujo- CONTROLES 24/02/02 (^) Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Glucemia 194
Colesterol 290
HDL 35
LDL
Triglicéridos 500
HbA1c 9
Proteinuria
Microalbuminuria
Creatinina
C- Hoja de flujo- EDUCACION Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
¿Qué es la diabetes? 12/02/
Dieta-Ejercicio físico 12/02/02^ 24/02/
Hipoglucemiantes 12/02/02^ 24/02/
Insulina
Autocontrol
Complicaciones agudas 24/02/
Criterios de buen control 24/02/
Complicaciones crónicas 12/02/02^ 24/02/
Para finalizar vamos a plantear unos ejercicios, han quedado dos problemas de Jorge T. sin resolución a)
Distrofia muscular b) Pulsos periféricos disminuidos, ¿ cómo serian las notas de evolución de cada
problema aplicando el sistema de SOAP?
BIBLIOGRAFIA
HCOP
- -Weed Lawrence L MD, Control de calidad e historia clínica, Arch.Intern.Med/vol.127, Jan. 1971
- -Hurst J.Willis , MD, Atlanta, Cómo implementar el sistema de Weed (para mejorar la atención, la educación y la investigación a través de la mejora de la historia clínica). Arch.Intern.Med./vol.128,Sept 1971.-
- -Hurst J. Willis,Walker HK: The oriented system, MedCom Learning Systems, New York 1972.
- -Rakel R. Textbook of Family Practice. 5th^ ed. Philadelphia, PA. W. B. Saunders, 1995.
- -Mc Whinney I. A textbook of Family Medicine.New York, Oxford University Press, 1997
- -Cantale Carlos R., Historia Clínica Orientada a Problemas; El Generalista Nº 1 pag 29-32 Enero-Febrero 2002.
DBT
- -American Diabetes Association , Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus, Diabetes Care, volume 25, supplement 1, January 2002
- -The American Association of Clinical Endocrinologists, Medical Guidelines for the Management of Diabetes Mellitus: The AACE System of ntensive Diabetes Self-Management—2002 Update Endocrine Practice Vol. 8 (Suppl. 1) January/February 2002 41
Paginas Web
HCOP
- A Guide to Current Medical Record Keeping Practices: a focus on record-keeping in the office-based setting http://www.Medical Record-Keeping Practices-Transferring Medical Records.htm
DBT
- -GUIAS ALAD 2000 PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 CON MEDICINA - BASADA EN EVIDENCIA http://www.alad.org/guiasalad/guiaintro.html
- -Diabetes Mellitus y Atención Primaria http://www.cica.es/aliens/samfyc/index.htm
