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Historia clínica
Fecha: //___ Numero de expediente: # DATOS GENERALES: Nombre:___________________________________________________________________________ Edad:___________ Fecha de nacimiento:__________________________ Sexo: F M Dirección:__________________________________________________________________________
Ocupación:_____________________ Estado civil:____________________ Religión:______________ Teléfono:_______________________ Correo electrónico:___________________________________ Delegación o Municipio: _____________Entidad federativa: _____________ Código postal:________ Motivo de consulta:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ENFERMEDAD SI NO PARENTESCO DIABETES HIPERTENSIÓN CÁNCER OBESIDAD CARDIOPATÍAS DISLIPIDEMIAS ENFERMEDAD RENAL ENFERMEDAD HEPÁTICA OBESIDAD OTRAS: OBSERVACIONES:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alergias o intolerancias a alimentos y/o medicamentos (especificar): _____________________________
Horas de sueño al día: _________________ Estado de salud actual: ___ Estreñimiento ____ Dolor abdominal ___ Diarrea ____ Nauseas ___ Colitis ____ Cefalea ___ Gastritis. ____ Úlceras Otra (especifique):____________________________________________________________________
Enfermedades pasadas:________________________________________________________________
Consumo de fármacos: Si No Especifique cuál:____________________________________
Motivo de consumo: __________________________________________________________________
Nombre, Dosis y hora de consumo: TRATAMIENTOS MÉDICOS : ____ Diálisis. ____ Radioterapia ____Quimioterapia Otro: __________________________________________________________ Cirugías: Si No Motivo de la cirugía:____________________________________________________________________
Tiempo trascurrido: ____________________________________________________________________
¿Cómo es su apetito? Bueno_____ Malo______. Regular______ ¿A que hora tiene mas hambre?: _________________________________________________________ ¿Algún alimento que le cause malestar? ___________________________________________________
Alergia alimentaria: Si No ¿Cuál?: _________________________________________________
Alimento preferido: ___________________________________________________________________
Alimento que no le gusta o consuma: _____________________________________________________
Intolerancia algún alimento: _____________________________________________________________
¿Ha llevado alguna dieta en especifico?: Si____. No ____. ¿Por qué razón?: ____________________
¿Qué tipo de dieta?: ___________________________________________________________________ ¿Por cuánto tiempo?: ___________________________. ¿Hace cuanto?:_________________________ ¿Ha consumido algún suplemento? Si. No ¿Les agrega sal a sus alimentos ya preparados? Si. No Ha usado medicamentos para bajar/controlar el peso: Si. No. Cual y su dosis:___________________
Que grasa usan en casa para preparar sus alimentos Aceite vegetal____. Mantequilla_____ Margarina________ Manteca______. Otro: ____________ ¿Toma agua? Si _______. No _________. A veces ________. ¿Cuánta cantidad?: __________ ¿Consume alguna bebida para acompañar sus alimentos? Si _____. No ____. A veces _______. ¿Cuál?: _____________________________________________________________________________ ¿Consume frutas? Si No. ¿Cuántas?:________________________________________________ ¿Consume verduras? Si. No. ¿Cuántas?:_______________________________________________ Con que regularidad prepara alimentos fritos, capeados o empanizados: __________________________ Con que regularidad consume dulces, chocolates, mieles, pan dulce, galletas: ______________________ Con que regularidad consume bebidas azucaradas: ___________________________________________ ¿Su consumo de alimentos varia cuando esta triste, nervioso o ansioso? Si. No. ¿Cómo?: ____________________________________________________________________________
RECORDATORIO 24HRS
TIEMPO DE
COMIDA
ALIMENTO/
BEBIDA
INGREDIENTE PREPARACION/
MARCA/TIPO Y
TAMAÑO
CANTIDAD/
PORCION
DESAYUNO
COLACION
ALMUERZO
COLACION
CENA
Analisis: _____________. Kcal. ________________ gr Lip
EVALUACION ANTROPOMETRICA
FECHA
PESO
EN KG
IMC
% DE
GRASA
MUSCULO
EDAD
METABOLICA
GRASA
VICERAL
CIRCUNFERENCIA
DE CINTURA
