¡Descarga Historia clínica manual y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Psicopedagogía solo en Docsity!
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: FECHA ACTUAL:
EDAD: GÉNERO: HOMBRE MUJER Nº HERMANOS:
COLEGIO: CURSO ACTUAL:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:
CONSULTA POR: Iniciativa propia SÍNTOMAS QUE MOTIVAN LA CONSULTA: Inatención Padres Impulsividad Colegio Hiperactividad Pediatra Desorganización Otro: Problemas de humor o ansiedad Problemas de autoestima Problemas de conducta
Edad de comienzo de los síntomas: Factores que empeoran los síntomas: Factores protectores:
RECOPILACIÓN DATOS TDAH y TND DE LOS CUESTIONARIOS IA_PADR HI_PADR TND_PADR IA_PROF HI_PROF TND_PROF
EN LA ACTUALIDAD:
¿Ha recibido tratamiento para estos síntomas antes? SÍ NO ¿De qué tipo? Farmacológico Psicológico Educativo ¿Qué medicamento y en qué dosis? (en caso de tratamiento farmacológico):
Presentó algún problema con la medicación:
- ¿Ha repetido curso? NO En Primaria En Secundaria
- ¿Recibe algún tipo de apoyo o refuerzo educativo? En el colegio Fuera del colegio
- ¿Es hijo…? Natural Adoptado
ANTECEDENTES DE EMBARAZO Y PARTO
- Duración del embarazo: <37 semanas 37 - 40 semanas >40 semanas
- Edad de la madre cuando nació:
- Peso del niño al nacer: <1.500 gr. 1.500-2.500 gr. >2.500 gr.
- Indique si ocurrió alguna de las siguientes circunstancias durante el embarazo o el parto: Hemorragia Tensión arterial elevada Incompatibilidad Rh Otras
- Exposición durante el embarazo a : alcohol SÍ NO tabaco SÍ NO Otras drogas SÍ NO
- ¿Parto inducido? Instrumental Cesárea
- ¿Tuvo su hijo durante/después del parto? Anoxia SÍ NO
- Signos de síndrome alcohólico fetal: SÍ NO
ESTADO DE SALUD Y TEMPERAMENTO EN LOS PRIMEROS 12 MESES
Durante los primeros 12 meses su hijo tenía o era:
- Dificultades para ser alimentado Sí No - Observaciones:
- Dificultades para dormir Sí No
- Cólicos del lactante Sí No
- Dificultad para regular los horarios Sí No
- Cariñoso y sociable Sí No
- Difícil de consolar Sí No
- Muy activo, siempre en movimiento Sí No
- Muy tozudo Sí No
HISTORIA DEL DESARROLLO
NO SI DETALLES (edad) Problemas en el área motora gruesa (sedestación, gateo, deambulación liberada, deportes) Problemas en el área motora fina (manipulación, atarse los cordones de los zapatos, escritura, etc.) Problemas en el área de lenguaje: (retraso en las primeras palabras, frases, oraciones, disfemia, etc.) Comportamiento extraño (mecerse, aletear, falta de contacto visual, juego extraño, etc.) Retraso en el control de esfínteres (orina y heces): Temperamento: difícil____ fácil____ tranquilo____ feliz____ cariñoso____ intenso____ Se ha identificado un problema de aprendizaje:
ANTECEDENTES FAMILIARES
- Conviven en el hogar… Padre Madre Hermanos Abuelos Otros
NO SI Cite en qué miembro/s de la familia TDAH probable TDAH confirmado Retraso mental Problemas de aprendizaje Trastornos del espectro autista Ansiedad Depresión Trastorno bipolar Trastorno de personalidad Psicosis Suicidio Trastornos del sueño Tics/Sind Tourette Epilepsia Problemas con alcohol o drogas Historia de muerte temprana por problemas cardiacos Arritmias Hipertensión
SITUACIÓN ESTRESANTE PARA EL NIÑO EN EL ÚLTIMO AÑO
- Fallecimiento de algún familiar directo o amigo en el último año: Sí No
- Separación de los padres: Sí No
- Cambio de domicilio y/o colegio: Sí No
- Otros: ______________________________________________________ Sí No
¿CÓMO ES EL SUEÑO DE SU HIJO? NO SI
¿Tiene su hijo-a algún problema a la hora de irse a la cama? ¿Tiene su hijo-a algún problema para quedarse dormido-a? ¿Parece cansado-a o somnoliento durante el día? Cuando va a dormirse, ¿tiene movimientos rítmicos, se golpea o mece? ¿Se despierta mucho durante la noche, teniendo problemas para volver a dormirse? ¿Tiene sonambulismo, pesadillas, terrores nocturnos? ¿Su hijo ronca mucho o tiene dificultades para respirar por las noches? ¿Parece su hijo muy inquieto cuando duerme con movimientos de sacudida en dedos, pies o en todo el cuerpo?
A qué hora se acuesta: _____________________________________________________________ Cuanto tarda en dormirse: ___________________________________________________________ A qué hora se despierta: ____________________________________________________________
MADRE PADRE
PARENTING SÍ NO SÍ NO
Felicito a mi hijo-a cada vez que hace algo bien Mantengo un contacto frecuente con su centro escolar asistiendo a tutorías y respaldo las pautas educativas del centro Potenciamos que haga ejercicio y lo logramos En casa se fomenta que cada uno exprese sus opiniones y participe en la toma de decisiones Doy ordenes y normas efectivas Potencio que mi hijo-a se relacione con otros niños Tenemos ocio compartido: hacemos excursiones, vamos al cine, a montar en bici, a pasear, jugamos, hablamos, etc. Ayudo a mi hijo-a a establecer una rutina diaria de orden, higiene, etc. Superviso los programas de TV, los videojuegos, las páginas web, chats, etc. Potenciamos una nutrición equilibrada Ayudo a mi hijo-a a establecer una rutina diaria de estudio Hacemos excursiones, vamos al cine, zoo, museos, parques Superviso lo que hace el niño-a fuera del hogar, sus salidas, amigos, consumo de bebidas, tabaco, etc. Utilizo el castigo como primera medida para corregir la conducta del niño-a
FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO NO SI DETALLES Y ACTITUDES PARA EL CAMBIO
Excesivo tiempo en TV, ordenador, videojuegos Repetidas lesiones o accidentes Deportes de riesgo (motocicleta, monopatín de competición, acrobacias, snowboard, carreras, etc.) Consumo de bebidas energéticas, cafeína Nicotina Alcohol Drogas (cannabis, cocaína, abuso de drogas prescritas, etc.) Problemas familiares (inconsistencia, falta de disciplina, falta de normas, sobreprotección, problemas de relación de pareja, problemas de relación entre hermanos……
EXPLORACIÓN FÍSICA
TALLA PESO ARTERIALTENSIÓN^ FRECUENCIACARDÍACA
EXAMEN FÍSICO HECHO NORMAL DETALLES
Síndrome genético o características dismórficas SÍ NO SÍ NO Audición Visión Tiroides Piel: Neurofibromatosis Exploración respiratoria Exploración cardiovascular Signos de maltrato: fracturas, quemaduras, lesiones inexplicables Expl neurológica, Torpeza motora o problema de coordinación
Observaciones:
Algunos niños con TDAH, además, pueden tener síntomas de otros trastornos, conteste por favor las siguientes preguntas:
COMPORTAMIENTO ACTUAL TDAH: NUNCA^ ALGUNASVECES FRECUENCIA^ CON SIEMPRE
No presta atención suficiente a los detalles, comete errores por descuido en las tareas escolares. Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o juegos.
Parece no prestar atención cuando se le habla directamente. No sigue instrucciones o no finaliza tareas, encargos u obligaciones (pero no por rebeldía a hacerlo o por incapacidad para comprender las instrucciones). Tiene dificultades para organizarse en tareas o actividades.
Evita, le disgusta o es reacio-a a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido. Pierde objetos necesarios para tareas o actividades (juguetes, ejercicios escolares, lápices, ropa, libros…).
Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
Es descuidado-a en las actividades diarias.
Mueve en exceso manos y pies o se remueve en el asiento. Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado-a. Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo. En adolescentes puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud. Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. “Está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor.
Habla en exceso. Se precipita y responde antes incluso de haber sido completadas las preguntas. Tiene dificultades para guardar turno.
Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (conversaciones, juegos, …).
TND: NUNCA ALGUNASVECES FRECUENCIA^ CON SIEMPRE
Se encoleriza o incurre en pataletas. Discute con los adultos. Desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas Molesta deliberadamente a otras personas. Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. Es susceptible o fácilmente molestado-a por otros. Es colérico-a y resentido-a. Es rencoroso-a y vengativo-a.
Dis: NUNCA ALGUNASVECES FRECUENCIA^ CON SIEMPRE
Fanfarronea, amenaza o intimida a otros. Inicia peleas físicas. Ha utilizado un arma u objeto que puede causar daño físico grave a otras personas. Ha manifestado crueldad física con personas. Ha manifestado crueldad física con animales. Ha robado enfrentándose a la víctima. Ha forzado a alguien a una actividad sexual. Ha provocado deliberadamente incendios. Ha destruido deliberadamente propiedades de otros. Ha violentado el hogar, el automóvil de otra persona. Miente para obtener bienes o favores o evitar obligaciones. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento. Desde antes de los 13 años permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, o una vez sin regresar durante un largo período de tiempo. Antes de los 13 años hace novillos en el centro escolar
TA: SÍ
ALTERACIÓN CUALITATIVA DE LA INTERACCIÓN SOCIAL:
No mantiene contacto ocular Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros No comparte juegos ALTERACIÓN CUALITATIVA DE LA COMUNICACIÓN: Retraso o ausencia de desarrollo de lenguaje oral Alteración de la capacidad para iniciar o mantener una conversación Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje Ausencia de juego realista espontáneo PATRONES DE COMPORTAMIENTO RESTRINGIDOS, REPETITIVOS Y ESTEREOTIPADOS: Adhesión inflexible a rutinas específicas Preocupación persistente o fascinación por partes de objetos (Ej.: rueda de un coche) Movimientos estereotipados
TM: ¿Ha presentado durante >1 semana un estado de ánimo anormalmente elevado, irritable, acompañado de alguno de estos síntomas?:
NUNCA ALGUNASVECES FRECUENCIA^ CON SIEMPRE
Autoestima exagerada o grandiosidad. Disminución de la necesidad de dormir. Lenguaje verborreico (más hablador de lo habitual). Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes. Siente que su pensamiento está acelerado, cambio brusco de un tema a otro (fuga de ideas). Hiperactividad intencionada en el trabajo, estudios o sexualmente. Euforia que puede seguirse de irritabilidad. Comportamientos impulsivos y caprichosos (compras, viajes, comportamiento sexual inapropiado).
JUICIO CLINICO: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ACTITUD HACIA LA MEDICACIÓN: Acepta_______ Rechaza_______
Manifiesta algún problema: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
