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HISTORIA CLÍNICA
Fecha_______________________ ELFT_________________________________________________ Nombre__________________________________________________________________________________________ Edad__________________Sexo__________________ Religión__________________ Edo. Civil________________ Teléfono del familiar __________________________ Fecha de nacimiento
Dirección________________________________________________________________________________________ __________________________________________________ Lugar de residencia ___________________________ Nacionalidad_____________________RH___________________ Seguridad Social____________________ Emergencias__________________________________Informante________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padecimiento Mamá Papá Abuelos
(materno/paterno)
Hermanos
DM
HTC
Cáncer
Cardiopatías
Enf.respiratorias
Enf.neurologicas
Enf.reunatológicas
Discapacidad
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
HÁBITOS
Alimentación ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala Veces al día ( ) 5 o más ( ) 4-3 ( ) 2- Cuantos litros de agua toma al día________________ Su consumo de sodio ( ) Alto ( )Normal ( ) Bajo/Nulo
Toxicomanías
( ) Tabaquismo. Frecuencia ________ ( ) Alcoholismo. Frecuencia________ ( ) Drogas. Frecuencia__________ SOCIAL Y ENTORNO Actividad física: ( ) No ( ) Si Qué deporte realiza deporte______________ Cuánto tiempo realiza realiza actividad física_______________ Tiempo qué pasa parado _______________ Tiempo qué pasa sentado________________ Actividad recreativa ( ) No ( ) Si Especifique HÁBITOS HIGÉNICOS Cambio de ropa limpia Baño ( ) Veces a la semana:____________ Lavado de dientes____________ Veces al día:______________ Lavado de manos ( ) Antes de cada comida ( ) Después de cada comida ( ) Antes de ir al baño ( ) Después de ir al baño ( ) Antes de preparar alimentos CASA HABITACIÓN Tipo de piso ( ) Cemento ( ) Losa ( ) Rustico Ventilación e iluminación ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala Material de vivienda ( ) Block ( ) Lamina ( ) Adobe Otro Servicios básicos ( ) Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( )Gas Número de personas que viven en su casa_____________ Mascotas________________
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Signos Vitales. T.A.________________ (brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)_________________________ F.C. _______________________ __ Frec. Resp. _____________________ Temp. _____________________ Peso ______________________ Talla ___________________ IMC ________________
Padecimiento actual
Motivo de consulta: Fecha en la que inició el padecimiento: Lugar donde se presenta la molestia: Especificar zona en la que se percibe la molestia: Especificar características de la molestia: Con qué intensidad se presenta( escala EVA) En qué actividades aumenta la molestia: Dolor Urente/ quemante Opresor Sordo Taladrante Puesátil Cólico Gravativo Lancinante Transfixiante Exquisito Fulgurante Desgarrante Ardiente EXPLORACIÓN FÍSICA
Consiente: Biotipo: Integridad anatómica: Coloración Humectación Textura Temperatura Lesiones Observacione s GONIOMETRÍA HOMBRO MOVIMIENTO GRADOS NORMALES Flexión 0- Extensión 0- Abd vetical 0- Abd horizontal 0- Rotación interna 0- Rotación externa 0- Rango Presente D I
PIEL
ANTEBRAZO
MOVIMIENTO GRADOS
NORMALES
Pronación 0- Supinación 0- TRONCO MOVIMEINTO GRADO NORMAL Flexión lumbar Extensión lumbar Lateralización RODILLA MOVIMIENTO GRADO NORMAL Flexión 0-130- Extensión 135-130- CADERA MOVIMIENTO GRADO NORMAL
GRADOS OBTENIDOS
D
I
GRADO PRESENTE
D
I
GRADO PRESENTE
D
I
Flexión 0- Extensión 0- Abducción 0- Aducción 0- Rotación interna 0- Rotación externa 0- TOBILLO MOVIMIENTO GRADO NORMAL Flexión plantar 0- Extensión 0- Dorsiflexión 0- Inversión 0- Eversión 0-
EVALUCAIÓN MUSCULAR
GRADO DESCRIPCIÓN
GRADO 5
Normal Fuerza muscular normal contra resistencia máxima. GRADO 4 Bueno Logra completar en movimiento con ligera debilidad muscular al final del recorrido articular. GRADO 3 Regular Logra el movimiento contra resistencia de gravedad GRADO 2 Deficiente Consigue el movimiento que disminuye al mínimo la fuerza de gravedad GRADO 1 Vestigio de actividad contráctil Observación y palpación de grupos musculares activos en el movimiento GRADO 0 Nulo Completamente inerte a la palpación o a la inspección visual,
Evaluación 1 Evaluación 2
Región Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Cuello Grado obtenido D I GRADO OBTENIDO D I
