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Historia Clínica General: Caso de Estudio de Influenza Estacional, Diapositivas de Bioética

Es un ejemplo de una historia clínica

Tipo: Diapositivas

2022/2023

Subido el 05/03/2024

jahir-german-sanchez-alanis
jahir-german-sanchez-alanis 🇲🇽

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208C0101100000L-015-19
1/UNIDAD MÉDICA:
2/EXPEDIENTE:
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
6/NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))
7/EDAD:
8/GÉNERO:
12/DOMICILIO:
13/TELÉFONO:
14/NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDA D O PERSONA CON CAPACIDADES DIFERENTES:
15/PARENTESCO CON EL PACIENTE:
16/TELÉFONO:
II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:17/
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:18/
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:19/
V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:20/
VI. PADECIMIENTO ACTUAL:21/
VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS22/
CARDIOVASCULAR:
RESPIRATORIO:
GASTROINTESTINAL:
GENITOURINARIO:
HEMÁTICO Y LINFÁTICO:
ENDÓCRINO:
Historia Clínica General
3/FECHA DE ELABORACIÓN: 4/HORA DE ELABORACIÓN: 5/TIPO DE INTERROGATORIO:
DIRECTO INDIRECTO
MASCULINO FEMENINO
9/FECHA DE NACIMIENTO: 10/OCUPACIÓN DEL PACIENTE: 11/ GRUPO ÉTNICO:
C.S.R.D. SABANA DEL ROSARIO
01
09/09/2023
14:30
ESTUDIANTE
SANCHEZ ALANIS JAHIR GERMAN
NINGUNO
19/07/2004
(729) 344-5402
ABUELA MATERNA Y PATERNA ANTECEDENTES DE HIPERTENCION, ABUELO PATERNO ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS, ABUELO MATERNO APARTENTEMENTE SANO
REFIERE MAMA HIPERTENSA, PAPA APARENTEMENTE SANO
CUENTA CON CASA PROPIA HECHA POR MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON LOS SERVICIOS DE LUZ Y AGUA,SE HACIA DIARIAMENTE, CUENTA CON 4CUARTOS,1BAÑO,
SALA,COCINA, HABITA CON 4 PERSONAS,PROFESA RELIGION CATOLICA, ULTIMO GRADO DE ESTUDIO BACHILLERATO, BAÑO DIARIAMENTE, REFIERE ALIMENTACION BALANCEADA, TIPO DE SANGRE O+
REFIERE UNA ADENOAMIGDALECTOMIA A LA EDAD DE 11 AÑOS,
PACIENTE MASCULINO DE 19 AÑOS DE EDAD, ACUDE A CONSULTA MEDICA CON PRESENTAR DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS DISNEA,
CEFALIA, TOS, MIALGIA, CONGESTION,FIEBRE, REFIERE AUMENTO DE LOS SINTOMAS LAS ULTIMAS HORAS
NIEGA TENER AUN PROBLEMA CARDACO
REFIERE DISNEA, TOS,
NIEGA TENER VOMITO, DIARREA O ALGUN PADECIMIENTO ESTOMACAL
NIEGA OLIGURIA,DISURIA,HEMATURIA, DOLOR RENAL
NIEGA HEMATOMA,SANGRADO,PALIDEZ DE TEGUMENTOS.
NIEGA POLIURIA, POLIDIPSIA,POLIFAGIA,LETARGIA,INTOLERANCIA AL FRIO O CALOR
DOMICILIO CONOCIDO, EJIDO DE LAGUNA SECA, PRIMERA SECCION
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208C0101100000L- 015 - 19 1/UNIDAD MÉDICA: 2/EXPEDIENTE: I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN 6/NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) 7/EDAD: 8/GÉNERO: 12/DOMICILIO: 13/TELÉFONO: 14/NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONA CON CAPACIDADES DIFERENTES: 15/PARENTESCO CON EL PACIENTE: 16/TELÉFONO: II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: 17/ III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: 18/ IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: 19/ V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: 20/ VI. PADECIMIENTO ACTUAL: 21/ VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 22/ CARDIOVASCULAR: RESPIRATORIO: GASTROINTESTINAL: GENITOURINARIO: HEMÁTICO Y LINFÁTICO: ENDÓCRINO:

Historia Clínica General

3/FECHA DE ELABORACIÓN: 4/HORA DE ELABORACIÓN: 5/TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO INDIRECTO MASCULINO FEMENINO 9/FECHA DE NACIMIENTO: 10/OCUPACIÓN DEL PACIENTE: 11/ GRUPO ÉTNICO:

208C0101100000L- 015 - 19

NERVIOSO:

MUSCULOESQUELÉTICO:

PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS:

VIII. SIGNOS VITALES 23/

T/A TEMP FREC. C. FREC R. PESO TALLA

IX. EXPLORACIÓN FÍSICA 24/

HABITUS EXTERIOR:

CABEZA:

CUELLO:

TÓRAX:

ABDOMEN:

GENITALES:

EXTREMIDADES:

PIEL:

X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS: 25/

XI. DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS: 26/

XII. TX FARMACOLÓGICO: 27/

TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS (PREVIOS):

TERAPÉUTICA ACTUAL:

XIII. PRONÓSTICO: 28/

29/ MÉDICO

NOMBRE, CEDULA PROFESIONAL Y FIRMA