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Ejemplo de historia clínica de un paciente con todos los puntos a tratar
Tipo: Apuntes
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HISTORIA CLÍNICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Isaac Martinez Cruz Edad: 14 Género: Masculino Estado civil: Soltero Nacionalidad: Mexicana Lugar de nacimiento: CDMX Lugar de residencia: CDMX Escolaridad: Secundaria Ocupación: Estudiante Dirección: Calle Lazaro Cardenas Numero 22 Religión: Católico ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ● Abuelo paterno: muerto en accidente automovilístico ● Abuela paterna: viva, Diagnóstico de diabetes e hipertensión, actualmente se encuentra en tratamiento ● Abuelo materno: vivo, diagnóstico de diabetes, actualmente se encuentra con tratamiento ● Abuela materna: fallecida, por evento cerebrovascular ● Padre: Vivo, sin ninguna patología ● Madre: viva, sin ninguna patología ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS ● Vivienda: Habita en zona urbana, en casa propia con techo de material (loza), piso de mosaico, en el que habitan 5 personas, tiene 2 cuartos, un baño, una cocina, también cuenta con los servicios básicos como: luz, agua potable, gas, recolección de basura. ● Higiene: se baña 1-2 veces diario, con cambio de ropa en cada baño ● Higiene dental: 2 veces al día ● Lavado de manos: cada que va al baño ● Dieta: consume carne de res 2 veces a la semana, pollo 5 veces a la semana, pescado 2 veces a la semana, verduras 5 veces a la semana, cereales y lácteos diarios, alimentación normal 4 veces al día, sin colaciones ● Zoonosis: convivencia con un canino y un felino ● Líquidos: ingiere 2 litros diarios aproximadamente, consumo de agua natural 25 ml diarios ● Actividad física: no realiza ● Inmunizaciones: presenta cartilla de vacunación, cuenta con el esquema de vacunación completo de acuerdo con su edad ● Toxicomanías: interrogado y negados
● SaO2: 95% ● FC: 90 lpm ● Temperatura: 36.6 °C ● Talla: 1.70m ASPECTOS GENERALES Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo, deambulación normal, afebril, facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. Piel: Con buena coloración y condición. Elasticidad y turgencia conservada Cabeza: De acuerdo a la simetría, huesos lisos, distinguibles y simétricos Cráneo: A la inspección de cráneo: tipo normocéfalo, central cabello de implantación regular y uniforme. Cara: Simetría facial, sin lesiones aparentes con buena coloración y condición de piel, sin datos de importancia. Región Oculopalpebral: A la inspección: párpados presentes, con buen estado de superficie, color igual al resto de la cara, apertura palpebral simétrica con buena dirección, movimientos oculopalpebrales bien coordinados, conjuntivas hidratadas. Pestañas superiores e inferiores presentes con implantación normal. Pupilas sin edema, isocóricas normoreflexicas. Reflejo pupilar, consensual y fotomotor están normales. Nariz: Con buen estado de superficie, color igual al resto de la cara. Con buena implantación, sin alteraciones anatómicas, sin salida de secreciones, sin masas palpables ni visibles, senos paranasales translúcidos y no dolorosos al tacto con ambas fosas nasales permeables. Boca: Mucosa hidratada, coloración normal e íntegra, dentadura completa y simétrica, sin caries, buena higiene. Labios y lengua móviles. Oído: A la inspección orejas medianas, con implantación normal y simétricas, buen estado de superficie, coloración igual al resto de la cara, sin presencia de otorragia u otorrea, no dolorosas a la tracción, sin masas palpables ni visibles. Cuello: A la inspección: cuello mediano cilíndrico con buen estado de superficie, color igual al resto del cuerpo, tráquea alineada, sin escalonamiento cervical, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensión, bien coordinado. Ausencia de tumoraciones sin regurgitación yugular, se observa pulso venoso. Movimientos activos y pasivos posibles en su máxima extensión coordinados con buen tono muscular. Tórax: A la exploración se observa el tórax de forma normal, expansión bilateral; volumen de acuerdo a su complexión; en cuanto al estado de la superficie no hay patología aparente. Movimientos respiratorios simétricos, con frecuencia de 16 respiraciones por minuto, de amplitud y ritmo normales, con ausencia de tiros intercostales y uso de musculatura accesoria. A la palpación no se aprecia enfisema subcutáneo, ni edema. No se palpan ganglios axilares, supraclaviculares ni cervicales. Amplexión y amplexación normales. No se aprecian puntos dolorosos a la digitopresión. Vibraciones vocales con intensidad normal, simétricas. A la percusión se escucha ruido claro pulmonar en todas las regiones exploradas sin presencia de ruidos agregados. Abdomen: Simétrico,normal, plano, depresible, piel con coloración normal, respiración predominantemente abdominal. A la auscultación se encuentra peristaltismo normal positivo, no doloroso a la palpación.
Extremidades: Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato de 2 segundos. No hay datos de compromiso neurovascular distal. Pulsos pedios y poplíteos palpables. Sin edema, adecuada temperatura bilateral. Palpación: Sin presencia de edema (signo de Godette negativo). Sistema neurológico: Glasgow 15 puntos. Nervios craneales íntegros. Reflejos osteotendinosos 4/4, fuerza 5/5 en todas las extremidades. Resto sin alteración.. Niega presentar mareos, vértigo, convulsiones, parestesias, tics nerviosos, alteraciones del sueño e irritabilidad. Exámenes de laboratorio y gabinete No presentó estudios actuales Impresión diagnóstica Aparentemente sano TRATAMIENTO -No requiere
