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DATOS GENERALES EXPEDIENTE NO.:
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE:
EDAD: AÑOS SEXO: ETNIA: FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL:
OCUPACIÓN ACTUAL: OCUPACIÓN ANTERIOR:
ESCOLARIDAD: DIRECCIÓN ACTUAL:
TELÉFONO:
FECHA DE INGRESO: / / HORA:
FECHA DE EGRESO: / / HORA:
HOSPITAL:
CAMA:
SALA:
HORA Y FECHA DE LA REALIZACIÓN DE LA HISTORIA:
INTERROGATORIO
MOTIVO DE INGRESO:
SÍNTOMA (S) PRINCIPAL (ES):
CUELLO
MASAS
DOLOR
RIGIDEZ
ADENOPATÍA
TRAUMAS
¿OTROS?
RESPIRATORIO
TOS
DISNEA
HEMOPTISIS
DISFONÍA
ESPUTO
VÓMICA
CIANOSIS
ACROPAQUIA
¿OTROS?
CARDIOVASCULAR
DISNEA
DOLOR PRECORDIAL
EDEMA
DPN
ORTOPNEA
TREPOPNEA
EDEMA
SOPLOS
CIANOSIS
PALPITACIONES
SINCOPE
¿OTROS?
MAMAS
TRAUMA
DOLOR
ASIMETRÍA
TELORREA
CAMBIOS EN LA PIEL
GINECOMASTIA
MASAS
TELORRAGIA
¿OTROS?
DIGESTIVO
HIPOREXIA
DISFAGIA
VÓMITOS
DISTENSIÓN ABD.
DOLOR ABD.
MELENA
DIARREA
INTOLER ALIMENT
ASCITIS
ERUCTOS EXCESIVOS
RECTORRAGIA
HEMATOQUECIA
METEORISMO
HEMATEMESIS
TENESMO/PUJO
ESTREÑIMIENTO
TINTE ICTÉRICO
NAUSEAS
HECES
CAPRINAS
PROLAPSO
PIROSIS
REFLUJO
CONSTIPACIÓN
ACOLIA
¿OTROS?
GENITOURINARIO
POLIURIA
POLAQUIURIA
OLIGURIA
HEMATURIA
NICTURIA
ANURIA
ENÚRESIS
PIURIA
MENORRAGIA
INCONTINENCIA
DISURIA
SECRECIONES
METRORRAGIA
DISPAREUNIA
PRURITO
COLURIA
¿OTROS?
OSTEOMUSCULAR
ARTRALGIA
INFLAMACIÓN
MIALGIA
LUMBALGIAS
HIPOTONÍA
HIPERTONÍA
RIGIDEZ
CALAMBRES
DEFORMACIONES
¿OTROS?
HEMATOLÓGICO
PETEQUIAS
TRANSFUSIONES
HEMATOMAS
EQUIMOSIS
HEMORRAGIA
PALIDEZ
CIANOSIS
FRAGILIDAD CAPILAR
¿OTROS?
LINFÁTICO
ADENOPATÍAS DOLOR ADENOMEGALIAS
¿OTROS?
ENDOCRINO
EXOFTALMOS
TEMBLOR
INTOLERANCIA FRÍO
INTOLERA. CALOR
CAMBIO EN VOZ
HIRSUTISMO
TETANIA
POLIDIPSIA
POLIFAGIA
AUMENTO DE PESO
DIAFORESIS
NERVIOSISMO
POLIURIA
PÉRDIDA DE PESO
¿OTROS?
PIEL Y FANERAS
PRURITO
ULCERAS
ALOPECIA
ALTERACIÓN UÑAS
DERMATOSIS
CICATRICES
CIANOSIS
FISURA
EQUIMOSIS
PETEQUIAS
ERITEMA
¿OTROS?
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:
NACIMIENTO:
(TIPO DE PARTO; PESO AL NACER)
CRECIMIENTO Y MADURACIÓN:
(LACTANCIA MATERNA, LENGUAJE, DENTICIÓN)
GINECOLÓGICO :
(MENARCA; CÍCLO MENSTRUAL Y RITMO; INICIO DE ACTIVIDAD SEXUAL; FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN)
QUIRÚRGICOS :
FECHA:
INSTITUCIÓN:
CAUSA:
DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO:
EVOLUCIÓN:
CONDICIÓN AL ALTA:
ANTECEDENTES INMUNO-ALÉRGICOS
ESQUEMA DE VACUNACIÓN:
ESQUEMA COMPLETO NO
RECIBIÓ NINGUNA
ESQUEMA INCOMPLETO
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS / DEL MEDIO
NACIMIENTO ATENDIDO POR:
MÉDICO ENFERMERA
PARTERA
TIPO DE PARTO:
ESPONTÁNEO CESÁREA
FÓRCEPS
CONDICIÓN :
A TÉRMINO POST TÉRMINO
PRE TÉRMINO
COMPLICACIONES:
DESARROLLO FÍSICO Y MENTAL (AÑO ESPECÍFICO)
PREESCOLAR
ESCOLAR
SECUNDARIA
UNIVERSITARIO
AJUSTE SOCIAL:
AJUSTE MARITAL:
AJUSTE TEMPERAMENTAL:
AJUSTE SEXUAL:
AJUSTE LABORAL:
BCG (TUBERCULOSIS) SABIN (POLIOMIELITIS) DPT (DISFTERIA, TOS FERINA, TÉTANOS) HIB (HAEMOPHILUS INFLUENZA TIPO B) SRP (SARAMPIÓN, RUBEOLA Y PAPERAS) TD (TOXOIDE TETÁNICO Y DIFTÉRICO) ANTIHEPATITIS B NEUMOCOCO
CASA DE HABITACIÓN (DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE PISO, TECHO, PAREDES; SERVICIOS PÚBLICOS BÁSICOS; CUÁNTAS PIEZAS Y CUÁNTAS
PERSONAS LA HABITAN; TIPO DE COCINA; DEPOSICIÓN DE LA BASURA, TREN SE ASEO; TIPO DE BAÑO, ENTRE OTROS) :
CASA :
DUEÑO:
PISO:
PARED:
TECHO:
MÉTODO DE COCINA:
LUGAR EN LA CASA:
PATIO:
CALLE : SERVICIOS BÁSICOS:
PAVIMENTADA AGUA
TIERRA SERVICIO ELÉCTRICO
PEATONAL #TELÉFONO:
DEPÓSITO DE EXCRETAS: TIPO DE DEPÓSITO:
FUERA DE LA CASA
DENTRO DE LA CASA
AIRE LIBRE
LETRINA
LETRINA LAVABLE
SERVICIO SANITARIO
DEPÓSITO DE BASURA:
TREN DE ASEO
QUEMADA
ENTERRADA
¿OTROS?
# DE CUARTOS: FUMADORES EN EL HOGAR:
PERSONAS QUE LA HABITAN:
ANIMALES DOMÉSTICOS:
SUMINISTRO DE AGUA:
DE LLAVE
COMPRADA
DE RÍO
POZO
¿OTROS?
HÁBITOS:
ALIMENTACIÓN:
DESAYUNO:
ALMUERZO:
CENA:
FÍSICO:
EJERCICIO:
TÓXICOS:
FUMA:
INICIO:
#/DÍA:
CUÁNDO LO DEJÓ:
BEBE:
INICIO:
CANTIDAD:
TIPO(S) DE BEBIDA(S):
CUÁNTO LO DEJÓ:
DROGAS:
INICIO:
CANTIDAD:
TIPO(S) DE DROGRA(S):
CUÁNDO LO DEJÓ:
MEDICAMENTOS:
HÁBITOS SEXUALES:
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS
GINECOLÓGICOS : MENSTRUACIÓN :
MENARQUÍA: DURACIÓN:
MENOPAUSIA: CANTIDAD:
EDAD INICIO RELACIONES SEXUALES: PERIODICIDAD:
FECHA DE ÚLTIMA CITOLOGÍA: FECHA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN:
ALTERACIONES CITOLÓGICAS PREVIAS:
RESULTADO:
OBSTÉTRICOS:
EMBARAZO: CESÁREAS:
PARTOS: DISTOCIAS:
ABORTOS: HIJOS VIVOS:
VARONES: ÓBITOS:
MUJERES: TÉRMINO:
USO DE ANTICONCEPTIVOS: PRETÉRMINO:
TIPO: POSTÉRMINO:
TIEMPO DE USO: ALTERACIONES DURANTE EMBARAZOS
PREVIOS:
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES:
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN VERTICAL:
OBESIDAD
ASMA
DIABETES
ARTRITIS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
GOTA
CÁNCER
EPILEPSIA
ENFERMEDAD CARDIACA
TRASTORNOS
INMUNOLÓGICOS
¿OTROS?
MATERNOS:
PATERNOS:
FRATERNOS:
OTROS:
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN HORIZONTAL:
TB
ITS (ESPECIFICAR)
HEPATITIS
NEUMONÍA
FIEBRE TIFOIDEA
¿OTROS?
MATERNOS:
PATERNOS:
FRATERNOS:
OTROS:
ENFERMEDADES MENTALES:
DEPRESIÓN
ENFERMEDAD BIPOLAR
ANSIEDAD
ESQUIZOFRENIA
PSICOSIS
¿OTROS?
MATERNOS:
PATERNOS:
FRATERNOS:
OTROS:
ENFERMEDAD, CAUSA Y EDAD DE MUERTE DE PADRES Y HERMANOS
EXAMEN FÍSICO DE SEGMENTOS Y ÓRGANOS
PIEL: (DE COLOR, PIGMENTACIÓN, HUMEDAD, TURGENCIA, TEMPERATURA, ELASTICIDAD, GROSOR, MOVILIDAD E HIGIENE CONSERVADA DE
ACUERDO A SU EDAD, SEXO Y RAZA. LESIONES (SI HAY DESCRIBIR NÚMERO, LOCALIZACIÓN, COLOR, TIPO, FORMA, TAMAÑO, CONSISTENCIA,
SENSIBILIDAD, MOVILIDAD)
MUCOSAS: (NORMOCOLOREADAS Y NORMOHÍDRICAS. BUENA PIGMENTACIÓN, NO LESIONES)
PELO: (COLOR Y PIGMENTACIÓN, DISTRIBUCIÓN, CANTIDAD, TEXTURA, GROSOR E IMPLANTACIÓN CONSERVADOS DE A CUERDO A SU BIOTIPO, EDAD,
SEXO Y RAZA. HIGIENE CONSERVADA)
UÑAS: (FORMA, CONFIGURACIÓN Y COLOR CONSERVADOS. TIEMPO DE LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEGUNDOS. NO LESIONES. HIGIENE
CONSERVADA)
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: ( NO INFILTRADO (PROMINENCIAS ÓSEAS VISIBLES, NO HUELLA O GODET A LA PRESIÓN)
PANÍCULO ADIPOSO: ( CONSERVADO, AUMENTADO O DISMINUIDO)
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:
MÚSCULOS: (SIMÉTRICOS DE CONTORNOS REGULARES, FUERZA, TONO Y TROPISMO CONSERVADOS)
HUESOS: (FORMA Y EJE LONGITUDINAL CONSERVADOS, NO TUMEFACCIÓN NI EDEMA DE PARTES BLANDAS. RESISTENTES Y ESTABLES A LA
DEFORMIDAD, NO DEPRESIONES ÓSEAS, NI DEFORMIDADES, NO DOLOROSAS A LA PALPACIÓN)
ARTICULACIONES: (ARCO DE MOVILIDAD ACTIVO Y PASIVO CONSERVADOS EN TODAS LAS ARTICULACIONES)
ARTICULACIÓN TEMPOROMAXILAR: (NO DOLOR NI CREPITACIÓN A LA PALPACIÓN)
MIEMBRO SUPERIOR:
MANOS: (EN ACTITUD DE FLEXIÓN MODERADA DE ARTICULACIONES. MOVILIDAD PASIVA Y ACTIVA CONSERVADA. FUERZA DE LA PRENSIÓN Y LA
EXTENSIÓN CONSERVADAS. MOVIMIENTOS DE ABDUCCIÓN Y ADUCCIÓN DE LOS DEDOS CONSERVADOS)
MUÑECA: ( MOVIMIENTOS DE FLEXOEXTENSIÓN, ADUCCIÓN ABDUCCIÓN Y PRONOSUPINACIÓN EN FORMA PASIVA Y CONTRA RESISTENCIA
CONSERVADOS)
ARTICULACIÓN DEL PIE:
ASTRÁLAGO CALCÁNEA: (INVERSIÓN EVERSIÓN CONSERVADAS)
MEDIO TARSIANA: (ADUCCIÓN ABDUCCIÓN CONSERVADAS)
INTERFALÁNGICAS : (FLEXOEXTENSIÓN DE LOS DEDOS CONSERVADA. NO DOLOR A LOS MOVIMIENTOS ARTICULARES)
REGIONAL:
CABEZA: (ACORDE A BIOTIPO, RAZA, EDAD Y SEXO. MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN, EXTENSIÓN, ROTACIÓN, FLEXIÓN LATERAL Y LATERALIZACIÓN
CONSERVADOS)
CRÁNEO: INSPECCIÓN : FORMA DE LA CABEZA (NORMOCÉFALO, BRAQUICÉFALO, DOLICOCÉFALO, EXOSTOSIS), MASAS, ECTOPARÁSITOS, EDEMA,
ASPECTO DE PIEL Y CABELLO. PALPACIÓN : PROTUBERANCIAS, HUNDIMIENTO, MASAS, AÉREAS DE DOLOR, ADENOPATÍAS, TEXTURA DE LA PIEL Y
CABELLO, IMPLANTACIÓN DEL CABELLO. (SIMÉTRICO; CABELLO (ABUNDANTE O ESCASO) DE BUENA IMPLANTACIÓN, DE COLOR, TEXTURA Y
DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO CON SU EDAD, SEXO Y RAZA)
CARA: (SIMÉTRICA, MÚSCULOS DE BUEN TONO (SEMITENSIÓN EN REPOSO), QUE EXPRESA UN ESTADO EMOCIONAL (CARACTERIZARLO), SURCOS DE
LA FRENTE QUE SE ACENTÚAN SEGÚN LA MÍMICA FACIAL.
OÍDOS : INSPECCIÓN : OREJAS DE BUENA IMPLANTACIÓN, PABELLONES AURICULARES SIN DEFORMIDADES, PABELLÓN AURICULAR DERECHO E IZQUIERDO
(SIMETRÍA, IMPLANTACIÓN, POSICIÓN), CONDUCTOS AUDITIVOS EXTERNOS DERECHO E IZQUIERDO SIN LESIONES, NI OBSTRUCCIONES (SECRECIONES,
COLOR, PERMEABILIDAD, INFLAMACIÓN), MEMBRANA TIMPÁNICA DERECHA E IZQUIERDA (COLOR, INFLAMACIÓN, SECRECIONES)
NARIZ : NARIZ SIN DESVIACIONES DEL TABIQUE U OTRAS DEFORMIDADES. I NSPECCIÓN : ALETEO NASAL, TABIQUE (SIMETRÍA, FORMA, POSICIÓN),
CORNETES (COLOR, INFLAMACIÓN), TAPONES MUCOSOS, PÓLIPOS. PALPACIÓN Y TRANSILUMINACIÓN DE SENOS PARANASALES.
BOCA : INSPECCIÓN : COMISURAS LABIALES (SIMETRÍA), LABIOS (COLOR, INFLAMACIÓN, HIDRATACIÓN), MUCOSAS (HIDRATACIÓN, CONTINUIDAD,
INFLAMACIÓN, CICATRICES), AMÍGDALAS (COLOR, INFLAMACIÓN, EXUDADOS, CRIPTAS), FARINGE (COLOR, INFLAMACIÓN, SECRECIÓN), LENGUA
HISTORIA CLÍNICA JOSÉ PADGETH
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS - UNAH HEU
(MOVILIDAD, COLOR, SENSIBILIDAD A LOS SABORES, SIGNO DE MUSSET), PIEZAS DENTALES (NUMERO, CARIES, COLOR), GLÁNDULAS SALIVALES
(INFLAMACIÓN, SECRECIÓN).
OJOS : OJOS DE COLOR X, PUPILAS REDONDAS, DE IGUAL TAMAÑO EN AMBOS OJOS (LO NORMAL DE 2 A 4 MM), NO LESIONES DE IRIS, CONJUNTIVAS NI
CÓRNEAS, PESTAÑAS CON IMPLANTACIÓN ADECUADA EN LOS BORDES DE LOS PÁRPADOS Y CEJAS COMPLETAS. REFLEJO FOTOMOTOR, CONSENSUADO Y
DE ACOMODACIÓN, AGUDEZA VISUAL, CAMPIMETRÍA, FONDO DE OJO (REFLEJO NARANJA, VASOS, PAPILA ÓPTICA, MÁCULA). INSPECCIÓN : PARPADOS,
(SIMETRÍA, EDEMA, PTOSIS, INFLAMACIÓN), CEJAS (ORIENTACIÓN, IMPLANTACIÓN, COLOR), PESTAÑAS (ORIENTACIÓN, IMPLANTACIÓN, COLOR),
CONJUNTIVAS Y ESCLERAS (COLOR, INYECCIÓN CONJUNTIVAL, NEVOS, PTERIGION, MASAS), GLÁNDULAS LAGRIMALES (SECRECIÓN, HIDRATACIÓN),
CORNEA Y CRISTALINO (OPACIDAD, LESIONES O CICATRICES), PUPILAS, (ISOCORICAS O ANISOCORICAS), IRIS (COLOR, BORDES).
CUELLO: (ACORDE AL BIOTIPO (ANCHO Y CORTO EN BREVILÍNEOS O LARGO Y DELGADO EN NORMOLÍNEOS), FLEXIBLE, NO DOLOROSO A LOS
MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN, EXTENSIÓN, FLEXIÓN LATERAL, ROTACIÓN Y LATERALIZACIÓN. NO ADENOPATÍAS. NO INGURGITACIÓN YUGULAR. PULSOS
CAROTÍDEOS PRESENTES Y SINCRÓNICOS. TIROIDES NO VISIBLE NI PALPABLE)
INSPECCIÓN : MÚSCULOS DE LA DEGLUCIÓN, CARTÍLAGO TIROIDES (SIMETRÍA), VENA YUGULAR (INGURGITACIÓN YUGULAR), ARTERIA CARÓTIDA,
(SIGNO DE MUSSET), GLÁNDULA TIROIDES (AUMENTO DE TAMAÑO), GANGLIOS LINFÁTICOS (INFLAMACIÓN) PALPACIÓN : ARTERIA CARÓTIDA, VENA
YUGULAR, GLÁNDULA TIROIDES (AUMENTO DE TAMAÑO, DOLOR, TEXTURA), GANGLIOS LINFÁTICOS (AUMENTO DE TAMAÑO, DOLOR, TEXTURA,
FORMA, CONSISTENCIA). AUSCULTACIÓN : TRÁQUEA
TÓRAX: (SIMÉTRICO, ACORDE A SU BIOTIPO; BREVILÍNEO: TÓRAX AMPLIO EN TODOS SUS DIÁMETROS, ÁNGULO EPIGÁSTRICO MUY ABIERTO,
RECTO U OBTUSO. MUSCULATURA BIEN DESARROLLADA, CON BUEN TONO O AUMENTADO; LONGILÍNEO: TÓRAX APLANADO EN SENTIDO
ANTEROPOSTERIOR Y CÓNCAVO HACIA DELANTE, ÁNGULO EPIGÁSTRICO AGUDO, CERRADO. MUSCULATURA POCO DESARROLLADA, CONCIERTA
HIPOTONÍA, PRESENTANDO LAS ESCÁPULAS ALADAS, ES DECIR, SEPARADAS DEL TÓRAX, SIMULANDO ALAS; NORMOLÍNEO: TÓRAX ARMÓNICO CON
RELACIÓN AL RESTO DEL CUERPO, ÁNGULO EPIGÁSTRICO INTERMEDIO ENTRE AGUDO Y OBTUSO. MUSCULATURA DESARROLLADA)
INSPECCIÓN : SIMETRÍA, FORMA, COLOR DE LA PIEL, CICATRICES, ANOMALÍAS ÓSEAS (CIFOSIS, ESCOLIOSIS, CIFOSCOLIOSIS, ETC.), COSTILLAS,
ESTERNÓN, ESCAPULAS. PALPACIÓN : MASAS, ZONAS DOLOROSAS, INFLAMACIÓN, ADENOPATÍAS.
JOSÉ PADGETH
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS - UNAH HEU
HISTORIA CLÍNICA
MAMAS: INSPECCIÓN : SIMÉTRICAS Y TAMAÑO, CONTORNO, COLOR DE LA PIEL, FORMA Y TAMAÑO DEL PEZÓN, NO LESIONES DE LA PIEL, NI
ENROJECIMIENTOS, NO DILATACIONES VENOSAS, NO RETRACCIONES. PEZÓN Y AREOLA SIN LESIONES NI SECRECIONES. NO TUMORACIONES VISIBLES.
PALPACIÓN : MASAS, ADENOPATÍAS, DOLOR, NÓDULOS, SECRECIONES Y ELASTICIDAD DEL PEZÓN, TEXTURA DE LA PIEL. NO DOLOROSAS A LA
PALPACIÓN. NO SE PALPAN NÓDULOS EN NINGÚN CUADRANTE EN AMBAS MAMAS. REGIONES AXILARES Y SUPRACLAVICULARES SIN ADENOPATÍAS)
EXTREMIDADES: (SIMÉTRICAS, SIN DEFORMIDADE; BREVILÍNEO: EXTREMIDADES CORTAS Y GRUESAS; LONGILÍNEO: EXTREMIDADES LARGAS Y
DELGADAS) SIMETRÍAS, EDEMA, CICATRICES, MOVILIDAD, DEFORMIDADES, INFLAMACIÓN.
COLUMNA VERTEBRAL: (INSPECCIÓN: NO DEFORMIDADES, NO TUMEFACCIÓN O EDEMA DE LAS PARTES BLANDAS, PIEL SIN CAMBIOS DE
COLORACIÓN; PALPACIÓN: NO DOLOR A LA PALPACIÓN, NO AUMENTO DE VOLUMEN O DEPRESIONES ÓSEAS, MOVILIDAD NORMAL, NO CREPITACIÓN)
APARATO DIGESTIVO:
BOCA: (LABIOS: DE COLORACIÓN ROSADA, HÚMEDOS, NO DESVIACIÓN DE LAS COMISURAS, NO LESIONES; MUCOSA ORAL: DE COLORACIÓN
ROSADA, HÚMEDA, NO PRESENTA LESIONES; CONDUCTOS DE STENON: PERMEABLES; DENTADURA: CONSERVADA, FÓRMULA DENTARIA 16/16;
LENGUA: DE FORMA, TAMAÑO Y COLOR CONSERVADOS, BIEN PAPILADA Y HÚMEDA; REGIÓN SUBLINGUAL: ROSADA, HÚMEDA Y NO PRESENTA
LESIONES; BÓVEDA PALATINA: PALADAR DURO DE FORMA Y CONFIGURACIÓN CONSERVADAS. PALADAR BLANDO DE COLORACIÓN ROSADA, FORMA Y
MOVILIDAD CONSERVADAS. ÚVULA DE FORMA CONSERVADA Y SITUACIÓN CENTRAL; PILARES ANTERIORES Y POSTERIORES: DE COLORACIÓN Y
HUMEDAD NORMAL, NO PRESENTAN LESIONES; AMÍGDALAS PALATINAS: DE COLORACIÓN ROSADA, TAMAÑO CONSERVADO Y NO PRESENTAN
SECRECIONES NI LESIONES EN SU SUPERFICIE; OROFARINGE: COLORACIÓN ROSADA, HÚMEDA, NO PRESENTA LESIONES EN SU SUPERFICIE)
ABDOMEN: (HÍGADO: NO PALPABLE CON NINGUNA DE LAS MANIOBRAS. A LA PERCUSIÓN: BORDE SUPERIOR EN 9 º ESPACIO INTERCOSTAL
IZQUIERDO Y BORDE INFERIOR QUE NO REBASA EL REBORDE COSTAL; VESÍCULA BILIAR: NO SE EVIDENCIA DOLOR A LA PALPACIÓN, PUNTO DOLOROSO
NEGATIVO; PÁNCREAS: NO PALPABLE CON NINGUNA DE SUS MANIOBRAS, PUNTO PANCREÁTICO NEGATIVO; APÉNDICE: PUNTOS DOLOROSOS DE
MORRIS, MONRO, MC. BURNEY, LANZ Y SONNENBURG NEGATIVOS; MANIOBRA DE BLUMBERG: NEGATIVA; MANIOBRA DE ROWSING: NEGATIVA;
REGIÓN ANAL: FORMA Y COLORACIÓN NORMAL, NO LESIÓN; TACTO RECTAL: ESFÍNTER NORMOTÓNICO, NO TUMORACIONES, PRÓSTATA DE FORMA
TAMAÑO Y CONSISTENCIA CONSERVADOS NO TUMORACIONES) ( INSPECCIÓN : PLANO, QUE SIGUE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS Y GOLPES DE TOS.
OMBLIGO EN LA LÍNEA MEDIA SITUADO EN MESOGASTRIO, SIN CAMBIOS DE COLORACIÓN NI AUMENTOS DE VOLUMEN. NO LESIONES EN LA PIEL. NO
HERNIAS. REGIONES INGUINO-CRURALES: NO SE OBSERVA AUMENTO DE VOLUMEN; PIEL, TALANGIECTASIAS ARACNIFORMES, OMBLIGO, SIMETRÍA,
CONSISTENCIA, FORMA (GLOBOSO A EXPENSAS DE..., PLANO, EXCAVADO), MOVIMIENTOS, MASAS, ORGANOMEGALIAS. AUSCULTACIÓN : RUIDOS
HIDROAÉREOS PRESENTES, NORMALES; PERCUSIÓN : TIMPANISMO ABDOMINAL; PERISTALTISMO INTESTINAL, NÚMERO DE RUIDOS, RUIDOS DE LUCHA,
AUSENCIA DE RUIDOS, BORBOTEO. PERCUSIÓN : ZONAS DE MATIDEZ O TIMPANISMO, HÍGADO, BAZO, RIÑONES. PALPACIÓN : PALPACIÓN SUPERFICIAL,
PALPACIÓN PROFUNDA DE: HÍGADO, BAZO, RIÑONES, AORTA, APÉNDICE. MATIDEZ CAMBIANTE, OLEADA ASCÍTICA, SIGNO DE SKODA, SIGNO DE
MCBURNEY, SIGNO DE ROVSING, SIGNO DE JACOB, SIGNO DEL PSOAS, SIGNO DEL OBTURADOR, HIPERESTESIA CUTÁNEA, SIGNO DE MURPHY. BLANDO,
HISTORIA CLÍNICA JOSÉ PADGETH
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS - UNAH HEU
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO REACCIÓN PERITONEAL. NO TUMORACIONES NI VISCEROMEGALIAS
PRESENTES; REGIONES INGUINO-CRURALES: TACTO DEL CANAL INGUINAL: AGUJERO INGUINAL SUPERFICIAL CERRADO)
SISTEMA RENAL: (INSPECCIÓN: NO TUMORACIONES EN FLANCO, NI EN HIPOCONDRIOS, REGIÓN LUMBAR NO SIGNOS INFLAMATORIOS NI
TUMORACIONES; PALPACIÓN: RIÑONES NO PALPABLES NI PELOTEABLES. PUNTOS PIELORENO-URETERALES ANTERIORES Y POSTERIORES NO
DOLOROSOS; PERCUSIÓN: MANIOBRA PUÑO PERCISIÓN NEGATIVA EN AMBAS FOSAS LUMBARES; AUSCULTACIÓN: NO SOPLOS DE LA ARTERIA RENAL)
GENITALES FEMENINOS: (INSPECCIÓN: COLORACION NORMAL, NO LESIONES, NO SECRECIONES A NIVEL DE LA VULVA; ESPÉCULO: VAGINA
DE ELASTICIDAD CONSERVADA, CUELLO CENTRAL DE COLORACIÓN NORMAL, NO LESIONES A ESTE NIVEL, NO SECRECIONES EN ORIFICIO CERVICAL
EXTERNO; TACTO VAGINAL: VAGINA NORMOTERMICA, CUELLO DE CONSISTENCIA Y TAMAÑO NORMALES, ÚTERO EN (ANTEVERSIÓN O RETROVERSIÓN),
DE TAMAÑO Y CONSISTENCIA NORMALES NO DOLOROSOS A LA MOVILIZACIÓN NO TUMORACIONES; ANEJOS: NO PALPABLES, NO TUMORACIONES)
DISTRIBUCIÓN DE VELLO, MEATO URINARIO, GLÁNDULAS, GENITALES EXTERNOS (SIMETRÍA, COLOR, DESCARGAS VAGINALES, PRESENCIA DE
LESIONES COMO ULCERAS, VERRUGAS, ETC.), GENITALES INTERNOS (ASPECTO, LESIONES, CÉRVIX, SECRECIONES), TACTO VAGINAL, TACTO
BIMANUAL, ESPECULOSCOPIA.
GENITALES MASCULINOS: DISTRIBUCIÓN DE VELLO, COLOR, LESIONES, SECRECIONES, ASPECTO Y CONTENIDO DEL ESCROTO,
TRANSILUMINACIÓN, CONSISTENCIA DE TESTÍCULOS, SENSIBILIDAD, REFLEJO CREMASTERICO.
