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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
UNIVERSIDAD CIENCIAS DE LA SALUD HUGO CHÁVEZ FRÍAS
MISIÓN MEDICA CUBANA
Datos Generales: Nombres: Edad: Apellidos: Sexo: Dirección: CI: Lugar y fecha de nacimiento: Nacionalidad: Estado civil: ocupación: Raza: religión: Partido político: grado de instrucción: Grupo sanguíneo: En Caso de emergencia avisar A: Nombre y Apellido: Parentesco: CI: Edad: Dirección: Número de teléfono: Motivo de consulta: Aquí se colocan mínimo 3 síntomas que refiera el paciente, siempre colocar primero la fiebre si la tiene o sino describir normal los otros como lo refiera el paciente Ejemplo: Fiebre, Tos, Dificultad para respirar Historia de la enfermedad actual: Se describe la criología de la enfermedad y
siempre ejecutando el ALICIA FREDUSA. Ejemplo:
Se trata de paciente Femenina de 40 años de edad natural y procedente de la localidad con antecedentes de diabetes mellitus tipo II tratada para lo cual toma Glibenclamida una tableta de 5mg una vez al día, acude a consulta refiriendo inicio de enfermedad actual hace 7 días de evolución presentando tos productiva, no emetisante, no ruborizaste, para el día de hoy presenta Dificultad para respirar de moderada intensidad , que se aumenta con el esfuerzo y alivia durante el reposo, frecuente en las noches y de duración continua concomitante fiebre de 39 °C motivo por el cual se decide su ingreso para mejor estudio y tratamiento.
Antecedentes: Aquí se debe referir a todos los antecedentes que refiera el paciente si no los sabe o no tiene nada colocar no refiere. Antecedentes patológicos personales: Diabetes mellitus tipo II desde hace 5 años (se colocan los antecedentes que posea el paciente no importa que sean 3 o más) Antecedentes patológicos Familiares: Madre (Hipertensión Arterial), Padre Fallecido +IMA (se colocan los antecedentes de patologías crónicas que tengan los familiares) Hábitos tóxicos: se colocan todos los hábitos tóxicos que refiera el paciente Café: 2 tazas de café al día Alcohol: no refiere Tabaco: No refiere Chimo: una vez al día Drogas: No refiere Otros: No refiere Antecedentes Quirúrgicos: Cesárea segmentaria Hace 2 años ( pueden tener otros antecedentes ejemplo: Hernio plastia hace 1 año) Traumatismos: No refiere (en caso de referir se describe cual fue ejemplo: Fractura del radio hace 3 años etc. Transfusiones Sanguíneas: No refiere, (en caso de referir se coloca por qué y cuantas unidades sanguíneas se le administraron y referir hace cuanto) Alergias o Reacciones a los medicamentos: A la Penicilina (se colocan todos los procesos por cual el paciente sea Alérgico) Antecedentes Ginecológicos: (si es mujer hay que colocar los antecedentes Ginecológicos) Sexarquia: a los 17 años ( se refiere que edad tenía cuando tuvo su primera relación sexual) Menarquia: a los 13 años (a que edad le llego la menstruación) Número de parejas: 7 (el número de parejas que ha tenido por ahora en su vida) Número de Hijos: 3 (se refiere al número de hijos que posee) Género de vida: Horas diarias de trabajo: Horas diarias de recreación: Alimentación: Dieta Buena, Hipoglucida ( Referir si es Buena, Regular o Mala, decir si es normosodia, normolipidica, normoglucida etc.) Inmunización: Refiere poseer todas (en el caso de no poseer decir cual o en otros casos para ser más exactos referir cuales son las que posee)
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas. (Se realiza preguntándole al paciente los síntomas correspondientes por cada aparato o sistema dependiendo de lo que el paciente refiera se colocara con terminología médica ubicándolo donde pertenezca) Ejemplo: en una persona que tenga dificultad para respirar al interrogatorio se coloca Disnea en el aparato respiratorio si la persona no tiene nada en esa parte se coloca no Disnea Aparato Respiratorio: Tos Productiva, hipertermia, Disnea, Dolor torácico, vómica, no Hemoptisis, no epistaxis, no rinorrea. Aparato cardiovascular: No Dolor precordial, No taquicardia, no Bradicardia, no cianosis, no edema, no arritmias, no vértigo, no acroparestesias, no Lipotimias, ingurgitación yugular. Sistema Digestivo: no sialorrea, no xerostomía, no halitosis, no disfagia, no pirosis, no ictericia, no aerogastria, no vómito, no aerocolia, no diarrea, no constipación, no hematemesis, no melena, no Enterorragia, Hematoquecia, Proctorragia, no hemorroide, no incontinencia fecal, no tenesmo rectal Sistema Urinario: no uretorragia , no disuria, no anuria, no polaquiuria, no nicturia, no oliguria, no hematuria, no incontinencia urinaria, no tenesmo vesical. No Hemospermia, no tumor, no fístulas, no litiasis renal, no orina turbia, no exudación uretral, no frigidez, no impotencia, no erotismo Sistema ginecológico: Última menstruación, fórmula menstrual, menarquía, no menopausia, no leucorrea, no abortos, partos, no menalgia, no metromenorragia, no amenorrea, no tumor, no dolor (características), no frigidez Sistema Endocrino: no obesidad, no anorexia, no caquexia, no hipertiroidismo, no hipotiroidismo, no poliuria, no polifagia, no polidipsia Sistema Hemolinfopoyetico: no hematoma, no equimosis, no hemorragia, no petequia, no purpura, no trombocitopenia, no purpura trombocitopenia, no adenopatía. Sistema Osteomioarticular: no artralgia, no mialgia, no rigidez, no impotencia motora, no hipertonía, no hipotonía, no atonía, no celulitis. Sistema Nervioso central: no sincope, no cefalea, no trastornos del sueño, no trastornos motores, no trastornos de la conducta Terminologías: Tos Productiva: Tos con flema Hipertermia: aumento de la temperatura
Disnea: dificultad para respirar Taquipnea: aceleración anormal de la frecuencia respiratoria Polipnea: aumento de la frecuencia y aumento del a profundidad respiratoria ejemplo combina taquipnea con batipnea. Batipnea: respiración profunda Apnea: Ausencia de la respiración espontanea Dolor torácico: Dolor en el pecho Hemoptisis: tos con sangre Vómica: salida brusca del aire y de secreciones purulentas por la boca Epistaxis: sangrado por la nariz Rinorrea: secreción nasal Dolor precordial: Dolor en una región del pecho que corresponde al corazón Taquicardia: aumento de la frecuencia cardiaca por encima de lo normal Bradicardia: disminución de la frecuencia cardiaca por debajo de lo normal Cianosis: coloración azul de la piel Edema: acumulación e liquido en el tejido celular subcutáneo Arritmias: latidos anormales del corazón ya sean demasiado rápidos o demasiado lentos. Ingurgitación yugular: es cuando la venas del cuello o vena yugular se hace más prominente Sialorrea: producción excesiva de saliva la cual no se puede retener en la boca Xerostomía: resequedad en la boca Halitosis: Mal aliento Pirosis: Acidez estomacal Vómito: expulsión forzada del contenido del estómago por la boca Diarrea: heces blandas y liquidas con mayor frecuencia de lo habitual Constipación: el estreñimiento es cuando una persona defeca menos de tres veces por semana Hematemesis : vomitar el contenido del estómago junto con la sangre Melena: Heces oscuras y alquitranadas con o sin sangre visible Enterorragia: es la hemorragia proveniente de la mucosa intestinal
Hematoma: acumulación de sangre causada por hemorragia interna (ruptura de vasos capilares) Equimosis: Gran hematoma, infiltración de sangre en los tejidos subcutáneos causados por rotura de vasos capilares de mayor calibre Hemorragia: Es la perdida de una gran cantidad de sangre. Petequia: mancha de color rojo o purpura que aparece en la piel y corresponde a una hemorragia diminuta localizada en la dermis o en las capas submucosas. No desaparece por vitropresión. Purpura: trastorno hemorrágico que se caracteriza por hemorragias en los tejidos especialmente bajo la piel o las membranas mucosas, son pequeñas manchas o placas de forma redondeada, rojiza o morada. Trombocitopenia: situación hematología anormal causada por disminución de la concentración normal de plaquetas. Purpura trombocitopenia: trastorno hemorrágico caracterizado por un intenso descenso del número de plaquetas, que da lugar a la producción de cardenales, petequias, y hemorragias intrahísticas. Adenopatía: aumento del tamaño de un ganglio linfático Artralgia: dolor articular Mialgia: dolor muscular Atrofia: Asimetría de las extremidades Rigidez: presencia de rigidez en las extremidades Impotencia motora: Hipertonía: aumento excesivo del tono muscular Hipotonía: disminución del tono muscular Atonía: no tono muscular Celulitis: infección de la piel caracterizada casi siempre por calor local, enrojecimiento, dolor, hinchazón. Sincope: perdida brusca de la conciencia (desmayo) Cefalea: dolor de cabeza Trastornos del sueño: no trastornos al dormir ejemplo insomnio Trastornos motores: no trastornos al coordinar los movimientos Trastornos de la conducta: no trastorno de la personalidad ejemplo: bipolaridad
**Examen físico General: Se realiza bajo los siguientes parámetros:
- Biotipo, 2) actitud; 3) posición en el lecho; 4) marcha, 5) facie. 6) Faneras (pelo y uñas), 7) piel, 8) Mucosa, 9) Tejido celular subcutáneo, 10) panículo adiposo, 11) frecuencia cardiaca, 12) frecuencia respiratoria, 13) temperatura, 14) peso, 15 ) talla, 16) Índice de Masa Corporal, 17) Sistema osteomioarticular. Ejemplo:** Paciente normolineo, con una actitud de dolor torácico, que adopta una posición en el lecho de decúbito forzado en ortopnea, marcha no patológica, facie no características de procesos patológicos, pelo largo de color negro de buena distribución, de buena implantación, buena higiene, de textura fina, no alopecia, no seborrea, no pediculosis, uñas no patológicas, de color rosado, largas superficie lisa, consistencia elástica, de buena higiene con un llenado capilar menor de 2 segundos, no onicofagia no onicomicosis. Piel propia de su raza blanca, hidrata, normoelástica. Normotensa sin presencia de lesiones primarias o secundarias de la piel, mucosas húmedas y normocoloreadas, tejido celular subcutáneo no infiltrado, Godet negativo , panículo adiposo conservado, Frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 25 respiraciones por minuto, temperatura de 39 °C, peso de 75 kilogramos, Talla 1.75 cm , índice de masa corporal: 25, extremidades simétricas, móviles , sin alteraciones. Posición de ortopnea posición de gatillo de escopeta posición de tenor
Edema 1 +: a la inspección se definen todos los relieves de las estructuras de la zona. El cazo o Godet es ligero a la palpación. Se presume que ya hay un aumento del 30 % del volumen del líquido intersticial por encima de lo normal Edema 2 +: los relieves y contornos se mantienen más o menos normales, pero el cazo o Godet es mayor y se mantiene más tiempo que en el grado anterior Edema 3 +: el aumento de volumen es obvio y los relieves y contornos de las prominencias no se definen nítidamente. El Godet es profundo y se mantiene varios segundos Edema 4 +: se borran todos los relieves y contornos de la zona. El cazo o Godet es profundo y se mantiene por un tiempo más prolongado, posiblemente minutos Edema intenso o masivo: la superficie de la piel es muy brillante. Como el líquido no puede desplazarse no se produce Godet y los tejidos se palpan firmes o duros Examen físico Regional: Se realiza tomando en cuenta las siguientes regiones, cabeza: cráneo y cara, cuello, tórax y mamas o mamilas zona axiliar, abdomen, zona pélvica, extremidades superiores, columna e inferiores. Es importante respetar el orden y hacerlo de forma cefalocaudal como en el EVAF que se raliza de la siguiente manera: Cabeza: Cráneo y cara Cuello Extremidades: superiores: Hombros, brazos y antebrazos Columna Tórax: luego describir las mamas o mamilas Abdomen: aquí se incluye la zona pélvica Extremidades inferiores Ya explicado lo siguiente se procede de la siguiente manera. Examen físico regional. Cabeza: se divide en cráneo y cara Cráneo : normoconfigurado, sin presencia de Tumoración, no hundimientos ni abultamientos ni cicatrices quirúrgicas, pulso temporal presente rítmico de una intensidad. Cara : sin presencia de cicatrices, Facie no patológico, Cejas simétricas de color negro de buna distribución de buena implantación e higiene, no caída de la cola de la ceja, no cicatrices, no seborrea, Ojos simétricos de color marrón sin presencia de estrabismo, no exoftalmos, no enoftalmo, no topsis palpebral, pestañas simétricas normoimplantadas, pupilas normoreactivas a la luz. Nariz : tabique nasal centrado sin desviación, aleteo nasal, sin presencia de cicatrices, no cianosis, fosas nasales permeables.
Oreja: pabellón auricular externo normoimplantado, sin cicatrices, no abultamientos no hundimientos, sin salida de secreciones, pabellón auricular interno no explorado por no tener equipo de ORL. Boca cerrada: simétrica, sin desviación de la comisura labial, no cianosis, no cicatrices. No labio leporino. (Si el paciente tiene bigote o barba describir la presencia de estos) Boca abierta: con presencia de comisura dentaria 16/16=32 piezas dentarias, paladar blando y duro presente, lengua normoglosida, úvula centrada mormocoloreada no hipertrófica. No caries, flemones, no gingivitis, no gingivorragia. No halitosis, no sialorrea, no xerostomía. Cuello: corto, centrado, simétrico, móvil, flexible, sin presencia de cicatrices, no bocio visible, no tiroides visibles, no ingurgitación yugular , no adenopatías visibles. No se palpan tiroides ni adenopatías, no doloroso, pulso carotideo presente palpable rítmico, no se ausculta soplo glótico. Maniobras de tiroides : Maniobra de Quervain : se realiza ubicando el medio y por detrás del paciente, rodeando el cuello con ambas manos se mantienen los pulgares en la nuca y los 4 dedos restantes hacia los lóbulos tiroideos de cada lado. Maniobra de Crile: estando de medio de frente al paciente el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo tiroideo del lado opuesto, en busca de nódulos. Maniobra de Lahey: para palpar los lóbulos lateras se coloca el pulpejo del dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior, empujando hacia el lado opuesto con lo que el Lóbulo tiroideo de ese lado se hace más exteriorizable y puede ser más accesible a la otra mano. Esta maniobra se completa con la deglución. Maniobra de marañón: Tórax: se procede a describir el tórax en su 4 técnicas de exploración Tórax normoconfigurado que sigue los movimientos respiratorios en hemitorax derecho con presencia de tiraje intercostal, disminución de los movimiento respiratorio, no abovedamientos, no retracciones, no cicatrices, expansibilidad torácica disminuida, aumento de las vibraciones vocales, matidez en hemitorax afectado, ausencia de murmullo vesicular con presencia de estertores crepitantes. Mamas:
