Historia Clinica componentes y uso, Apuntes de Propedéutica Medica

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Principios de la Práctica Clínica. La Historia

Clínica.

M. Durán, L. Lorente, M.A. Aller, J. Arias.

1. La Historia Clínica. Generalidades.

1.1 Concepto.

 Es una parte fundamental de la práctica médica.  No es una técnica sencilla y para su aprendizaje se precisa de la práctica.

1.2 Características.

Ventajas:

 Nos lleva directamente al diagnóstico o nos lo facilita enormemente.

 Diagnóstico aproximado sólo con la historia: 70% de los casos.  Diagnóstico aproximado con historia y exploración: 85 % de los casos.

 Nos ayuda a ganar la confianza del enfermo por lo que facilita la relación médico-enfermo y el tratamiento.

Fases:

En la primera fase se deja hablar al enfermo y una vez que este se ha explayado, empieza la segunda fase donde de manera paulatina y cautelosa, tomamos la dirección de la anamnesis.

Durante todo el proceso debemos:

 Percibir la sensación que tiene el enfermo de su enfermedad.  Sacar los aspectos oscuros o no relatados de la enfermedad.  Obtener daros precisos y no condicionar las repuestas del paciente.

2. Principios Generales.

 Situarse cerca del paciente respetando su espacio personal.  Procurar dirigirse a él de frente para tener contacto visual.  Identificarse: cargo, institución y objetivos.  Tratar al paciente de usted, al menos en primera instancia.  Inspirar confianza.  Averiguar lo que le pasa y sus circunstancias.  Preservar su intimidad y privacidad.  Contarle lo que vamos a hacer en cada momento.  Decirle como pensamos ayudarle.

4. Cualidades.

4.1 Respeto.

Es la aceptación positiva e incondicional del enfermo evitando todo tipo de juicio. Es entender al paciente. Lo opuesto es: ignorar al paciente, no explicar las cosas, no tenerle en consideración o ignorar algo incomodo o doloroso.

4.2 Sinceridad.

Es la necesidad de ser uno mismo, sin máscaras ni necesidad de esconderse. Es preciso demostrar al paciente nuestro interés a él como persona. Demostrar que también yo soy una persona y que también tengo problemas y enfermedades. Todo ello mediante la calidez, no se trata de comunicar mis problemas (que por cierto, serán probablemente muy parecidos).

4.3 Empatía.

Es la aptitud de escuchar y responder a un paciente, es decir CONECTAR. Es el nivel de comprensión, ponerse en el lugar del enfermo y ver como actuaríamos nosotros. Se trata de oír (escuchar) lo que nos cuenta y detectar

 sus miedos  sus angustias  sus esperanzas

para dar una respuesta a lo que nos está hablando.

4 .4 Concreción.

No divagar en cosas superfluas. Ir al problema que nos compete sin despreciar toda la información que pueda darnos el paciente.

4.5 Comunicación no-Verbal.

Es preciso observar y detectar todos los elementos de la comunicación no verbal:

 paralenguaje → tipificar el lenguaje.  movimientos → movimientos de las extremidades y cuerpo.  gestos → contacto ocular para detectar gestos mínimos.  posición → postura, posición, actitud de brazos…  expresión facial → gestos característicos, rituales.

 Valorarlo de manera continua es la respuesta del paciente a nuestra actitud y es necesario, sobre todo al principio, estar muy atento.

 Comparar si esta comunicación coincide con lo que el enfermo esta diciendo de palabra.

4.6 Tiempo.

No se puede tener prisa ni el médico ni el enfermo. En caso contrario, es mejor posponer la entrevista.

Es necesario:

 Tiempo para aprender.  Tiempo para hablar.  Tiempo para escuchar.  Tiempo para comprender.

4.7 Preparación.

Hay que preparar el lugar y tenemos que prepararnos nosotros. Es imprescindible que ambos médico y paciente estén cómodos y esto incluye desde la decoración del lugar (teniendo en cuenta que con frecuencia se realiza a la cabecera del enfermo) hasta la vestimenta del medico.

5. Técnicas de Ayuda.

5.1 Apoyo.

Ayudar al paciente a que inicie, continúe o amplíe su exposición:

 Escucha activa.  Hacer manifestaciones verbales y no-verbales (ser un espejo inteligente del paciente).  Repetir frases o palabras del enfermo.  Pedir breves explicaciones puntuales.  Utilizar el lenguaje del paciente.  Respetar los silencios funcionales, no los cortantes.  Baja reactividad a sus expresiones: es decir, procurar realizar pocas interrupciones.

5.2 Aclaración.

Ayudar al paciente a que se explique claramente:

 Especificación.  Generalización.  Revisión en voz alta de los síntomas relatados.  Preguntas inductivas.  Sondeo.

6.2 Respecto a los Estudiantes.

La mayoría de los estudiantes se plantean alguna/s de estas circunstancias:

No se suficiente patología…

No puedo hacer nada por el enfermo…

7. Otros Aspectos.

7.1 Relación Médico – Enfermo.

El problema de la relación medico-enfermo es definir como tiene que ser esa relación: amistad, paternalista, de iguales, subordinación, otras…

Como este aspecto puede tener muchas posibilidades y criterios, lo mas sencillo es centrarse en que para nosotros se trata de un servicio al enfermo , es decir nuestro objetivo es intentar ayudar en lo posible a una persona enferma.

Para poder realizar esta función es imprescindible en primer lugar “ ponerse en el lugar del paciente ” es decir, entender al enfermo:

 Entender su enfermedad, vivencias de su enfermedad y sus síntomas.  Entender las repercusiones que tiene en su persona, a nivel familiar, social y laboral.  Entender la distancia que hay entre lo que siente el enfermo y la realidad.

En segundo lugar es imprescindible “ estar pendiente del enfermo ” (con los cinco sentidos) en ese momento y durante toda la relación que tengamos con el.

Confianza

La base de la relación médico-enfermo es la confianza que el enfermo tiene en nosotros. El problema es que ésta se ha remplazado por el cientificismo , el enfermo se fía de la máquina, del medicamento o del protocolo y presta poca o ninguna atención al médico (que es el administrador de ese conocimiento). Por eso cada vez es más difícil explicar al enfermo o familiares que las cosas han ido mal o se han complicado (asumiendo las repercusiones que esta situación conlleva).

La confianza puede venir de diferentes fuentes:  lo que el enfermo ha oído o leído de nosotros.  puede ser personal o lo más habitual institucional (el enfermo se fía del hospital o del servicio).

En cualquier caso, esta confianza se debe de reforzar mediante la comunicación directa. A nivel hospitalario esta comunicación se diluye como lo hace la responsabilidad y la comunicación en general.

Es necesario tener un buen nivel de confianza con el enfermo, esto es especialmente útil en:

 Enfermos problemáticos.  Enfermos con situaciones graves o complejas.  Enfermos que se pueden complicar (¿se puede predecir esto?).  Enfermos que necesitan apoyo terapéutico, por que las cosas no son fáciles, y se necesita una continuidad en el tratamiento, por ejemplo en oncología.  Cirugía (ponen su vida en nuestras manos), al menos algunas veces.

Recordar que conseguir la confianza del enfermo-familiares es extremadamente difícil cuando las cosas se han empezado a torcer o aparecen las complicaciones.

7.2 Errores Frecuentes.

a) Mostrar “desorden” personal o en la consulta.

b) No tener contacto visual:

 Escribir o leer informes mientras le hablan.  Esta situación es especialmente frecuente con el uso de la historia clínica electrónica al requerir gran cantidad de tiempo de consulta en labores  Informáticas.

c) Interrumpir la relación:  Hablar por teléfono.  Interrupciones por compañeros.  Estar ocupado en otra cosa.

d) Ser impersonal o distante:  Usar terminología técnica.  No dar explicaciones.

 No invadir su espacio personal.  Mantener su privacidad aunque solo sea visual (una cortina) y, por supuesto, pedir a familiares y visitas que salgan del escenario de la entrevista.  Situarse a la misma altura con buen contacto visual.  Inclinarse hacia delante es signo de interés, lo opuesto es echarse hacia detrás.  Tratarle siempre de usted, al menos en primera instancia, excepto en niños.  Contarle siempre lo que vamos a hacer.

8.3 ¿Cómo empezar?

1. Presentarse y explicar nuestro papel.

 No : “me pidieron que le haga la historia clínica”. El “pidieron” implica obligatoriedad y no se debe empezar así. No olvidemos que la mayoría de los enfermos desconocen lo que es la historia clínica.  Si : “me gustaría hablar con usted sobre su enfermedad o por qué esta aquí”.

2. Preguntar los datos al enfermo.

 Nombre y apellidos. Esto deberíamos de saberlo antes de entrar en la habitación.  Lugar de residencia/nacimiento.

3. Hay que “romper el hielo” hablando sobre algo suyo.

 De lo joven que parece si se trata de una persona mayor (mujer) por ejemplo.  Su lugar de origen que “casualmente” es el sitio que visitamos este verano y es maravilloso. O cualquier otro tema corriente. Es FUNDAMENTAL establecer un puente con el enfermo.

Estar SUPERATENTO a las señales no-verbales y RESPONDER a ellas:  con los mismos mecanismos.  conectar con el lenguaje del paciente.

Durante esta fase el enfermo tiene que sentirse cómodo hablando con nosotros y esto es fundamental e imprescindible ya que va a marcar toda la relación.

En algún momento debemos explicarle que vamos a tomar notas (para poder escribir luego la historia). No apuntar al pie de la letra, excepto la queja principal. Sólo tomar alguna nota, ya que sino va a parecer un interrogatorio y perderemos el contacto visual.

En una fase siguiente pasaremos a preguntarle sobre el motivo por el que esta en el hospital (o donde estemos). Esto se puede hacer de manera clara dividiendo la entrevista claramente en fases, explicando siempre que se va hacer otra cosa y porque se hace. También se puede pasar de una a otra de manera imperceptible, hablando de un tema se va a otro sin que haya líneas divisorias claras, por ejemplo hablar de ¿dónde vive? – ¿echa de menos a alguien? ¿cuánto lleva aquí? ¿por qué vino?…

8.4 Enfermedad Actual

Hay que descubrir el sufrimiento (la enfermedad). Recordar que “darme un punto de apoyo y…”

La pregunta clave de la entrevista puede ser formulada de muchas maneras:

¿Qué es lo que le pasa? ¿Qué le pasa o qué le molesta? ¿Por qué ha venido al hospital? ¿Cuál es su problema o enfermedad?

Recordar:

 La razón real de la consulta no siempre es la razón aparente (miedo, vergüenza, familia…).  En algún momento, en esta fase, nos tenemos que plantear ¿Por qué el enfermo ha venido ahora si la enfermedad es de hace meses? En urgencias esto suele ser evidente pero hay que estar seguro. Incluso se puede plantear esta pregunta al enfermo.

1. Obtener la Queja Principal.  Utilizamos las frases expuestas.

6. Accidentes sufridos, operaciones, ingresos y trasfusiones.
7. Adicciones drogas, tabaco, bebida…
8. Ginecológicos, obstétricos y sexuales.

8.6 Anamnesis por Aparatos.

Preguntando por síntomas concretos de los diferentes apartados. Aquí es importante adaptar nuestro lenguaje médico al del paciente.

a) Digestivo

 Tiene buen apetito.  Tiene mucha sed.  Dificultad para tragar.  Le sienta bien la comida.  Nota ardor, dolor, pesadez.  Tiene nauseas o vómitos.  Nota ruidos de vientre o retortijones.  Ritmo intestinal, como son las deposiciones.  Ha notado bultos o hinchazones en el vientre.

b) Respiratorio

 Tiene tos: cuando, como es…  Tiene expectoración, como son los esputos.  Respira bien o se fatiga, ha tenido sensación de ahogo.  Nota ruidos en el pecho al respirar.  Dificultad al respirar.  Siente dolor en el pecho.

c) Circulatorio

 Nota palpitaciones o taquicardias.  Ha tenido dolor precordial, ¿dónde, cómo, cuándo?  Se fatiga con el esfuerzo o en reposo.  Ha tenido frialdad en las extremidades, se le hinchan las piernas.

d) Genito-Urinario

 Orina bien o con dificultad, cuantas veces, por la noche…  Aspecto de la orina, cambios.  Tiene dolores en los riñones.  Ovulación-menstruación.  Alteraciones sexuales.

e) Metabolismo

 Ha tenido fiebre, escalofríos o destemplanza.  Ha tenido sudoración o sofocos.  Polidipsia o polifagia.

f) Locomotor

 Dolores articulares, óseos o musculares.  Inflamaciones o deformaciones.  Limitaciones funcionales.  Pérdida de fuerza.

g) Nervioso

 Se encuentra cansado o con malestar.  Duerme y descansa bien.  Ha tenido cefaleas, frecuencia y características.  Tiene hormigueos o zonas de anestesia.  Ha notado perdida de fuerza en algún movimiento.  Tiene temblores, calambres o convulsiones.  Ha tenido mareos o pérdidas de conciencia.  Tiene pérdida de visión o de audición.  Tiene olvidos o confusiones.  Se encuentra tranquilo, triste, angustiado.

h) General

 Astenia, anorexia.  Ha ganado o perdido peso, ¿desde cuándo, por qué?  Lesiones o bultos superficiales, prurito…

8.7 Antecedentes Familiares

Edad y sexo Padres Enfermedades Familiares inmediatos Hermanos Causa de muerte Hijos

Ocasionalmente de abuelos y tíos.

8.8 Filiación y Aspectos Psicosociales

 Lugar de nacimiento, hechos importantes de la infancia.  Educación.  Trabajo: puesto, ocupación, satisfacción y expectativas.  Ambiente: vivienda, creencias, situación familiar y económica.  Hábitos y tiempo libre.  Autoconcepto: visión de si mismo, presente y futuro, sexo y matrimonio.  Capacidad de adaptación: tensión emocional, humor habitual, reacción al estrés.

8.9 Exploración