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Tecnológico de Monterrey 22 de febrero de 2019 Campus Ciudad de México
HISTORIA CLÍNICA HIPERTENSIÓN
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: DADR Fecha de nacimiento: 17 /06/ Género: Femenino Lugar de nacimiento: Ciudad de México Edad: 18 años Lugar de residencia: Ciudad de México Ocupación: Empleada de cafetería Escolaridad: Secundaria completa Estado civil: Unión libre Religión: Católica Nacionalidad: Mexicana Hemotipo: O+
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: Interrogado y negado. Madre: Interrogado y negado. Abuelos: Abuela materna con diagnóstico de Hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2, resto interrogado y negado.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Hábitos alimenticios: Alimentación 2 veces al día, alta en grasas y calorías. Inmunizaciones: Tétanos e influenza, en segundo trimestre del embarazo. Hábitos higiénicos: Adecuados. Tabaquismo: Negado. Ocupación actual y previa: Previa estudiante, actualmente empleada de medio tiempo. Consumo de alcohol: Negado. Actividad física: Sedentaria. Toxicomanías: Negadas.
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Menarca: 12 años. FUM: 29 de mayo de 2018 Ritmo: duración 6 días, intervalos: 30. Dismenorrea: Negada. Gestas: 2 Partos: 0 Cesáreas: 1 Abortos: 0 Edad gestacional: 38. semanas Último Papanicolaou en abril de 2018, negativo para displasia. Métodos de planificación familiar: negados. Detección de cáncer de mama: negado. Gesta 1 Cesárea 1: En febrero de 2018, obteniendo producto único vivo femenino de 38 semanas de gestación, peso 3100g, talla 49cm. Refiere cesárea secundaria a oligohidramnios. Gesta 2: La actual, cursando con embarazo de 38.3 semanas de gestación por fecha de última menstruación. Refiere 5 consultas prenatales en medio privado, con 3 ultrasonidos, el primero en segundo trimestre. No cuenta con ellos. Consumo de multivitamínicos y ácido fólico desde segundo trimestre del embarazo. Menciona antecedente de cervicovaginitis en primer trimestre del embarazo, desconoce tratamiento.
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Alergias: Paracetamol. Médicos: Púrpura trombocitopénica autoinmune a los 9 años, tratada con esplenectomía. Quirúrgicos: Esplenectomía en 2009, sin complicaciones. Cesárea en 2018, sin complicaciones. Traumáticos: Interrogados y negados. Transfusionales: Concetrados plaquetarios y aféresis plaquetarias en 2009, sin reacción adversa. Medicamentos actuales: Multivitamínicos.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente DADR, Gesta 2, Cesárea 1, que cursa con embarazo de 38.3 semanas de gestación por fecha de última menstruación del 29 de mayo de 2018. Inicia su padecimiento al presentar cefalea de 2 días de evolución, de tipo pulsátil no localizada, intensidad 5 de 10 (Escala visual analógica). Refiere también edema de miembros inferiores de 5 días de evolución. Niega fosfenos, acúfenos, epigastralgia u otra sintomatología. A la exploración física en facultativo, refiere presentar tensión arterial de 150/90, por lo que es referida a urgencias de Ginecología y Obstetricia del Hospital.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Cardiovascular Edema de miembros inferiores, refiere un aumento en comparación con semanas previas del embarazo, con dificultad para mover extremidades. Dermatológico Interrogado y negado. Endocrinológico Interrogado y negado. Gastroenterológico Interrogado y negado. Genitourinario Refiere salida de líquido blanquecino, no fétido, de 2 semanas de evolución. Músculoesquelético Interrogado y negado. Neurológico Interrogado y negado. Psicológico Interrogado y negado. Pulmonar Interrogado y negado. Síntomas generales Cefalea no localizada, intensidad 5/10, de tipo pulsátil, de 2 días de evolución, no asociada a otros síntomas.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Talla: 1.53 metros IMC: 37.59 kg/m^2 FC: 95 lpm TA: 167/100 mmHg Peso: 88 kilogramos Temperatura: 37°C FR: 20 rpm Sat O 2 : 9 2 % Hábitus exterior: Paciente de edad aparente similar a la cronológica, constitución endomorfa, posición libremente escogida, marcha sin alteraciones. Palidez y deshidratación de mucosas y tegumentos. Cabeza: Normocéfala, normorreflexia pupilar, isocoria, movimientos oculares sin alteraciones, canal auditivo permeable, narinas permeables, mucosa oral hidratada, orofaringe sin alteraciones.
Tecnológico de Monterrey 22 de febrero de 2019 Campus Ciudad de México en cuenta proteinuria cuando existe trombocitopenia de menos de 100 mil plaquetas asociada a la hipertensión, función hepática alterada (enzimas hepáticas elevadas al doble) o inicio reciente de insuficiencia renal (elevación de creatinina mayor a 1.1 mg/dL o al doble en ausencia de enfermedad renal), así como edema pulmonar o inicio de alteraciones visuales o cerebrales. Los criterios para su diagnóstico son: Tabla 1. Criterios diagnósticos de preeclampsia. La eclampsia es la fase convulsiva del desorden. Suele tener un pródromos caracterizado por cefalea intensa e hiperreflexia, aunque no sucede en todas las pacientes. Previamente se clasificaba la preeclampsia en moderada o grave, pero actualmente se recomienda identificar la preeclampsia con o sin datos de severidad. Tabla 2. Preeclampsia con criterios de severidad
Tecnológico de Monterrey 22 de febrero de 2019 Campus Ciudad de México Hipertensión crónica Se define como tensión arterial alta conocida previa a la concepción o diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación. Hipertensión crónica con preeclampsia sobrepuesta La incidencia de preeclampsia aumenta de 4 a 5 veces en pacientes previamente hipertensas y el pronóstico de la madre y del feto es peor. El diagnóstico es similar al diagnóstico de preeclampsia. Hipertensión gestacional Se define como tensión arterial elevada de recién inicio después de las 20 semanas de gestación en la ausencia de proteinuria. Si la tensión arterial no regresa a cifras normales en el puerperio, se diagnostica hipertensión crónica. Aunque se trate de una entidad transitoria, el diagnóstico durante el embarazo pronostica un mayor riesgo de hipertensión crónica posteriormente. La paciente DADR contaba con factores de riesgo para presentar una enfermedad hipertensiva del embarazo, como su antecedente de trombofilia, la obesidad y el periodo intergenésico corto. Se necesitan estudios de laboratorio para clasificar a la paciente, así como su evolución en puerperio. Inicialmente debe ser hospitalizada, con monitoreo cardiotocográfico o sobre todo monitoreo continuo de signos vitales. Se deben analizar los resultados de biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación, pruebas de función hepática y examen general de orina. Ella tiene un embarazo a término, se deben iniciar antihipertensivos y procurar la terminación del embarazo en cuanto se clasifique su enfermedad y ella se encuentre estable. REFERENCIA ACOG. (2013). Task Force on Hypertension in Pregnancy. Recuperado de https://www.acog.org/~/media/Task%20Force%20and%20Work%20Group%20Reports/public/Hypertension inPregnancy.pdf Gemill A, Duberstein L. (2014). Short Interpregnancy Intervals in the United States. Obstet Gynecol. 2013 Jul; 122(1): 64–71. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3749871/
