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INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) reconocido, responsable de una morbimortalidad cardiovascular elevada1,2. Para
lograr una mejor prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la HTA, se han desarrollado desde hace años campañas de divulgación ciudadana, se han reali- zado numerosos programas de formación científica y se han publicado con regularidad guías o normas de actuación internacionales para actualizar y regular las metodologías diagnósticas y terapéuticas3,4. En las últi- mas décadas se ha objetivado un descenso muy impor- tante de la morbimortalidad cardiovascular relacionada con la HTA. Sin embargo, la información disponible
A R T Í C U L O S E S P E C I A L E S
Guías de práctica clínica de la Sociedad Española
de Cardiología en hipertensión arterial
Federico Lombera Romero (coordinador), Vivencio Barrios Alonso, Federico Soria Arcos, Luis Placer Peralta, José M. a^ Cruz Fernández, Luis Tomás Abadal, Luis Rodríguez Padial y José R. González Juanatey
Sociedad Española de Cardiología.
Correspondencia: Dr. F. Lombera Romero. Servicio de Cardiología. Hospital 12 de Octubre. Ctra. de Andalucía, km. 5,400. 28041 Madrid.
La hipertensión arterial es un factor de riesgo cardio- vascular reconocido, responsable de una morbimortali- dad cardiovascular elevada. Sin embargo, a pesar de disponer de fármacos eficaces para su tratamiento y de numerosos programas científicos de formación y actuali- zación realizados, la realidad es que sólo se controla a un porcentaje bajo de pacientes de acuerdo con las ci- fras consideradas normales en la actualidad. La publica- ción de estas normas o guías de actuación en hiperten- sión arterial tiene el objetivo de que sirvan de orientación a los médicos que tratan a pacientes con hipertensión ar- terial y lograr su mejor diagnóstico, tratamiento y control. Los factores que inciden en las complicaciones cardio- vasculares en el paciente hipertenso son multifactoriales, por lo que se resalta la importancia de la estratificación del riesgo cardiovascular individual, para establecer la estrategia terapéutica y de actuación general. La infor- mación obtenida de los últimos estudios publicados ha confirmado el interés de lograr el mayor descenso posi- ble de la cifras de presión arterial, sobre todo en los sub- grupos de mayor riesgo. Se mantiene la necesidad de implantar las medidas no farmacológicas o de cambios de estilo de vida en todos los pacientes con hipertensión arterial, necesiten o no tratamiento farmacológico. Todos los grupos farmacológicos pueden ser utilizados, eligien- do el que se adapte mejor a las características individua- les de cada paciente, impulsando la utilización de dosis bajas inicialmente y el empleo de combinaciones de fár- macos.
Palabras clave: Hipertensión arterial. Guías de actua- ción. Evaluación. Tratamiento.
( Rev Esp Cardiol 2000; 53: 66-90)
Guidelines of the Spanish Society of Cardiology on High Blood Pressure
High blood pressure is a well-known cardiovascular risk factor that is responsible for an elevated morbidity and mortality. However, although efficacious drugs for treat- ment and numerous and updated scientific training pro- grams are available, the reality is that only a low percen- tage of patients are followed up in accordance with the rates which are presently considered normal. The purpo- se of these guidelines is to provide medical guidance for the prevention, detection and evaluation of hypertension, and to provide the best diagnosis and treatment. The fac- tors involved in cardiovascular complications in the hy- pertensive patient are multiple. That is why this report places more emphasis in the individual cardiovascular risk stratification as part of the treatment strategy. The in- formation obtained in the most recent studies published confirms the interest in achieving the greatest decrease in rates of blood pressure. This treatment to lower levels is especially useful in the high-risk subgroup. It maintains the necessity of nonpharmacological measures or lifesty- le modifications in all patients with high blood pressure who either need or do not need drug therapy. All pharma- cological groups may be used, but it is appropriate to choose the specific antihypertensive agent adapted to the clinical and individual situation with the use of low doses of drugs to initiate therapy and the use of appropriate drug combinations.
Key words: Arterial hypertension. Guidelines. Evalua- tion. Treatment.
( Rev Esp Cardiol 2000; 53: 66-90)
de los últimos años apunta hacia un estancamiento o ralentización en la disminución de la mortalidad por accidente cerebrovascular y por cardiopatía isquémi- ca5,6. Por otro lado, el porcentaje de pacientes contro- lados con tratamiento (cifras inferiores a 140/ mmHg) no supera el 27-30% de los casos, lo que quie- re decir que en un 70% de los mismos no se alcanza la presión arterial objetivo, tanto en los datos internacio- nales disponibles como en nuestro país, a pesar de dis- poner cada vez de más fármacos eficaces en el trata- miento de la HTA 7,8. Estas normas o guías ofrecen sintéticamente las re- comendaciones actuales para un mejor diagnóstico, tratamiento y control del paciente hipertenso, resaltan- do, como principales recomendaciones, lograr el ma- yor descenso posible de la presión arterial, sobre todo en algunos subgrupos de pacientes como en los diabé- ticos, realizar una estratificación del riesgo individual como base para la estrategia terapéutica y que la elec-
ción del o los fármacos a utilizar se realice individual- mente según las características de cada paciente.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La relación entre valores de presión arterial y el riesgo de eventos cardiovasculares es continua. Los objetivos principales en el tratamiento de la HTA van dirigidos a disminuir el riesgo de la aparición de en- fermedades o eventos cardiovasculares y, por tanto, a la disminución de la morbilidad y mortalidad cardio- vascular. La definición de HTA es arbitraria y en las clasifica- ciones de la presión arterial para adultos de más de 18 años el valor de presión arterial normal cada vez ha sido menor. Actualmente el informe de la Clasifica- ción del Joint National Committe VI 3 y la reciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 4 , definen como HTA las cifras de presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y de presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg en pacientes que no estén tomando medicación. Las dos clasificaciones se presentan en la tabla 1.
Diagnóstico de hipertensión arterial El diagnóstico de HTA debe basarse en múltiples medidas, realizadas en diferentes ocasiones, separadas en el tiempo, ajustándose a unas condiciones y meto- dología adecuadas (tabla 2). La clasificación de HTA está basada en mediciones realizadas en la consulta médica. Las determinaciones realizadas fuera del ambiente sanitario ofrecen una im- portante información para el diagnóstico de HTA y para valorar la respuesta al tratamiento. Tanto la automedi- ción domiciliaria de la presión arterial (AMPA) como la medición ambulatoria de presión arterial (MAPA) de- ben ser métodos complementarios a la medición tradi- cional y no se debe plantear su utilización en la actuali- dad como un método diagnóstico generalizado. Automedición domiciliaria (AMPA). Se deben utili- zar esfigmomanómetros validados y calibrados co- rrectamente, ya sean electrónicos o aneroides. No son aconsejables los equipos que realizan la medición en los dedos de la mano. Ventajas: permite diagnosticar la HTA de «bata blanca», valorar la respuesta al trata- miento, aumentar la responsabilidad y participación activa del paciente en su enfermedad y, por consi- guiente, mejorar el cumplimiento del tratamiento y un mejor control de la presión arterial. Las cifras consi- deradas como HTA son más bajas: HTA ≥ 135/ mmHg 9. Medición ambulatoria de presión arterial (MAPA). Su utilización está indicada para el diagnóstico de la HTA de «bata blanca»; en situación de aparente HTA resistente o refractaria al tratamiento, en casos con amplia variabilidad de presión arterial, en pacientes
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TABLA 1. Clasificaciones de la HTA de la OMS y JNC VI PAS PAD
Clasificación de la HTA (OMS) Óptima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Normal-Alta 130-139 85-
Grado 1, ligera 140-159 90- Subgrupo «limítrofe» 140-149 90- Grado 2, moderada 160-179 100- Grado 3, severa ≥ 180 ≥ 110
HTA sistólica aislada ≥ 140 < 90 Subgrupo «limítrofe» 140-149 < 90 Clasificación de la HTA (JNC VI) Óptima < 120 y < 80 Normal < 130 y < 85 Normal alta 30-139 o 85- HTA o estadio 1 140-150 o 90- HTA o estadio 2 160-179 o 100- HTA o estadio 3 ≥ 180 o N ≥ 110
TABLA 2. Requisitos para la determinación correcta de la presión arterial
Ambiente tranquilo, reposo previo de 5 min, sentado No fumar ni tomar café en 30 min previos Brazalete adecuado al tamaño del brazo Esfigmomanómetro calibrado y función correcta PAS: primer sonido; PAD: desaparición sonido (fase V) Desinflado a ritmo de 3 mmHg/s Realizadas 2 o más lecturas separadas 2 min; si existen diferencias
5 mmHg realizar una tercera medida Medición en ambos brazos en primera visita, controles en el brazo de mayor nivel
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Datos clínicos y de laboratorio que sugieren una hipertensión arterial secundaria
1. HTA lábil, paroxística, cefaleas intensas, palpita- ciones: feocromocitoma. 2. Ausencia-disminución de pulsos femorales: coar- tación aórtica. 3. Masa abdominal: riñón poliquístico. 4. Soplos abdominales-área renal: HTA vasculorrenal. 5. Obesidad truncal, estrías: síndrome de Cushing. 6. Hipopotasemia no provocada por fármacos: hiper- aldosteronismo primario. 7. Creatinina elevada y analítica orina anormal: en- fermedad del parénquima renal.
Estratificación del riesgo La toma de decisiones terapéuticas en los pacientes hipertensos se debe realizar considerando no sólo las ci- fras de presión arterial, sino también la existencia de otros FRCV asociados: diabetes mellitus, presencia y severidad de la afectación cardiovascular y renal, así como de otras patologías asociadas. La decisión será in- dividualizada valorando, además, el perfil individual de cada paciente: edad, sexo, raza, hábitos generales, etc. Este planteamiento debe servir para realizar una es- tratificación del riesgo cardiovascular de los pacientes hipertensos, que es la base para establecer la estrategia terapéutica adecuada a cada paciente. En la tabla 4 se presentan los elementos que condi- cionan el pronóstico para la estratificación de pacien- tes. La combinación de los niveles de la clasificación de HTA (tabla 1) y la presencia o ausencia de los fac- tores o elementos de riesgo nos permite establecer la estratificación de riesgo con implicaciones pronósticas y de estrategia terapéutica3,4^ (tabla 5).
TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Tratamiento no farmacológico
El tratamiento no farmacológico de la HTA es la medida inicial básica en la mayoría de los hiperten- sos^14. Estas medidas dietéticas y de cambios en el esti- lo de vida son fundamentales asociadas al tratamiento farmacológico en los casos más severos 15. Antes de iniciar el tratamiento con fármacos se debe sopesar su indicación, por lo que conviene tener en cuenta las si- guientes consideraciones:
TABLA 4. Factores pronóstico en el paciente hipertenso
1. Factores de riesgo mayores Tabaquismo, diabetes mellitus, hipercolesterolemia (> 250 mg/dl), edad (varones > 55 años y mujeres posmenopáusicas > 65 años), historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura 2. Manifestaciones clínicas asociadas Cardiológicas: angina, IAM, cirugía coronaria, insuficiencia cardíaca Patología renal: nefropatía diabética, insuficiencia renal (creatinina sérica > 2 mg/dl) Enfermedad cerebrovascular: accidente vascular cerebral isquémico, AIT, hemorragia cerebral Enfermedad vascular periférica: aneurisma disecante, enfermedad vascular periférica sintomática Retinopatía hipertensiva: hemorragias, exudados, papiledema 3. Afectación visceral. Pruebas diagnósticas Cardíaca: a) HVI: ECG, ECOC; b) cardiopatía isquémica: ECG, ECOC, ergometría, coronariografía Renal: proteinuria, elevación de creatinina sérica (1,2-2 mg/dl) Objetivar placa aterosclerótica de arteria: diagnóstico por ultrasonidos a nivel carotídeo o aorta abdominal Estrechamiento de arterias de retina local o difuso: fondo de ojo 4. Otros factores influyentes Microalbuminuria en diabéticos, intolerancia a la glucosa, obesidad, HDL disminuida, LDL elevada, fibrinógeno elevado, sedentarismo Factores socioeconómicos; raza, geográficos
TABLA 5. Estratificación del riesgo y tratamiento
A B C Presión arterial (mmHg) Sin FR/Sin AOD/Sin SCV 1-2 FR/Sin AOD/Sin SCV 3 FR/DM/Con AOD/Con SCV
HTA normal-alta Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo (130-139 o 85-89 mmHg) Tratamiento modificación Tratamiento modificación Tratamiento farmacológico estilo de vida estilo de vida HTA ligera Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto (140-159 o 90-99) Tratamiento modificación Tratamiento modificación Tratamiento farmacológico Grado 1 estilo de vida estilo de vida HTA moderada (160-179 o 100-109 mmHg) Riesgo medio Riesgo alto Riesgo muy alto Grado 2 Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico HTA severa (≥ 180 o ≥ 110 mmHg) Riesgo medio Riesgo alto Riesgo muy alto Grado 3 Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico
FR: factores de riesgo; AOD: afectación de órganos diana; SCV: síntomas cardiovasculares.
1. Los estudios epidemiológicos han demostrado en el seguimiento de los pacientes una tendencia a la re- ducción de la presión arterial. 2. Las medidas no farmacológicas consiguen en ma- yor o menor medida un descenso de la presión arterial. En ocasiones incluso logran normalizarla. 3. En la HTA ligera el tratamiento se debe iniciar siempre con medidas no farmacológicas. Se deben asociar en todos los casos de HTA que precisen trata- miento farmacológico al potenciar su efecto. 4. Reducen la necesidad de usar fármacos. 5. Son medidas eficaces para la reducción de otros FRCV. 6. Todos los fármacos pueden producir potencial- mente efectos adversos. 7. La dificultad real de un buen cumplimiento de es- tas medidas a largo plazo.
Medidas no farmacológicas
Modificaciones dietéticas
1. Obesidad-dieta. El sobrepeso contribuye desde la infancia a cifras elevadas de presión arterial y es un factor principal en la predisposición a la HTA. La acu- mulación de grasa abdominal se asocia a un aumento del riesgo de enfermedad coronaria. La disminución de la ingesta calórica con la pérdida de 5 kg de peso, consigue reducir 5 mmHg la PAS. La reducción de peso tiene, además, un efecto beneficioso sobre la re- sistencia a la insulina, diabetes, hiperlipemia e hiper- trofia ventricular izquierda 16,17. Las orientaciones die- téticas, como la dieta «DASH» 18 , diseñadas para la prevención y tratamiento de la HTA se basan princi- palmente en: a) disminuir la ingesta de grasas satura- das. Las grasas saturadas están relacionadas con cifras elevadas de presión arterial y peor evolución de la HTA, además son responsables de concentraciones elevadas de colesterol y, por tanto de aumentar el ries- go cardiovascular, y b) aumentar la ingesta de frutas, verduras, cereales y legumbres (fibra). Son alimentos ricos en vitaminas, potasio y pobres en sodio. Contri- buyen a la reducción de presión arterial por una acción reductora intestinal de la absorción de grasas saturadas y sodio y quizá por un efecto diurético. La ingesta de pescado debe ser aumentada al contribuir a la reduc- ción de peso y ser beneficiosa para el perfil lipídico. 2. Alcohol. El alcohol tiene una relación lineal con los valores de presión arterial y la prevalencia de HTA. Atenúa los efectos de fármacos antihipertensivos y es un factor de riesgo en los accidentes vasculares cere- brales 19. Debe limitarse la ingesta de alcohol a 30 g de etanol por día en los varones y 20 g al día en las muje- res. Si no se sobrepasan estos niveles, no aumenta sig- nificativamente la presión arterial. 3. Minerales. a) Ingesta de sal. Los estudios epide- miológicos han demostrado su relación con la preva- lencia de HTA^20. Existe un grupo de pacientes espe- cialmente sensibles a las dietas ricas en sodio, estando ligada esta alteración a efectos neurohormonales, con una mayor afectación visceral. La reducción de la in- gesta a 5 g por día reduce un promedio de 6 mmHg la PAS 21. La respuesta a la reducción de sal es individual, siendo los ancianos y los pacientes de raza negra, los diabéticos y los hipertensos con resistencia a la insuli- na los más sensibles, y los que más se beneficiarán de su reducción. Se recomienda que la ingestión de cloru- ro sódico no supere los 6 g diarios. Un control clínico correcto de la ingesta de sodio se puede realizar me- diante un análisis de la natriuresis de 24-48 h (un con- sumo de sal inferior a 6 g/día producirá una natriuresis menor de 100 mmol/día); b) existen datos de que el aporte de potasio puede ser beneficioso para el control de la HTA, siendo recomendable incluir en la dieta ali- mentos ricos en potasio como frutas, frutos secos, ve- getales, etc.14,22; c) calcio. Las dietas bajas en calcio se relacionan con un aumento de la prevalencia de la HTA, pero no está demostrado que su administración produzca efectos beneficiosos^23 , y d) magnesio. No existen datos que demuestren la utilidad de su admi- nistración^24. 4. Cafeína. La cafeína produce una elevación transi- toria de la presión arterial, aunque no se ha demostra- do que sea un factor responsable de HTA. Su consumo debe ser restringido^24.
Modificaciones del estilo de vida
1. Tabaco. Está demostrado el efecto pernicioso del tabaco sobre la pared vascular y su influencia en el au- mento de eventos coronarios y cerebrovasculares, sien- do un FRCV independiente. Produce, además, una disminución de la vasodilatación dependiente del en- dotelio y un aumento agudo de la presión arterial. Es imprescindible suspender el tabaco en los pacientes hi- pertensos 25. 2. Ejercicio físico. La realización de ejercicio ae- róbico no intenso regular (nadar o caminar) 30- min 3 o 4 veces a la semana tiene efectos beneficio- sos, pudiendo disminuir la PAS en 4-8 mmHg. Los ejercicios isométricos deben evitarse (levantar pe- sos). Está descrita un posible mejoría de la función endotelial 26. 3. Las terapias de relajación. El yoga, la psicotera- pia etc., ayudan a la reducción de la presión arterial en hipertensos y normotensos, por lo que pueden ser re- comendables en pacientes con estrés psicofísico, aun- que no está demostrada su utilidad de una forma defi- nitiva^27 (tabla 6).
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 1, Enero 2000; 66- en hipertensión arterial
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zará un control al mes de iniciar el tratamiento. En cada visita de control hay que realizar: a) control de presión arterial; b) comprobar el cumplimiento del tra- tamiento y cumplimentación de las medidas no farma- cológicas, y c) existencia de efectos secundarios. Una vez estabilizado el paciente se programarán visitas de control cada 3-6 meses.
7. En el tratamiento a largo plazo, un objetivo prin- cipal es lograr un buen seguimiento del tratamiento. La cumplimentación terapéutica inadecuada es respon- sable en dos tercios de los casos de la ausencia de con- trol de la presión arterial. En este sentido es necesario ofrecer una mayor información, haciendo participar al paciente activamente en el control de su HTA. Para conseguir la aplicación de estas medidas es necesaria
la participación integrada de la atención primaria con la especializada, de la enfermería (con una actividad fundamental en este aspecto), asistentes sociales, etc.
8. Si la presión arterial permanece estable y controlada durante 1 año, se puede plantear una disminución de la dosis, y/o del número de fármacos, de una forma lenta y progresiva, insistiendo simultáneamente en las medidas no farmacológicas y manteniendo un control de las cifras de presión arterial para detectar posibles aumentos.
Elección del tratamiento inicial Casi todos los fármacos disponibles en la actualidad cumplen los requisitos para ser utilizados como de pri- mera elección en el tratamiento de la HTA 32,33. Los
Iniciar con modificaciones del estilo de vida
No se obtiene presión arterial < 140/90 mmHg
Selección inicial del fármaco
HTA no complicada
- Betabloqueantes
- Diuréticos
HTA con indicaciones específicas
- IC
- Diabetes mellitus tipo I con proteinuria
- Post-IAM
- HTA sistólica
- Insuficiencia renal/ microalbuminuria
- Angina
IECA, diuréticos IECA BB, IECA Diuréticos ACa (DHP acción prolongada) IECA BB. ACa
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- Iniciar con dosis bajas, fármacos de larga duración, una vez al día
- Puede estar indicado iniciar el tratamiento con formulaciones de combinación a dosis bajas
No se obtiene control de la presión arterial < 140/90 mmHg
Sin respuesta/efectos secundarios del fármaco previo
Respuesta inadecuada al fármaco previo (parcial)
Cambiar a fármaco de clase diferente
Si no se obtiene control de la presión arterial < 140/90 mmHg
Tratamiento combinado (formulaciones fijas o añadir segundo fármaco)
Añadir tercer fármaco, obligado diurético
Si no hay control de la presión arterial < 140/90 mmHg
Aumentar dosis (titulación) Añadir un segundo fármaco (combinación libre) Tratamiento combinado (formulación fija) Cambiar a fármaco de clase diferente
(no control)
Fig. 1. Algoritmo de tratamiento de la HTA.
diuréticos y los betabloqueantes (BB) disponen de es- tudios que han demostrado la disminución de la mor- bimortalidad, si bien sólo se tiene la evidencia con al- gunos diuréticos y betabloqueantes concretos y a dosis determinadas34-37. Otros grupos farmacológicos como los inhibidores de la enzima de conversión (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARAII), los antagonistas del calcio (ACa) y los alfa- bloqueantes (AlfaB) son fármacos muy eficaces en el tratamiento de la HTA, estando indicada su utilización en función de las características especiales de cada pa- ciente3,4,38. Existen en la actualidad varios estudios pendientes de finalizar con diferentes grupos farmaco- lógicos que deberán demostrar su acción beneficiosa sobre la morbimortalidad. Recientemente se han publi- cado los resultados del estudio CAPPP (Atenolol vs Captopril) 39 que ha demostrado que captopril disminu- ye la morbimortalidad tanto como el atenolol y el estu- dio UKPDS^32 , realizado en diabéticos, demuestra que el captopril disminuye también la morbimortalidad en forma similar a los BB. La elección del fármaco inicial a utilizar en el trata- miento del paciente hipertenso debe realizarse individual- mente, analizando o considerando los siguientes factores:
1. Características personales: edad, sexo, raza o peso. 2. Estratificación o riesgo cardiovascular del pacien- te y presencia de FRCV. 3. Afectación de órganos diana, situación clínica cardiovascular y renal, así como existencia de patolo- gía asociada. 4. Efectos secundarios y calidad de vida. 5. Interacciones farmacológicas. 6. Datos biológicos o de función complementarios. 7. Coste. 1. Características personales (datos demográficos). En general ni el sexo ni la edad afectan a la respuesta a los distintos fármacos de una manera determinante. Se ha relacionado, sin una explicación concluyente, una mejor respuesta de los pacientes jóvenes y de raza blanca a BB, IECA, ARAII y los ancianos y personas de raza negra, a diuréticos y ACa 40. 2. La situación de riesgo del paciente condicionará la elección del fármaco según su perfil de acción. 3. La situación clínica cardiovascular y el conoci- miento de la patología asociada (tabla 7) son impres- cindibles para la elección terapéutica, ya que existen datos suficientes en estudios aleatorizados que de- muestran los beneficios de utilizar fármacos específi- cos en situaciones clínicas o patologías determinadas. La elección del fármaco adecuado a cada situación es- pecífica para el tratamiento de la HTA tiene una ac- ción más eficaz, simplifica el tratamiento, produce menos efectos secundarios y reduce el coste del trata- miento (efecto indirecto). 4. Hay que considerar los posibles efectos secunda- rios de cada fármaco y su influencia en cada paciente individual para que no perjudiquen la calidad de vida del paciente 5. Conocer la interacciones farmacológicas, tanto si potencian acciones positivas como si la interacción produce efectos no deseados o deletéreos. 6. Datos complementarios como las concentraciones de renina, frecuencia cardíaca, situación hemodinámi- ca del paciente y el patrón morfofuncional del corazón pueden servir de ayuda en la selección del fármaco a utilizar. 7. Coste: se debe considerar no sólo el gasto directo del fármaco sino también el indirecto derivado de las analíticas, estudios complementarios, efectos secunda- rios o actos médicos en general que se puedan derivar de su utilización. Si un nuevo fármaco con una indica- ción precisa y adecuada a un tipo de paciente demues- tra una mayor efectividad en su tratamiento no debe tomarse en consideración el coste del tratamiento en la elección del fármaco, pero si la efectividad es similar, y no existen aspectos específicos para la utilización del nuevo fármaco, sí debe considerarse el coste. Por tanto, en el tratamiento farmacológico debe conside- rarse siempre la relación coste-efectividad.
Estrategia de tratamiento En la situación de HTA no complicada y sin datos clínicos individuales que sugieran la utilización de un fármaco específico se comenzará con diuréticos o BB. Si existen patologías asociadas y en función de la si- tuación clínica, se elegirá el fármaco específico más adecuado (tabla 7 y fig. 2). Otra opción sería comenzar con una formulación de terapia combinada, que utiliza dos fármacos de clase diferente a dosis bajas, con me- canismos de acción complementarios. Esta opción tie- ne la ventaja de controlar un mayor número de pacien- te en menos tiempo y con menos efectos secundarios. Las combinaciones más usuales son: BB y diuréticos a dosis bajas, IECA y diuréticos, IECA más ACa, BB y ACa (DHP), BB con AlfaB y antagonistas de los re- ceptores de angiotensina II y diuréticos 34-38,41-43. Una vez establecida la terapia inicial, si no se ha lo- grado el control de la presión arterial a dosis adecua- das, las opciones son: a) si el primer fármaco ha pro- ducido efectos secundarios y/o no ha conseguido ninguna respuesta se sustituirá por otro fármaco, y b) si el primer fármaco hubiera sido bien tolerado y la respuesta al mismo hubiera sido incompleta se pueden adoptar las siguientes opciones: 1) subir la dosis (titu- lación); 2) cambiar de fármaco (terapia secuencial), o 3) añadir otro fármaco a dosis bajas, bien usando tera- pia de combinación con una formulación fija, o bien añadiendo otro fármaco de clase diferente preferente- mente diurético, si no era el utilizado previamente. Si no hay respuesta adecuada posteriormente se podrá
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gos normales) para prevenir o limitar la afectación de los órganos diana. Ejemplos: encefalopatía hipertensi- va, hemorragia intracraneal, angina inestable, infarto agudo de miocardio, edema agudo de pulmón, disec- ción aórtica o eclampsia. El tratamiento es habitual- mente intravenoso (tabla 9).
Urgencia
Situación en la que es deseable un descenso de la presión arterial en pocas horas: hipertensión grado III, HTA con edema de papila, afectación progresiva de los órganos diana o HTA severa peroperatoria. En general, el tratamiento es por vía oral utilizando fár- macos con inicio de acción relativamente rápido como diuréticos de asa, BB, IECA (captopril sublin- gual/oral), alfaagonistas o ACa. No se debe utilizar ni- fedipino sublingual por haberse descrito efectos se- cundarios importantes, al no poderse establecer el control del descenso de la presión arterial 45. La eleva- ción aislada de la presión arterial con ausencia de sín-
tomas o aparición/progresión de afectación de órga- nos diana raramente requiere un tratamiento de emer- gencia.
Valoración clínica:
- Clasificar al paciente según cifras de presión arterial
- Características individuales del paciente: a) FRCV asociados b) Afectación de órganos diana c) Situación clínica y patología asociada d) Descartar HTA secundaria si hay criterios de sospecha
- Iniciar medidas no farmacológicas
- Estratificar el riesgo
Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo
Iniciar tratamiento farmacológico
Control presión arterial/FRCV 3-6 meses
Control presión arterial/FRCV 6-12 meses
PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90
PAS < 140 PAD < 90
PAS ≥ 150 o PAD ≥ 95
PAS < 150 y PAD < 95
Tratamiento con fármacos
Tratamiento con fármacos
Control Control Fig. 2. Actuación en el paciente hi- pertenso.
TABLA 8. Causas de inadecuada respuesta al tratamiento Seudorresistencia (HTA de bata blanca, seudohipertensión ancianos, brazalete inapropiado) Mala cumplimentación del tratamiento Exceso de ingesta de sal Tratamiento diurético inadecuado Daño renal progresivo Dosis bajas de fármacos antihipertensivos Uso de fármacos: simpaticomiméticos, descongestionantes nasales, cafeína, cocaína, anorexígenos, anticonceptivos orales, esteroides, ciclosporina, eritropoyetina, antidepresivos, AINE Problemas asociados: tabaquismo, obesidad, apnea del sueño, hiperinsulinismo, exceso de ingesta de alcohol, arteritis, ansiedad-ataque de pánico Hipertensión arterial secundaria
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DIURÉTICOS
Son, junto con los BB, los fármacos con los que más experiencia se ha acumulado. Son fármacos de primera línea por su coste, buena tolerancia, escasez de efectos metabólicos adversos a las dosis utilizadas actualmente, y por sus efectos beneficiosos sobre la morbilidad cerebrovascular y en menor medida sobre la cardiopatía isquémica 34,35,46-^.
Clasificación
Cuatro son las familias de diuréticos que se utilizan en el tratamiento de la HTA (tabla 10). Un quinto gru- po, los inhibidores de la anhidrasa carbónica, no tienen aplicación práctica en HTA.
Mecanismo de acción
En general actúan produciendo una natriuresis que depleciona el espacio intravascular. Las tiazidas y las sulfonamidas inhiben la reabsorción de sodio y cloro en el túbulo distal, mientras que los diuréticos de asa inhiben el cotransporte específico de Na+^ /K+^ /Cl +^ en la rama ascendente del asa de Henle. La amilorida y
triamtereno inhiben el intercambiador Na+/protón afectando a la reabsorción de sodio en el túbulo distal y túbulos colectores, mientras que la espironolactona actúa inhibiendo el intercambio Na +/K+^ inducido por la aldosterona en el túbulo distal. El efecto agudo sobre el volumen intravascular es compensado en parte por el estímulo del eje renina- angiotensina-aldosterona (RAA), tanto más intenso cuanto más potente sea el efecto diurético, que restau- ra la situación inicial. Por ello, diuréticos potentes de acción corta tienen escasa aplicación en el tratamiento de la HTA a no ser en presencia de insuficiencia renal (creatinina sérica por encima de 2,5 mg/dl). El efecto vasodilatador directo que producen está fuera de dudas, aunque su mecanismo no es bien cono- cido. Este mecanismo es considerado responsable en parte del mantenimiento a largo plazo del efecto hipo- tensor, una vez que la situación de la volemia ha vuel- to a la situación basal.
Indicaciones
El informe del JNC-VI considera que son fármacos de primera elección en el tratamiento de la HTA no complicada puesto que reducen la morbimortalidad cardiovascular.
Monoterapia
Para comenzar un tratamiento diurético utilizaremos preferiblemente uno del grupo de tiazidas. Una sulfo- namida o un ahorrador de potasio son también opcio- nes válidas, mientras que los diuréticos de asa no son utilizados de primera elección a no ser que el aclara- miento de creatinina esté por debajo de 30 ml/min o la creatinina sérica por encima de 2,5 mg/dl. El uso en monoterapia controla entre un 45% y un 65% de los casos de HTA ligera dependiendo de las ca- racterísticas demográficas de la población tratada. En el resto es preciso recurrir a un tratamiento combinado.
Asociaciones
Los diuréticos son el grupo farmacológico recomen- dado principalmente para utilizar en asociación con
TABLA 9. Tratamiento de emergencia hipertensiva (fármacos de uso más frecuente)
Fármaco Dosis Inicio de acción ES Indicación especial
Nitroprusitato 0,25-10 min/i.v. Inmediato Náuseas, vómitos. Intoxicación Mayoría de emergencia hipertensivas tiocianato Nitroglicerina 5-100 min/i.v. 2-5 min Cefalea, vómitos, tolerancia Isquemia coronaria Enalapril 1,25-5 mg/cada 6 h 15-30 min Caída presión arterial si renina alta IC aguda (no en IAM) Labetalol 20-80 mg/bolo/i.v. 5-10 min Vómitos, náuseas, hipotensión La mayoría de emergencias cada 10 min ortostática hipertensivas (no en IC aguda) 0,5-2 mg/min/i.v.
TABLA 10. Clasificación y dosis de los diuréticos más utilizados en HTA
Nombre genérico Dosis diaria (mg)
Tiazidas y similares Clorotiazida 125- Hidroclorotiazida Sulfonamidas Clortalidona 12,5- Indapamida 1,25-2, Xipamida 10- Diuréticos de asa Furosemida 10- Torasemida 5- Ácido etacrínico 12,5- Ahorradores de potasio Amilorida 2,5- Espironolactona 25- Triamtereno 25-
ALFABLOQUEANTES
Mecanismo de acción
Los únicos utilizados en clínica hoy día son los se- lectivos que actúan solamente sobre receptores alfa- postsinápticos, bloqueando la vasoconstricción media- da por éstos. Al no bloquear al receptor alfa presinápti- co, se mantiene intacto el mecanismo de retroalimen- tación negativa para la liberación de noradrenalina en el extremo nervioso terminal, por lo que la acción an- tihipertensiva se potencia y no se producen taquicar- dia, tolerancia o sobreliberación de renina. El primero en estar disponible fue el prazosín. A éste han seguido otros cuyas diferencias con el primero son escasas si exceptuamos la mayor duración de acción; el más uti- lizado actualmente es la doxazosina.
Indicaciones Monoterapia
Para muchos autores los AlfaB son fármacos válidos para el tratamiento inicial en régimen de monoterapia en la HTA^49. En el estudio TOHM^50 en hipertensión li- gera, la doxazosina redujo la presión arterial tanto como cualquiera de los otros grupos farmacológicos utilizados. Sin embargo, ocasionalmente los pacientes pueden desarrollar retención hidrosalina y requerir au- mentar dosis o asociar diuréticos a largo plazo. Otro efecto secundario a tener en cuenta es la hipotensión postural, que constituye uno de los principales proble- mas para su administración en pacientes de edad que ya de por sí son propensos a este problema. Por lo de- más, son excelentes fármacos, con efectos favorables sobre el perfil lipídico y el metabolismo de la glucosa que los hace muy atractivos. Finalmente tienen una in- dicación interesante en varones prostáticos al aliviar los síntomas obstructivos vía relajación de la muscula- tura lisa del cuello vesical y próstata (tabla 14).
Asociaciones
Son fármacos excelentes para utilizar en terapia múltiple. La asociación con un diurético puede ser una opción interesante. Se pueden asociar a BB, a ACa dihidropiridínicos (DHP) o no dihidropiridínicos (no DHP) y a IECA; son frecuentemente utilizados con aparente efecto aditivo sin poder concretar cuál pueda ser la asociación más potente (tabla 11).
BETABLOQUEANTES
Mecanismo de acción
Los BB ejercen su acción a través de diversos meca- nismos36,37,51,52. Su efecto principal se basa en la disminu-
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Mecanismo de acción
Su acción la realizan al estimular los receptores alfa-2-adrenérgicos en el sistema nervioso central, disminuyendo el tono simpático periférico 63. La reser- pina tiene su acción preferencialmente en la periferia. Los fármacos más utilizados han sido la reserpina, la clonidina y la alfametildopa. Recientemente se ha sin- tetizado y está comercializada en nuestro país una nueva molécula, la moxonidina, que actúa estimulan- do los receptores imidazolínicos I 1 , presentando me- nos efectos secundarios y mejor tolerancia 64. Actual- mente sus indicaciones son muy limitadas, por sus efectos secundarios e interacciones farmacológicas importantes. La alfametildopa es de los fármacos que ha sido más utilizado en el tratamiento de la HTA de la embarazada.
TABLA 13. Clasificación de los principales agentes simpaticolíticos
Inhibidores neuronales periféricos Reserpina Betabloqueantes no selectivos Sin ISA Propranolol Nadolol Sotalol Con ISA Pindolol Carteolol Penbutolol Alprenolol Oxprenolol Dilevalol Betabloqueantes selectivos Sin ISA Atenolol Metoprolol Bisoprolol Nebivolol Con ISA Acebutolol Celiprolol Con actividad alfa-bloqueante Labetalol Carvedilol Alfabloqueantes Alfa-1 y alfa-2-bloqueantes Fentolamina Alfa-1-bloqueantes Prazosín Doxazosín Bloqueantes adrenérgicos de acción central Metildopa Clonicina Moxonidina
ISA: actividad simpaticomimética intrínseca.
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ción del gasto cardíaco a través de una reducción de la frecuencia y del inotropismo cardíaco, sobre todo los BB sin ASI (acción simpaticomimética intrínseca). El blo- queo beta deja a los receptores alfa sin oposición, por lo que inicialmente es común un aumento de resistencias periféricas que contrarresta en parte el efecto hipotensor. Este efecto es pasajero y desaparece tras un período de tratamiento. Sólo los BB con efecto bloqueante alfa si- multáneo como el carvedilol^53 están exentos de este in- conveniente. El bloqueo de la liberación de renina hasta en un 60% a nivel renal es otro de los mecanismos im- plicados en la acción antihipertensiva de los BB y justifi- ca la inhibición parcial del eje RAA. Es importante la re- ducción de la descarga simpática central y periférica que llamativamente no depende del grado de liposolubilidad y, por tanto, de la capacidad para atravesar la barrera he- matoencefálica. Otros mecanismos implicados incluyen la disminución de la liberación de renina mediada por receptores beta renales o la facilitación en la liberación de noradrenalina presináptica.
Indicaciones
Monoterapia
Los BB son tan potentes como cualquier otro grupo de agentes antihipertensivos controlando la HTA en un 50% de los casos aproximadamente. La indicación del BB se realiza por la presencia de condiciones mórbi- das asociadas (tabla 15); el AlfaB carvedilol 54 y re- cientemente el bisoprolol^55 han demostrado su utilidad en la insuficiencia cardíaca en determinadas situacio- nes. En ausencia de contraindicaciones o de condicio- nes comórbidas que supongan una ventaja para el uso de otros grupos farmacológicos, el Joint National
Committee (V y VI) recomienda iniciar el tratamiento con un diurético o un BB. Existen situaciones especia- les en que el uso del BB está más aconsejado o, por el contrario, contraindicado (tabla 14).
Asociaciones
Asociar un diurético a dosis bajas es una excelente opción inicial que se sigue de una alta tasa de respues- tas favorables y que probablemente deba ser la primera opción a intentar en ausencia de otras condiciones co- mórbidas que pudiesen hacer modificar nuestro criterio (tabla 11). Ésta es una asociación sobradamente de- mostrada en estudios prospectivos que ha dado resulta- dos muy favorables. La segunda asociación lógica son los ACa dihidropiridínicos (DHP). El BB contrarresta
TABLA 14. Guías de selección del fármaco en el paciente hipertenso con patología asociada
Diuréticos BB IECA ARAII ACa AlfaB
Evidencia IC, ancianos Angina, post-IAM IC, disfunción VI Intolerancia IECA Angina. Ancianos Hipertrofia Indicación I HTA sistólica Taquiarritmia Post-AM HTA sistólica prostática MCH, prolapso Nefropatía MCH* diabética Posible Diabetes IC, embarazo, IC Enfermedad Dislipemia diabetes vascular periférica Indicación IIa Osteoporosis IC diastólica Intolerancia Migraña a la glucosa Posible Dislipemia Dislipemia IC sistólica** Hipotensión Contraindicación Actividad sexual Deportistas ortostática IIb Enfermedad vascular periférica Evidencia Gota EPOC, asma Embarazo Embarazo BAV II-III* Contraindicación BAV II-III Hiperpotasemia Hiperpotasemia III Estenosis arterial Estenosis arterial bilateral renal bilateral
IC: insuficiencia cardíaca; BAV: bloqueo auriculoventricular; *con verapamilo o diltiazem; **salvo amlodipino; IECA: inhibidor de la enzima de conversión; ARAII: anta- gonistas de receptores de angiotensina II; ACa: antagonistas del calcio; BB: betabloqueantes; AlfaB: alfabloqueantes; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
TABLA 15. Clasificación de los antagonistas del calcio más utilizados Grupo fenilalquilaminas Verapamilo Grupo dihidropiridinas Nifedipino Nitrendipino Nicardipino Nisoldipino Nimodipino Amlodipino Felodipino Lacidipino Isradipino Lercarnidipino Grupo benzodiacepinas Diltiazem
INHIBIDORES DE LA ENZIMA
DE CONVERSIÓN
Clasificación
Los IECA pueden clasificarse en función del ligan- do presente que le confiere propiedades farmacociné- ticas diferentes. Los que tienen grupo sulfhidrilo (pro- totipo captopril) poseen una vida media corta, ya que se oxidan con facilidad y presentan reacciones adver- sas que les son propias y no ocurren en los otros dos grupos. En un intento de evitar estos inconvenientes se sintetizaron IECA en los que el grupo sulfhidrilo fue sustituido por un grupo carboxilo (prototipo ena- lapril) o por un grupo fosfonilo (prototipo fosinopril) (tabla 18).
Mecanismo de acción Bloquean de forma competitiva la enzima que con- vierte angiotensina I en angiotensina II, por lo que su acción es mayor en presencia de un sistema RAA esti- mulado. Tras su administración aguda se produce una disminución importante de los valores de angiotensi- na II y aldosterona, con estímulo secundario de la sín- tesis de renina. Tras varias semanas de tratamiento se comienzan a sintetizar cantidades crecientes de estos péptidos por vías metabólicas diferentes (catepsina, tonina, cimasa cardíaca, etc.). Aunque los valores de angiotensina II y aldosterona se recuperan parcial- mente, los efectos vasodilatadores se mantienen, en parte debido a otros mecanismos de acción implica- dos. Éstos incluyen el aumento de los valores de bra- dicininas vasodilatadoras por bloqueo en su degrada- ción (bloqueo de la cininasa II). Su acumulación produce el efecto colateral no deseado más frecuente, la tos irritativa. Secundariamente, el estímulo de re- ceptores β 2 por las bradicininas estimula la produc- ción de prostaglandinas vasodilatadoras. El producto final de esta cadena de estímulos encadenados es la li- beración de NO, con efectos vasodilatador y antiproli-
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ligera son adecuadamente controlados con ACa. Aun- que son eficaces en cualquier forma de HTA, sus indi- caciones principales aparecen resumidas en la tabla 14.
Asociaciones
La asociación más lógica de una DHP será con un BB pues tienen mecanismos de acción aditivos y sus efectos secundarios se contrarrestan entre sí, mientras que en caso de un ACa no DHP recurriremos a un IECA y probablemente a un ARA II por los riesgos de la asociación con el BB. La asociación ACa DHP con IECA (y quizá con un ARA II) es también factible y eficaz. La asociación de cualquier ACa con diuréticos es controvertida según el resultado de algunos estudios que, contrariamente a otros trabajos, no han encontra- do efecto aditivo con esta asociación.
Efectos secundarios
Son frecuentes, aunque en escasas ocasiones obli- gan a la suspensión del fármaco. La mayoría son deri- vados de su potente efecto vasodilatador periférico y son minimizados mediante la utilización de formas de liberación sostenida o con vida media larga. En la ta- bla 17 se exponen los efectos secundarios más co- munes.
Interacciones
Los efectos esperados tras la administración de ACa pueden verse alterados por la disminución de las con- centraciones plasmáticas inducidas por agentes que aceleran su metabolismo hepático (inductores enzimá- ticos) o por agentes que lo retardan dando como resul- tado un descenso de los valores esperados. Los princi- pales se exponen en la tabla 12.
BLOQUEO DEL SISTEMA RENINA-
ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
Farmacológicamente podemos actuar bloqueando diferentes pasos intermedios del eje RAA:
1. Bloqueantes de la renina: ejercen un bloqueo competitivo de la acción de la renina sobre su sustrato, el angiotensinógeno. Poseen efecto anhipertensivo de- mostrado en estudios en humanos aunque su indica- ción en el campo de la HTA no está aún bien estableci- da y no han sido aún comercializados. 2. Inhibidores de la enzima de conversión de angio- tensina: son los más utilizados en la clínica diaria y los que desarrollaremos en mayor extensión. 3. Antagonistas de los receptores AT 1 de la angioten- sina II: son los más recientemente incorporados a la terapéutica antihipertensiva. Algunas de sus indicacio- nes no están aún bien definidas.
TABLA 17. Efectos secundarios de los antagonistas del calcio Verapamilo Nifedipino Diltiazem Hipotensión + + + Rubor facial +/– ++ +/– Cefalea + ++ + Edema + ++ + Palpitaciones +/– ++ +/– Bloqueos de conducción ++ – + Insuficiencia cardíaca + +/– +/– Bradicardia ++ – + Estreñimiento ++ – +/– Efectos observados con formas de liberación rápida.
ferativo potentes. Otros mecanismos antihipertensivos implicados son la reducción en los valores plasmáti- cos de vasopresina, si bien éste es un mecanismo tar- dío y que no parece justificar los efectos agudos del fármaco y la inhibición de las acciones centrales de angiotensina II y del tono simpático tanto a nivel cen- tral como periféricamente 57.
Indicaciones
Monoterapia
Son una excelente opción antihipertensiva de prime- ra línea, que puede ser utilizada en cualquier paciente hipertenso. Cuando iniciamos un tratamiento con IECA en el conjunto de la población globalmente con- siderada podemos esperar un porcentaje de respuestas favorables próxima al 50-60%, una potencia parecida a la de los demás grupos farmacológicos. Por ello, la elección del tratamiento nuevamente habrá de ser indi- vidualizada según factores demográficos que hacen aumentar las posibilidades de un efecto más favorable en términos de potencia antihipertensiva y a la presen- cia de patología concomitante 58,59^ (tabla 14).
Asociaciones
En caso de precisar asociar un segundo fármaco re- curriremos, en ausencia de contraindicaciones, a un diurético a dosis bajas (tabla 10). Ya sabemos que esta asociación goza de un efecto sinergístico muy poten- te. Con ella hasta un 80% de pacientes verán sus ci- fras de presión arterial controladas. En ausencia del efecto esperado, alergia conocida al fármaco o en pre- sencia de enfermedades concomitantes que así lo re- quieran, podemos recurrir a la asociación con un ACa tanto del tipo DHP como no DHP, asociación que también goza de un efecto sinergístico importante. La asociación con BB está poco estudiada en HTA aun-
que en el campo de la cardiopatía isquémica ha dado excelentes resultados en la prevención de eventos y progresión de la insuficiencia cardíaca. La asociación con AlfaB está aún menos estudiada, aunque a priori parece que pueda ser eficaz por tener mecanismos de acción complementarios.
Efectos secundarios Podemos diferenciar dos tipos: los inherentes a su mecanismo de acción, que aparecen en todos los IECA y que son hipotensión (hasta en un 20%), tos (entre un 10 y un 20% de los casos) e hiperpotasemia (sobre todo en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, diabéticos, asociación con AINE o en pre- sencia de tratamiento concomitante con ahorradores de potasio). En segundo lugar, los inherentes a la estruc- tura química del IECA y que, por tanto, pueden ser evitados sustituyendo un IECA por otro. Los IECA con grupo sulfhidrilo se acompañan con más frecuen- cia de erupciones cutáneas y angioedema, disgeusia, neutropenia y molestias digestivas.
Interacciones farmacológicas Las principales interacciones farmacológicas apa- recen en la tabla 12. La menor biodisponibilidad de captopril es cuando se administra con alimentos o con antiácidos que tengan aluminio o magnesio y de enalapril o lisinopril en presencia de BB. La adminis- tración simultánea de litio hace aumentar los valores de éste aumentando las posibilidades de intoxicación. Es bien conocida la hiperpotasemia cuando se admi- nistran asociados a ahorradores de potasio o a AINE, sobre todo en presencia de insuficiencia renal. Los AINE pueden restan parte del efecto antihipertensivo de los IECA cuando son administrados simultánea- mente.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES AT 1
Es el último grupo farmacológico que se ha incor- porado al arsenal de fármacos antihipertensivos 60. Consiguen un control adecuado en un porcentaje de pacientes similar a los IECA y pudieran ser más efec- tivos en un subgrupo de pacientes con un perfil clíni- co similar al de éstos 61 , aunque faltan estudios compa- rativos (tabla 13).
Mecanismo de acción Ejercen un bloqueo competitivo uniéndose al recep- tor AT 1 y evitando las acciones derivadas del estímulo de éste 62. No interfiere en el metabolismo de las bradi- cininas, por lo que están exentos de los efectos positi- vos o adversos que son propios de los IECA, al au-
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TABLA 18. Clasificación de los IECA
Con grupo sulfidrilo Captopril Zofenopril Con grupo carboxilo Quinapril Ramipril Benazepril Enalapril Perindopril Espirapril Lisinopril Cilazapril Con grupo fosfonilo Fosinopril
HVI es un factor de riesgo independiente de morbi- mortalidad cardiovascular 77,78. Se ha demostrado que los fármacos antihipertensivos (excepto vasodilatado- res directos como la hidralazina o minoxidil), la reduc- ción de peso y la disminución de consumo de sal son capaces de reducir la masa ventricular izquierda. Se ha descrito que la disminución o la desaparición de los criterios electrocardiográficos de HVI se asocian a una reducción del riesgo cardiovascular. Recientemente se ha demostrado también que la regresión de HVI por ecocardiografía se acompaña de un mejor pronóstico cardiovascular^79. Para el diagnóstico de HVI se sigue reconociendo la utilidad práctica del ECG para el diagnóstico de la HVI (JNC) y de problemas asociados como isquemia y arritmias^80. La ecocardiografía es un método más sensible y específico pero, de acuerdo con el informe JNC-VI, no debe recomendarse su utilización indiscri- minada. La resonancia magnética parece aportar una mayor precisión y reproducibilidad para la detección de HVI, pero es aún mucho más inaccesible que la ecocardiografía.
Pacientes con insuficiencia cardíaca
Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) presentan un riesgo especialmente elevado de muerte cardiovascular. El paciente hipertenso puede desarrollar ICC, por la propia HTA, por las alteracio- nes estructurales del ventrículo (HVI, remodelado o dilatación) o por la isquemia debida a la aterosclerosis coronaria. Datos del estudio Framingham han demos- trado que la HTA sigue siendo una de las causas más frecuentes de ICC 81. El control de la presión arterial elevada mediante cambios en el estilo de vida y trata- miento farmacológico puede mejorar la función ventri- cular, prevenir la ICC y reducir la mortalidad cardio- vascular 73 ; sin embargo, se dispone de pocos datos en relación a la reducción de la presión arterial en pacien- te hipertensos con ICC. Los IECA han demostrado que, utilizados post-IAM, previenen la aparición de ICC y reducen la morbimor- talidad 82 y si la ICC está presente también reducen la morbimortalidad 83. Si los IECA están contraindicados o no se toleran la combinación de un vasodilatador como la hidralazina y un nitrato también han demos- trado su eficacia^84. Recientes estudios han demostrado que los BB pueden disminuir la mortalidad cardiovas- cular y los ingresos hospitalarios^87 , siendo el AlfaB carvedilol85,86^ y muy recientemente el bisoprolol^55 los que han demostrado ser de utilidad en la ICC. En un ensayo losartán, un bloqueante de los receptores de AT 1 de angiotensina II, mostró una mayor reducción de la mortalidad que captopril 88. Los ACa amlodipino y felodipino han demostrado ser seguros para el trata- miento de pacientes con ICC89,90. Por el contrario, otros ACa no son recomendables para estos pacientes.
Pacientes con enfermedad arterial periférica
La HTA es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis en distintos niveles: carótida o arterias periféricas, aunque no hay datos disponibles para determinar si la terapia antihipertensi- va alterará el curso de dicha patología. Hay ensayos que han demostrado una reducción en el número de muertes por disección aórtica^91.
HIPERTENSO CON AFECTACIÓN RENAL
La nefropatía diabética, la nefropatía hipertensiva y la glomerulonefritis primaria son la causas más fre- cuentes de insuficiencia renal. La hipertensión estable- cida ya sea secundaria a enfermedad renal, o sea su causa, es un factor determinante en la progresión de la insuficiencia renal 92,93. La detección de la afectación renal en un paciente hipertenso debe realizarse precozmente. La elevación de ligeros valores de creatinina es la expresión de la alteración de la filtración glomerular. Se puede diag- nosticar precozmente con la detección en el análisis de orina de proteinuria o hematuria. La presión arterial debe disminuirse hasta valores inferiores a 130/ mmHg (125/75) en pacientes con proteinuria superio- res a 1 g en orina de 24 h, con tratamiento dietético y farmacológico. La cifra objetivo en los que tienen una proteinuria algo menor será de 130/85 mmHg. Todos los fármacos son, en principio, efectivos, pues la acción más importante para enlentecer el dete- rioro de la función renal es el descenso y control de la presión arterial hasta la cifras adecuadas. Con frecuen- cia es necesaria la utilización de varios fármacos aso- ciados. Los IECA han demostrado ser los más eficaces tanto en la nefropatía diabética como en los pacientes con insuficiencia renal y proteinuria elevada en orina de 24 h. Por tanto, los pacientes con insuficiencia renal deben recibir tratamiento con IECA (salvo contraindi- cación) para el control de la presión arterial y para fre- nar la progresión de la insuficiencia renal. Si es nece- sario pueden asociarse diuréticos. En los casos de elevación de la creatinina a valores superiores a 3 mg/dl deben utilizarse con cuidado. Así mismo, con elevaciones superiores a 2,5 mg/dl no se deben utilizar tiazidas, debiendo sustituirse por diuréticos de asa y con frecuencia a grandes dosis. En ocasiones la aso- ciación a una tiazida puede aumentar la respuesta diu- rética 94,95.
Hipertensión vasculorrenal Se debe establecer la sospecha de afectación vascu- lorrenal en las siguientes circunstancias: a) inicio de HTA antes de los 30 años de edad sin historia familiar de HTA; b) inicio brusco de HTA después de los 55 años; c) HTA resistente o acelerada; d) insuficiencia
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renal de origen no determinado, con sedimento nor- mal; e) enfermedad vascular-aterosclerosis difusa; f) edema agudo de pulmón de repetición; g) insuficiencia renal desencadenada por administración de IECA o ARAII, y h) hallazgo de soplo abdominal (continuo). Las pruebas diagnósticas a realizar son: 1) uso habi- tual: a) renograma isotópico (basal y después de admi- nistrar 50 mg de captopril), y b) eco-Doppler de arte- rias renales; 2) pruebas de imagen menos desarrolladas: resonancia magnética o angiografía por TAC espiral de alta velocidad (requiere contraste). La angiografía aortorrenal se realizará en pacientes que tienen positivas las pruebas anteriores o en el caso de HTA severa con alta sospecha clínica de HTA vas- culorrenal, si no existe contraindicación del uso de contraste. Si la creatinina es superior a 2 mg/dl, se puede realizar una angiografía digital con CO 2. Esta técnica puede ser diagnóstica y terapéutica si se realiza una angioplastia con colocación de stent , siendo en la actualidad el tratamiento de elección. Si existen reeste- nosis repetidas o no es realizable la angioplastia está indicada la cirugía. El grado de éxito o fracaso se rela- ciona con la etiología de la lesión. Si la estenosis es por displasia fibromuscular tiene éxito en un 90% de los casos, bajando al 70-75% si es ateromatosa, con una tasa de reestenosis del 30% principalmente en el primer año 96-98.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES
La prevalencia de HTA es mayor en los pacientes diabéticos^99. La diabetes tipo II y la HTA están asocia- das en un estado de resistencia a la insulina (síndrome X), caracterizado por la asociación de hiperinsuline- mia, dislipemia y obesidad, aunque no está establecida la relación de causalidad entre la resistencia a la insuli- na e hipertensión^100. La asociación de diabetes y HTA aumenta importantemente el riesgo cardiovascular, siendo las complicaciones macrovasculares la causa más frecuente de fallecimiento de los diabéticos^101. La detección de microalbuminuria en los pacientes diabéticos es un marcador pronóstico de riesgo cardio- vascular y renal. El control de la presión arterial con fármacos reduce la progresión de la insuficiencia renal102,103^. Se ha demostrado que la utilización de IECA en hipertensos diabéticos con albuminuria redu- ce la progresión de la insuficiencia renal y en los nor- motensos previene la aparición de la nefropatía diabé- tica^104 y también reduce la progresión de la retinopatía diabética^105. Las medidas no farmacológicas son muy eficaces en el síndrome X y en la asociación diabetes-HTA 106. En la elección del fármaco se considerará su influen- cia sobre los lípidos, sobre el metabolismo de la glu- cosa y la sensibilidad a la insulina. Se ha demostrado recientemente en el estudio CAPPP 40 que la adminis- tación de captopril a pacientes hipertensos previene el
riesgo de aparición de diabetes, si se les comparaba a los pacientes tratados con BB o diuréticos. El estudio UKPDS 32,108^ ha demostrado resultados similares. Los antagonistas del calcio tienen un efecto neutro sobre los lípidos y la sensibilidad a la insulina, por lo que pueden ser utilizados en esta población 107. Los diuréti- cos y BB aunque tienen en principio un perfil metabó- lico inadecuado. La utilización de estos fármacos en pacientes diabéticos e hipertensos han demostrado su beneficio Los resultados del estudio HOT y del UKPDS han demostrado el beneficio de la mayor reducción de la HTA en pacientes diabéticos, logrando una reducción significativa del riesgo cardiovascular 31,108, por lo que se confirman los datos clínicos de que en los diabéti- cos normo o hipertensos la reducción de la presión ar- terial debe alcanzar unos niveles más bajos (130/ mmHg) que en la población general^109.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN OTRAS
SITUACIONES
Dislipemia
La asociación de dislipemia y HTA aumenta impor- tantemente el riesgo cardiovascular. La elección del fármaco antihipertensivo debería no alterar el metabo- lismo lipídico. Fármacos como los diuréticos de asa tiene un efecto negativo sobre los lípidos; sin embargo, no ocurre así con dosis bajas de tiazidas, que han de- mostrado que reducen el riesgo de eventos coronarios y cerebrovasculares tanto en pacientes hipertensos con lípidos normales como con lípidos elevados. Los BB, aunque pueden aumentar los triglicéridos y reducir las HDL, han demostrado su beneficio en pacientes con infarto de miocardio previo. Los AlfaB reducen el co- lesterol total y aumentan los HDL; los IECA, ARAII, ACa y agonistas centrales tienen un efecto neutro. La eficacia de las estatinas las hace recomendables en los pacientes con FRCV asociados y alto riesgo cardiovas- cular, habiendo demostrado su utilidad tanto en pre- vención primaria como secundaria110,^.
Otros
1. En la enfermedad respiratoria crónica no deben utilizarse BB o AlfaB; los IECA son seguros en la ma- yoría de los pacientes, aunque en casos de tos pueden utilizarse como alternativa los antagonistas de los re- ceptores de angiotensina. 2. En presencia de gota deben evitarse los diuréticos que la aumentan en mayor o menor medida.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA INFANCIA
La definición de la HTA en la infancia es diferente a la del adulto, considerándose hipertenso si las cifras de
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