Guía para la prevención y control de la tuberculosis en establecimientos de salud - Prof. , Guías, Proyectos, Investigaciones de Infectología

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GLOSARIO Y ABREVIATURAS

- BAAR: ( Bacilo ácido-alcohol resistente) Bacterias

en forma de bastón que no se decoloran cuando se expo-

nen a una mezcla de alcohol y ácido después de la tinción

entre ellas el Mycobacterium tuberculosis.

- Barbijo: Cubrebocas quirúrgico que puede ser de tela o

de papel que impide la propagación de los gérmenes de

quien lo lleva puesto a otras personas.

- Control de infecciones: Medidas concretas y prácti-

cas de trabajo específicas que reducen la probabilidad de

transmitir enfermedades.

- DOTS: “Tratamiento acortado directamente observado” - EPP: Equipos de protección personal. - ES: Todo recinto de salud que brinda servicios de aten-

ción, prevención, promoción y/o rehabilitación.

- Establecimiento de salud de referencia: Son los hos-

pitales de tercer nivel, donde son referidos los pacientes

que presentan complicaciones y requieren hospitalización

y tratamiento especializado.

- Gabinete de bioseguridad de clase I: Gabinete que

protege al operario del laboratorio y el ambiente de tra-

bajo de la exposición a un aerosol mediante la atracción

de aire al interior. El aire se expulsa al exterior o se filtra

y recircula en la habitación.

- Gabinete de bioseguridad de clase II: Gabinete que

tiene una campana de flujo laminar de aire y un meca-

nismo de extracción de aire que sirve para proteger de

la contaminación tanto las muestras y cultivos como al

operario.

- Habitación de aislamiento: Habitación individual o co-

lectiva, donde los pacientes con tuberculosis activa deben

quedar aislados de otros pacientes.

Documento elaborado por:

• Dr. Ramiro Fuentes Berrios - PNCT
• Lic. Adelaida Vila Aruni - PNCT
• Dr. Horacio Espinoza del Villar - Consultor técnico médico de HCI Revisión y validación
• Dr. José Urizacari - Presidente Comité Nacional TB-MDR
• Dr, Jorge Gemio
• Dra. Lourdes Murillo
• Miembros de COCOTEC - Ministerio de Salud y Deportes
• Equipo técnico del PNCT

- Infección por el bacilo de Koch o Primoinfección:

Primer contacto con bacilos tuberculosos, que se pone de

manifiesto mediante una prueba cutánea (viraje de PPD

negativo a PPD positivo) en la que no hay manifestaciones

clínicas de la enfermedad.

- Mascarilla: Mascarilla de papel o de otro material que

impide la propagación de los gérmenes de quien lo lleva

puesto a otras personas, al capturar las partículas húmedas

grandes cerca de la fuente (boca). No protege de la inhala-

ción de los núcleos de gotitas infecciosas.

- Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch: Ger-

men causante de la tuberculosis.

- Nosocomial: Adjetivo utilizado para referirse a activi-

dades que se realizan en un establecimiento de salud de

cualquier nivel.

- Partículas de Wells: Partículas microscópicas que tie-

nen de 1 a 5 micras de diámetro que se producen cuando

una persona tose, estornuda, grita o canta. Las gotitas pue-

den permanecer suspendidas en el aire durante períodos

largos y son transportadas por las corrientes de aire nor-

males.

- Prueba cutánea de la tuberculina: Inyección intracu-

tánea de derivado proteínico purificado (PPD) para identi-

ficar a las personas que se han sensibilizado a los antígenos

micobacterianos, por estar infectadas con el bacilo de la

tuberculosis u otras micobacterias no tuberculosas, o por

haber recibido la vacuna BCG.

- PVVS: Personas que viven con el virus de la inmunodefi-

ciencia humana (VIH/Sida).

- RUVG (Radiación ultravioleta germicida): Es una

medida de control ambiental que sirve para matar o inac-

tivar al bacilo de la tuberculosis.

- Respiradores: Tipo especial de máscara que se ajusta es-

trechamente y tiene la capacidad de filtrar partículas de

menos de una micra de diámetro.

- Sistema de filtración y recirculación: La opción más

costosa de los sistemas de ventilación; se usa para eliminar

los núcleos de gotitas mediante un sistema de filtración

que luego devuelve el aire filtrado a la habitación.

- Tuberculosis drogoresistente (TB - DR): Tubercu-

losis causada por cepas de bacilos que son resistentes a

algunos medicamentos antituberculosos, éste término en-

globa a los mono resistentes, multi drogoresistentes y poli

drogoresistentes.

- Tuberculosis: Enfermedad clínicamente activa y sinto-

mática causada por el bacilo de Koch ó Mycobacterium

tuberculosis.

- Vacuna BCG (bacilo de Calmette-Guérin): Vacuna

antituberculosa viva derivada de una cepa atenuada de My-

cobacterium bovis. Eficaz para prevenir las formas disemi-

nadas de tuberculosis en los niños.

- VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana, agente causal

del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

PRESENTACIÓN

El Ministerio de Salud y Deportes cumpliendo con el objetivo de mejorar la calidad de vida de la población boliviana bajo el enfoque de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural, Movilización Social y Promoción de la Salud, involucra estrategias para disminuir la morbi- mortalidad en toda la población. La tuberculosis es una de las principales enfermedades que afecta a la población boliviana. El 2011 se notificaron más de 8.000 casos, siendo el 80 % formas pulmonares. El personal de salud, por las características de su trabajo diario, es vulnerable a esta enfermedad. En ese sentido, es necesario crear normas que permitan prevenir y controlar la infección de la tuberculosis en el personal de salud, entre pacientes y sus familiares en los tres niveles de atención en salud, el control en primera instancia debe ser administrativo, para tomar me- didas gerenciales que mejoren el sistema de atención a los pacientes, en segunda instancia se deben tomar medidas de control ambiental para disminuir el riesgo del contagio y para finalizar las medidas de control personal con las que debe contar el personal de salud para minimizar el riesgo del contagio. El Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT)tiene una función normativa con enfoque curativo, pero también preventivo, motivo por el que presenta esta “Guía para la prevención y control de la Tuberculosis dentro de los establecimientos de salud”, que está dirigida al personal de salud que trabaja en los establecimientos de salud donde se atienden a las personas con tuberculosis.

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

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Guía de prevención y control de la Tuberculosis en Est. de Salud Al mismo tiempo, la co-infección TB/VIH causa mayor inquietud sobre el riesgo de contagio al personal de los establecimientos de salud. De manera general se conoce que casi “no existen” medidas claras, permanentes y prácticas para evitar este tipo de infecciones entre el personal de salud, otros pacientes y sus acompañantes. El objetivo de esta guía es prevenir y controlar la transmisión de la tuberculosis en los establecimientos de salud y dotar al personal de salud sobre todo herramientas claras, factibles y sostenibles para for- talecer la bioseguridad del mismo personal, otras personas que acu- den al establecimiento de salud ya sean prestadores de servicios no médicos, para los pacientes con otras patologías y sus acompañantes. I1. PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS

• El agente causante de la tuberculosis es el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch (más común en nuestro me- dio).
• El mecanismo de transmisión más importante es por vía AE- RÓGENA.
• Una persona enferma al hablar, cantar, estornudar o reír, pero sobre todo al toser, elimina pequeñas “microgotas” en forma de aerosoles cargadas en su interior con micobacte- rias. Estas microgotas aerosolizadas de 5 a 10 μm al salir de las vías aéreas de las personas enfermas al medio ambiente experimentan una evaporación de su contenido acuoso y forman las partículas de Wells que son los elementos de 1 a 5 μm capaces de contener micobacterias y se conocen como las “ particulas infecciosas ”.
• Estas partículas infecciosas pueden quedar suspendidas en el aire en el mismo ambiente o lugar donde se originaron o ser transportadas por corrientes de aire o viento a lugares lejanos al origen.
• Una persona sana inhala las partículas infecciosas y los baci- los que están dentro y a través de estas pueden llegar has- ta el parénquima del pulmón (alvéolos pulmonares) donde son fagocitados por los macrófagos alveolares (células de defensa) y se multiplican libremente dentro o fuera de es- tas células, mas tarde podrán desarrollar la forma pulmonar de la tuberculosis. Algunos de los bacilos pasan a la circula- ción sanguínea o linfática y a través de esta pueden llegar y afectar cualquier parte del organismo especialmente en los segmentos superiores de los pulmones, riñones, cerebro, huesos, etc., desarrollándose la forma extrapulmonar de la enfermedad.
• Por lo general entre las 2 a 10 semanas posteriores al in- greso del bacilo al organismo, se desarrolla la inmunidad específica que detiene la propagación del bacilo y previene diseminaciones posteriores.
• La Infección tuberculosa significa que el bacilo ha ingresa- do al cuerpo de una persona, pero debido a que su sistema inmunológico lo aísla y detiene su multiplicación, no se pro- duce la enfermedad.
• Cuando la infección se produce por primera vez se denomi- na primo infección (primera infección), sin embargo, se pue- den producir infecciones repetidas, especialmente en países donde la tuberculosis es una enfermedad endémica
• La infección tuberculosa (presencia del bacilo en el organis- mo) en la mayoría de los casos pasa inadvertida sin ninguna manifestación clínica, si ésta existe, puede pasar como una enfermedad respiratoria inespecífica (resfrío, asma, bronqui- tis y otras, etc.) y sólo puede ser detectada a través de una prueba positiva a la tuberculina.
• La enfermedad tuberculosa se desarrolla cuando el sis- tema inmunológico no puede controlar a los bacilos respon- sables de la infección o re-infección, que comienzan a mul- tiplicarse activamente produciendo lesiones en los órganos afectados.
• Se calcula que 10 de 100 infectados (10%) desarrollan la enfermedad, 5% en los dos primeros años que siguen a la in- fección y otro 5% más tardíamente en ausencia de infección con el VIH. El restante 90% se queda infectado sin enferme- dad por el resto de su vida.
• El riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa es más alto en algunas personas que en otras, dependiendo de fac- tores como:
• La edad del individuo.
• Las características étnicas (etnias sin historia de con-

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Guía de prevención y control de la Tuberculosis en Est. de Salud tacto previo con el bacilo).

• El estado inmunológico.
• Algunos factores incrementan el riesgo de progresión de infección tuberculosa a enfermedad, pudiendo citarse:
• Infección con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA).
• Infección reciente con el bacilo tuberculoso (en los dos años anteriores).
• TB Residual (Rx de tórax con imágenes sugestivas de TB previa).
• Desnutrición.
• Diabetes Mellitus.
• Silicosis.
• Cánceres (leucemia, enfermedad de Hodgkin, cáncer de cabeza y cuello, etc.).
• Insuficiencia renal.
• Terapia prolongada con corticoides.
• Terapia inmunosupresora.
• Alcoholismo y/o Tabaquismo. III. FACTORES QUE DETERMINAN EL RIESGO PARA EL CONTAGIO DE LA TUBERCULOSIS DENTRO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD: Factores de riesgo relacionados al enfermo (paciente) La presencia de pacientes con tuberculosis BAAR (+) dentro de los establecimientos de salud genera mayor riesgo epidemiológico para las personas expuestas que tiene las siguientes características:
• Presencia de personas enfermas con el tipo de tuberculosis pulmonar bacilífera con presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en exámenes bacteriológicos. En espe- cial aquellos que tienen resultados de (++) y (+++) en las baciloscopías. Que ingresan al establecimiento de salud, ya sea para recibir atención médica específica o por cualquier otro motivo, acompañantes o prestadores de servicios.
• Pacientes que presentan accesos de tos y/o estornudos ge- neran mayor cantidad de partículas infecciosas.
• Pacientes que no se cubren la boca y la nariz al toser o estornudar y que eliminan sus flemas en cualquier lugar o escupen al piso Factores de riesgo del personal de salud, otros servidores de apoyo o servicios complementarios, otros pacientes o acompañantes. Algunas características, pueden provocar mayor riesgo:
• No se cumplen con las medidas estandarizadas y especificas de prevención y control de infecciones de acuerdo a lugar y procedimientos que se realizan en los servicios.
• Acudir al trabajo o ingresar al establecimiento de salud con alguna condición o enfermedad preexistente (pacientes con VIH, cáncer, insuficiencia renal, uso de corticoides, inmuno- deprimidos, otros.)
• No estar informados y capacitados. Factores que facilitan el contagio de la tuberculosis Los factores que facilitan el contagio de la tuberculosis son los si- guientes:
• La mala ventilación o falta de recambio de aire de los am- bientes del establecimiento de salud.
• El tiempo de exposición de una persona sana al bacilo de Koch es decir el tiempo de permanencia del enfermo dentro del establecimiento de salud.
• Los lugares donde los pacientes expectoran mientras espe- ran su atención, mientras son atendidos o durante su per- manencia en el establecimiento de salud.
• Específicamente uso de protección personal y recambio de aire en ambientes donde se generan mayor cantidad de ae- rosoles como, salas de emergencias, espacios DOTS, áreas de nebulizaciones, áreas quirúrgicas, morgues, áreas donde se hacen broncoscopias o aspirados de secreciones respi- ratorias, etc.

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Guía de prevención y control de la Tuberculosis en Est. de Salud sistema de triaje y ubicación de pacientes). La administración de los establecimientos de salud deben tener también planificación del personal para promover una proporción adecuada de per- sonal por cantidad de pacientes, brindar capacitación al personal y establecer programas sanitarios para el personal (por ej., va- cunación, profilaxis) dirigidos a reforzar la salud general de los trabajadores de salud.

2. Las medidas de control ambientales están destinadas a reducir la concentración de partículas infecciosas en el aire, deben in- cluir métodos para reducir la concentración de aerosoles respi- ratorios infecciosos (por ej., núcleos de microgotas) en el aire y reducir la presencia de superficies y elementos contaminados de acuerdo con la epidemiología de la infección. Entre los ejemplos de controles primarios de ingeniería para aerosoles respirato- rios infecciosos se incluyen la adecuada ventilación del ambiente (≥ 12 ACH Recambio de Aire por Hora) y separación del espa- cio (> 1 metro) entre pacientes. Para los agentes infecciosos que se diseminan por contacto, la limpieza y desinfección de super- ficies y elementos contaminados son importantes métodos de control ambiental.
3. Las medidas de protección respiratoria personal protegen al personal de salud en áreas donde la concentración de partí- culas infecciosas no pueden ser reducidas adecuadamente por medidas de control administrativas y ambientales. Las estrate- gias anteriormente mencionadas reducen pero no eliminan la posibilidad de exposición a riesgos biológicos. Por lo tanto, para reducir aún más estos riesgos para los trabajadores de salud y otras personas que interactúan con los pacientes en los estable- cimientos de salud, se deben utilizar los Equipos de Protección Personal (EPP) junto con las anteriores estrategias en situacio- nes específicas que representen un mayor riesgo de contagio del bacilo. Los tipos de control antes mencionados están íntimamente relacio- nados entre sí. Los mismos deben armonizarse para promover un clima institucional de seguridad.

VI. MEDIDAS PARA LA PREVENCION Y EL

CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

6.1. Medidas de control administrativas en el Primer y Segundo nivel En cada establecimiento de salud de primer nivel debe realizarse una evaluación del riesgo del personal de salud, con respecto a la infección tuberculosa como primer paso para mejorar el control de infecciones por tuberculosis. Sobre todo debe evaluarse el riesgo de contagio de la tuberculosis para el personal de salud del esta- blecimiento y los ambientes en el establecimiento donde reciben atención los pacientes con tuberculosis (consultorios, laboratorio, farmacia, pasillos, salas de espera, etc.). No todos los ambientes de un establecimiento están expuestos al mismo riesgo, un pabellón de medicina general con pacientes con enfermedades respiratorias no diagnosticadas presenta mayor riesgo de exposición a la tuberculosis para el personal de salud y otros pacientes, que una sala de pediatría. Esta evaluación de riesgos debe considerar:

• El número de pacientes con tuberculosis BAAR (+) atendi- dos en un año - en todo el establecimiento - en cada área específica
• El tiempo que los pacientes con tuberculosis BAAR (+) per- manece en el área.
• Si en el área se realizan procedimientos especiales (recolec- ción de la muestra de esputo) que incrementa el número de partículas con el bacilo. Los resultados de esta evaluación de riesgos orientarán la formula- ción del plan de control de infecciones, dado que las intervenciones deben enfocarse inicialmente en las áreas con mayor riesgo.

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Guía de prevención y control de la Tuberculosis en Est. de Salud 6.1.1. Plan de control de infecciones Es importante elaborar un plan de control de infecciones, el mismo que deberá contar con el apoyo y la aprobación de las au- toridades del establecimiento de salud. Luego el plan de control de infecciones se debe ejecutar y supervisar la observancia de sus re- comendaciones. Puede formarse un comité para el control de infecciones con la responsabilidad de elaborar, ejecutar y evaluar el plan de control de infecciones, si el establecimiento ya cuenta con un comité se pueden incluir medidas generales para el control de la tuberculosis. En términos generales el plan de control de infecciones debe incluir:

• Identificar las áreas de riesgo.
• Reconocer los signos y síntomas de la tuberculosis entre el personal de salud.
• Realizar el descarte de la infección por el VIH en el personal de salud y pacientes en tratamiento antituberculoso.
• Programar capacitaciones al personal de salud.
• Recomendaciones de medidas para el control de infecciones específicas.
• Cronograma y presupuesto. El control de infecciones es eficaz sólo si todo el personal de salud que trabaja en un establecimiento que conoce la importancia de las políticas de control de infecciones en la ejecución de este control. Como parte de la capacitación, cada trabajador de salud debe recibir la instrucción apropiada para su puesto de trabajo. La capacitación al personal de salud debe realizarse por lo menos una vez al año en lo referente a:
• Conceptos básicos sobre la patogenia de la tuberculosis.
• Conocer los signos y síntomas de la tuberculosis.
• Saber que existe mayor riesgo de enfermar de tuberculosis en las personas que viven con el VIH/Sida (PVVS), y otras patologías inmunosupresoras.
• La importancia del cumplimiento del plan de control de in- fecciones y la responsabilidad que cada trabajador de salud tiene para ejecutar y realizar prácticas de control de infec- ciones para reducir el riesgo del contagio de la tuberculosis.
• Identificar los ambientes que tienen mayor riesgo de facilitar el contagio de la tuberculosis (salas de examen, broncosco- pía, radiología, etc.).
• Conocer las medidas y procedimientos para el control de infecciones que reducen la probabilidad de contagio de la tuberculosis. 6.1.2. Detección y diagnóstico temprano La detección temprana de “sintomáticos respiratorios” y la confir- mación del diagnóstico es lo más importante para dar inicio con el tratamiento, de esa manera se reduce la exposición del personal de salud a pacientes con tuberculosis activa. Un paciente que visita rei- teradamente un establecimiento de salud sin obtener un diagnóstico correcto de tuberculosis y sin recibir tratamiento, entraña un riesgo potencial para el personal de salud y los pacientes. La sospecha clínica de tuberculosis debe ser alta cuando:
• Los pacientes presentan tos y expectoración por más de 15 días.
• Los pacientes presentan otros síntomas compatibles con tu- berculosis activa (esputo con sangre, sudoración nocturna, fiebre vespertina y/o pérdida de peso).
• Los pacientes que tienen mayor riesgo de presentar tuber- culosis (pacientes que viven con el VIH/Sida, personas inmu- nodeficientes)
• Contacto estrecho con una persona con tuberculosis BAAR (+). Los pacientes “sospechosos” denominados Sintomáticos Respirato- rios, que presentan esta signo-sintomatología deben someterse a un estudio bacteriológico cumpliendo con las normas del Programa Na- cional de Control de Tuberculosis. En lo posible se debe garantizar que la muestra de esputo del paciente llegue al laboratorio de mane- ra oportuna y los resultados se entreguen en las próximas 72 horas.

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Guía de prevención y control de la Tuberculosis en Est. de Salud Si por las condiciones del establecimiento de salud no se puede es- tablecer un área de espera separada para ellos, se debe considerar la prestación de servicio prioritario a fin de disminuir el riesgo de exposición para otros pacientes y el personal de salud. En otras pa- labras, estos pacientes deben recibir atención con la mayor rapidez posible y reducir el tiempo de permanencia en el servicio, evitando que otros pacientes estén expuestos a ellos, además sólo se debe permitir que ingrese un paciente por vez al consultorio de examen a fin de disminuir la posibilidad de transmisión del bacilo a otros pacientes. 6.1.5. Tratamiento de los pacientes con Tuberculosis Pulmonar Cuando se confirma el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en cual- quier paciente, se debe iniciar a la brevedad posible el tratamiento de acuerdo al esquema terapéutico descrito en el Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis del PNCT. Es esencial que el personal de enfermería informe y apoye a los pa- cientes que realizan tratamiento ambulatorio en el momento de la toma de los medicamentos a través de la estrategia de la toma direc- tamente observada (DOTS), el mismo que debe ser asociado, pro- longado, supervisado, controlado y dosificado por kilogramo y peso. Se debe observar directamente la toma de la dosis indicada de medi- camentos antituberculosos administrados a pacientes hospitalizados. En ninguna circunstancia deberá dejarse los medicamentos antitu- berculosos en la habitación o en la cabecera de la cama de los pa- cientes para que ingieran posteriormente. Se debe observar directamente la toma de medicamentos antituberculosos Se deberá garantizar el seguimiento del paciente hasta la finalización utilizando la hoja de transferencia para continuar su tratamiento en el establecimiento de salud mas cercano a su domicilio después del alta hospitalaria para evitar el abandono del tratamiento, consideran- do que después de un tiempo de iniciado el tratamiento el paciente puede presentar una relativa mejoría, lo que induce al abandono del tratamiento que se debe evitar con una buena consejería. El tratamiento ambulatorio debe ser observado directamente por el personal de salud y cuando esto no es posible, debe existir un fami- liar o una persona de la comunidad que pueda ser el observador del tratamiento lo que se denomina DOTS-C (comunitario). Es importante mencionar que la dosis del tratamiento antituberculo- so debe calcularse de acuerdo al peso del paciente, debe ser realiza- da mensualmente por el personal de salud. 6.1.6. Reducción de la exposición en el laboratorio Para los establecimientos de salud que realizan baciloscopías de es- puto:

• El acceso al laboratorio debe estar restringido al personal

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Guía de prevención y control de la Tuberculosis en Est. de Salud de salud.

• La recolección de las muestras de esputo no deben realizar- se en el área de laboratorio.
• Se debe utilizar una ventanilla para entregar las muestras de esputo después de realizar la toma de la muestra en áreas apropiadas, el manejo de los envases que contienen la mues- tra y la realización del proceso de extendido, tinción y lectu- ra, presenta un riesgo bajo para el personal de laboratorio. El acceso al laboratorio debe estar restringido al personal de salud 6.1.7. Evaluación de las intervenciones de control de infecciones Se debe vigilar la ejecución de las intervenciones mediante la super- visión de las medidas propuestas en el plan de control de infec- ciones. No obstante, los responsables de la vigilancia y monitoreo deberán detectar la disminución de los casos de tuberculosis entre el personal de salud y la eficiencia del plan de control de infecciones que podría replicarse en otros establecimientos de salud. 6.2. Medidas administrativas en Establecimientos de Salud de Tercer nivel Teniendo en cuenta que los Hospitales de Tercer Nivel son más gran- des y que atienden a un mayor número de pacientes con patologías mas complejas, por lo que necesitan de mejores medidas administra- tivas para el control de infecciones adicionales a las propuestas para los establecimientos de primer y segundo nivel. Las recomendaciones para medidas administrativas de primer y se- gundo nivel definidas anteriormente, también se aplican a estableci- mientos de tercer nivel o de referencia. Específicamente, medidas referentes al plan de control de infecciones, capacitación al personal de salud, información y educación de pacientes, re- colección de muestras de esputo, búsqueda y evaluación de pacientes sintomáticos respiratorios en ambientes de atención a los pacientes y reducción de la exposición del personal de laboratorio, son similares para todos los niveles. A continuación se indican medidas adicionales aplicables al control administrativo en el tercer nivel de atención. 6.2.1. Evaluación de ambientes en riesgo de transmisión del bacilo. La evaluación del riesgo del personal de salud a la exposición al ba- cilo debe realizarse tanto en Hospitales de referencia como en cen- tros de primer nivel donde la atención es ambulatoria. El riesgo del contagio de la tuberculosis debe evaluarse en todo el hospital y en ambientes específicos del establecimiento de salud donde los pacien- tes con tuberculosis en todas sus formas (TB TSF) reciben atención y tratamiento (consultorios, salas de examen, pabellones médicos, pabellones destinados a los PVVS, gabinetes de radiología, urgencias, broncoscopía, espirometría, etc.).

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Guía de prevención y control de la Tuberculosis en Est. de Salud Esta dificultad para aislar a los pacientes refuerza la necesidad de evitar la hospitalización de los mismos a no ser que el estado general de los pacientes así lo amerite. 6.2.5. El aislamiento y la tuberculosis drogo resistente (TB – DR) En general, los pacientes con tuberculosis drogo resistente (TB – DR) requieren manejo especializado en un centro de referencia de tercer nivel. Debido a que estos pacientes son contagiosos por un periodo prolongado y el mayor riesgo de transmisión nosocomial, estos pa- cientes deben colocarse en otras áreas o salas del establecimiento, preferentemente en salas de pacientes individuales, bien ventiladas donde es mínima la posibilidad de contacto con otros pacientes que no tienen tuberculosis o no tienen tuberculosis drogo resistente. Si esto no es posible y hay un gran número de pacientes con sospecha de tuberculosis drogo resistente debe establecerse una sala o área específica para este tipo de pacientes. Se debe aislar a los pacientes con TB drogo resistente 6.2.6. La Co-infección TB/ VIH Es esencial que las personas que viven con el VIH/Sida (PVVS) se encuentren en ambientes separados y en lo posible aislados de los pacientes con tuberculosis. El diagnostico de co-infección TB/VIH se lo realiza efectuando a los pacientes con tuberculosis en todas sus formas la prueba rápida para VIH, el test de ELISA y Western Blott, para confirmar que este pa- ciente está infectado por el virus del VIH. Por este motivo, es impor- tante ofertar la prueba rápida para el VIH a todo paciente que realiza tratamiento antituberculoso dando cumpliendo con las normas del Programa Nacional de Control de Tuberculosis, de la misma manera se debe realizar el descarte clínico y laboratorial de la tuberculosis en personas que viven con el VIH/Sida. Los pacientes confirmados con el diagnostico de co-infección TB/ VIH deben ser manejados de manera diferenciada y personalizada por su condición de doblemente infectados, procurándoseles a tra- vés del personal de los establecimientos de salud, la información y el acceso oportuno a los tratamientos antituberculosos y antirretrovi- rales a partir de la confirmación del diagnóstico. 6.2.7. Normas de aislamiento En los establecimientos de salud deben aplicarse estrictamente las normas de aislamiento:

• Cuando los pacientes con tuberculosis en TSF hospitaliza- dos requieran someterse a otros procedimientos de diag- nóstico y control fuera de sus salas, no se les debe permitir que abandonen sus salas o deambulen por los pasillos del servicio u Hospital (debe existir una zona externa designada para pacientes con tuberculosis en TSF para que pueda utili- zarse para obtener aire fresco y realizar ejercicios).
• Una mascarilla o barbijo quirúrgico desechable debe colo- carse en pacientes potencialmente contagiosos, cuando de- jan las áreas de aislamiento (es decir, para cualquier proce- dimiento o examen de diagnóstico).
• Si fuera posible, las horas de visita deben realizarse en áreas designadas para visitas ventiladas.

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Guía de prevención y control de la Tuberculosis en Est. de Salud 6.2.8. Suspensión del aislamiento Los pacientes en el área de aislamiento deben evaluarse diariamente a fin de determinar si continúan siendo contagiosos y si aún es ne- cesario el aislamiento. Estos pacientes pueden considerarse no con- tagiosos y aptos para el alta hospitalaria para realizar el tratamiento ambulatorio cumpliendo tres criterios:

• Baciloscopía de control negativa.
• Haber recibido tratamiento antituberculoso por un mes a través de la estrategia DOTS.
• Mostrar mejoría clínica. Los pacientes que padecen tuberculosis drogo resistente pueden se- guir siendo contagiosos durante períodos prolongados, y la discon- tinuidad del aislamiento en el hospital por un corto periodo podría contribuir al incremento de casos de tuberculosis drogo resistente. 6.2.9. Evaluación de las intervenciones de control de infecciones En muchos hospitales de tercer nivel, la vigilancia de la tuberculosis entre el personal de salud para evaluar la eficacia del control de infecciones tal vez no sea práctica. Sin embargo, el monitoreo de la ejecución y cumplimiento de las intervenciones debe realizarse de manera periódica. 6.2.10. Vigilancia de la infección tuberculosa entre el personal de salud El personal de salud debe recibir información acerca de los signos y síntomas que nos puedan hacer sospechar de la tuberculosis y reco- nocerlos con prontitud para informar a los encargados del control de infecciones. Puede considerarse como alerta temprana de signos y síntomas de la tuberculosis. En los establecimientos de referencia (hospitales y laboratorios), se debe considerar contar con información sobre el personal de salud del establecimiento que fue diagnosticado con tuberculosis en un registro específico para el personal. Este registro debe incluir información acerca de los principales factores de riesgo: - Lugar de trabajo (consultorios de atención ambulatoria, la- boratorio, etc.) - Ocupación (enfermera, auxiliar de enfermería, médico, labo- ratorista encargado de limpieza, etc.) - Antecedentes de contacto con pacientes de tuberculosis en el trabajo o fuera del lugar de trabajo. - Antecedentes de tratamiento previo para tuberculosis - Antecedentes de pruebas rápidas para VIH realizadas y su resultado. El personal de salud recibe información de tuberculosis Las radiografías de tórax se utilizan en algunos países para evaluar periódicamente al personal de salud y reconocer cualquier signo de alarma. Sin embargo, en Bolivia este procedimiento no es factible por su alto costo. En cambio, la búsqueda de sintomáticos respiratorios para la detección y el diagnostico de la tuberculosis es más eficaz en función al costo beneficio. En algunas ocasiones la prueba de la tuberculina o PPD se puede rea- lizar al personal de salud, pero requiere de muchos recursos huma- nos y financieros y en nuestro medio se puede usar para un estudio de investigación.