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Una guía de actuación clínica en atención primaria para el manejo de la obesidad. Proporciona una introducción a la obesidad, su definición, clasificación y relación con diversos factores de riesgo. Además, detalla los pasos a seguir en la evaluación y el tratamiento de pacientes con sobrepeso u obesidad, incluyendo la derivación a especialistas según los valores de imc y la presencia de comorbilidades. La guía abarca aspectos como la determinación del imc, la exploración física, las pruebas complementarias, la educación sanitaria, la dieta y el apoyo psicológico. También establece recomendaciones sobre el tratamiento, incluyendo la posibilidad de farmacoterapia y cirugía bariátrica en casos específicos. En general, esta guía ofrece un enfoque integral y basado en la evidencia para el manejo de la obesidad en el ámbito de la atención primaria.
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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(Médico de familia) CS de Benicasim (Castellón)
(Endocrinólogo) Servicio de Endocrino del Hospital Peset de Valencia
(Enfermera) Coordinadora de enfermería del CS Palleter de Castellón
1. INTRODUCCIÓN
La obesidad se define como un acúmulo excesivo de grasa corporal, que se tra- duce en un aumento del peso corporal. Desde el punto de vista de la Salud Pública es interesante considerar la relación existente entre composición corporal-adiposi- dad y la morbimortalidad a largo plazo. En la actualidad el grado de obesidad se establece con relación al índice de masa corporal (IMC), por ser este valor el que mejor correlación tiene con el porcentaje de grasa corporal (Tabla 1).
El riesgo de mortalidad se incrementa a partir de un valor del índice de masa corporal (IMC = peso en kg / (altura en m^2 )) de 27’8 kg/m2 para los hombres y de 27’3 kg/m2 para las mujeres. Los valores para IMC superiores a 31’1 kg/m^2 en los hombres y 32’3 en las mujeres se asocian con una mayor mortalidad por todas las causas 1.
2. EPIDEMIOLOGIA
La obesidad se considera como un factor de riesgo común a muchas enferme- dades crónicas. Son muchos los estudios realizados en diversos países que han mostrado el aumento progresivo de la prevalencia de obesidad y de la asociación de la misma con diferentes alteraciones metabólicas. El estudio Framingham resal- ta el papel del peso corporal como factor de riesgo independiente para la cardiopa- tía isquémica y, al mismo tiempo, favorecedor de la aparición de hipertensión, disminución de lipoproteínas de alta densidad, disminución de la tolerancia a la glu- cosa y aumento de los niveles séricos de triglicéridos y colesterol 2. En Europa la prevalencia media de obesidad es de 15’25 % para hombres y 17 % para muje- res^3.
La elevada prevalencia de obesidad (13’4% de la población general entre 25 y 60 años tienen IMC ≥ 30 kg/m^2 , 11’5% en varones y 15’2% en mujeres) detectada en España y en nuestra comunidad supone que muchos ciudadanos presentan un
Tabla 2. Valores de riesgo según la distribución de la grasa corporal (SEEDO, 2000)
Las modificaciones que existen entre los valores en el caso de las mujeres se deben a que las medidas en las mujeres españolas están tomadas de valores refe- ridos al percentil 90
Se ha relacionado la distribución de la grasa corporal (Tabla 2) con diversas patologías, encontrando un predominio de grasa corporal central (obesidad androi- de o centrípeta) en HTA, DM tipo 2, hiperlipoproteinemia, accidentes vasculocere- brales (AVC), cardiopatía isquémica, síndrome de apneas del sueño (SAS), litiasis biliar, esteatosis hepática, algunos tipos de cáncer (mujer: vesícula biliar, mama, ovario y endometrio; hombre: próstata y colorectal)^12. Se ha demostrado que la obe- sidad androide está asociada a mayor riesgo cardiovascular ya que en ella apare- cen con más frecuencia el hiperinsulinismo, la dislipemia y la hipertensión arterial^13. Otras patologías relacionadas con la obesidad no se influencian con la distribución de la grasa corporal: hernia de hiato, insuficiencia venosa periférica, gonartrosis y patología osteoarticular.
4. VALORACIÓN DE LA OBESIDAD
Anamnesis Imprescindible una historia clínica completa.
Exploración física y complementarias
Aunque hay más pruebas diagnósticas no procede comentarlas ya que no son de uso en Atención Primaria sino que son empleadas por Especialistas.
5. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
Captación de la población
Objetivos
2ª visita: a los 15 días A) Seguimiento controles B) Evaluación de la primera consulta de enfermería C) Recogida encuesta D) Apoyo psicológico del paciente
3ª visita: al mes A) Seguimiento controles B) Evaluación de la consulta anterior
Esta basado fundamentalmente en 3 puntos 15 :
- Dieta Es recomendable que los familiares del paciente estén implicados en los cambios dietéticos del paciente para favorecer la adhesión del paciente a la dieta. Grado A, nivel Ib. Esta recomendación está basada en la evidencia y las ventajas que se observan cuando la familia está cerca del paciente a la hora de las modificaciones dietéticas que se deben de establecer.
Se recomienda aplicar los principios dietéticos básicos en todos los pacien- tes con sobrepeso y obesos que entran en un programa de pérdida de peso. Grado B, nivel IIb Esta recomendación surge a partir de los resultados de múltiples ensayos clíni- cos realizados. El plan dietético consiste en una reducción de la ingesta calórica de aproximadamente 600 calorías al día. Se puede aplicar la misma dieta aunque sin la restricción calórica a todos los miembros de la familia por encima de 2 años.
- Actividad física Se recomienda un plan que incremente la actividad física en todos los pacientes que estén llevando a cabo un proyecto para disminuir su peso. Grado A, nivel Ib La combinación de dieta y ejercicio es mucho más eficiente que cualquiera de los dos métodos solos para favorecer la pérdida de peso. - Terapia conductual Se recomienda el empleo de técnicas de modificación de conducta de mane- ra rutinaria en todos los pacientes. Grado A, nivel Ib - Farmacoterapia: indicado su empleo en pacientes a partir de un IMC de 27 kg/m^2 , con factores de riesgo asociados y en los que no se consiguen resultados satisfactorios tras 6 meses de tratamiento. Los únicos fármacos cuyo empleo está suficientemente acreditado son: inhibidores de la recaptación de serotonina (fluo- xetina y sertralina), inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina como sibutramina (acción anorexígena y aumento de termogénesis) e inhibidores de la lipasa pancreática como orlistat. - Cirugía: En pacientes con IMC a partir de 35 kg/m^2 , con factores de riesgo asociados o en pacientes a partir de un IMC de 40 kg/m^2 en cualquier caso.
Guía para seleccionar el tratamiento adecuado
Los criterios de intervención que se comentan a continuación son los más ade- cuados según la SEEDO´2000:
MANEJO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA. (Grado C, nivel IV)
A, B, C son los grados de recomendación
Imprescindible para valorar a un paciente obeso
Artículos de especial interés
Las definiciones de los tipos de evidencia y la gradación de las reco- mendaciones usadas provienen de la USAgency for Health Care Policy and Research.
Tipo de Evidencia Ia Evidencia obtenida por metaanálisis o ensayos clínicos aleatorizados con- trolados
Ib Evidencia obtenida de, al menos, un ensayo clínico aleatorizado controla- do
IIa Evidencia obtenida de, al menos, un ensayo clínico bien diseñado con grupo control sin aleatorización.
IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi-experimental bien dise- ñado.
III Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o de casos controles IV Opiniones de reconocidos expertos, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos
Grado de las recomendaciones A. Existe una buena evidencia que justifica que la actividad sea específicamen- te recomendada (niveles de evidencia Ia, Ib)
B. Existe suficiente evidencia para que la actividad sea recomendada (niveles de evidencia IIa, IIb, III)
C. Existe pobre evidencia para que la actividad sea recomendada (nivel de evi- dencia IV)
ALGORITMO: MANEJO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA (Grado C, nivel IV)
La obesidad se define como un acumulo excesivo de grasa corporal, que se tra- duce en un aumento del peso corporal.
En la actualidad el grado de obesidad se establece con relación al índice de masa corporal (IMC), por ser este valor el que mejor correlación tiene con el por- centaje de grasa corporal.
Grado de Obesidad según IMC (kg/m^2 ) Sobrepeso I 25-26. Sobrepeso II 27-29’ Obesidad grado I 30-34’ Obesidad grado II 35-39’ Obesidad grado III (mórbida) ≥ 40
En la valoración del paciente obeso son imprescindibles:
TRATAMIENTO
El tratamiento de la obesidad debe de ser personalizado y adaptado a las carac- terísticas y a las comorbilidades que presente el paciente. La principal prioridad en el manejo de la obesidad debe de ser el mantenimien- to del peso y las pérdidas moderadas de peso antes que la consecución de un peso ideal.Grado C, nivel IV
