¡Descarga Guía de Valoración de Enfermería: Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon y más Ejercicios en PDF de Enfermería solo en Docsity!
Guía de valoración de enfermería adaptada de los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon Datos de identificación Nombre: Hijo Martínez Nicolás ___________________aFecha__ 19 - 10 - 2011 a Edad __2/30___Estado civil ------ a Género Hombre a Ocupación ----- a Domicilio_____________________________________________________________________ Teléfono________________ Ingreso familiar____________________________________ Motivo de la visita o principal problema___________________________________________ Diagnóstico médico_____________________________________________________________ Tratamiento médico actual ______________________________________________________ Antecedentes Heredo familiares______________________________________________________________
Personales no patológicos________________________________________________________
Personales patológicos__________________________________________________________
Gineco-Obstetricos_____________________________________________________________
I. Patrón percepción / manejo de la salud Indicaciones: Coloque una X en el espacio de acuerdo a la información referida por la persona. 1. Servicio con los que cuenta la casa.
Drenaje Luz eléctrica Agua potable Teléfono Servicio recolector de basura. Si No Especificar ________________________________ Otro Especificar ____________________________________________________________ 2. Características de la vivienda. Piso Tierra Madera Cemento Otros. Especificar__________________ Paredes Lamina Adobe Cemento Madera Otros. Especificar__________ Techo Lamina Adobe Cemento Madera Otros. Especificar__________ Número de cuartos Especificar ______________________________________________ Existencia de hacinamiento en el hogar. Si No Cada cuanto asea su casa _________________________________________________________ 3. Hábitos higiénicos que práctica el usuario en el hogar. Aseo personal Cambio de ropa Aseo bucal Lavado de mano Otros. Especificar ____________________________ Contacto con enfermos infectocontagiosos en caso afirmativo, especificar.
Contacto con animales domésticos. Perro Gato Cerdo Chivo Aves de coral Otros. Especificar____________________________
II. Patrón nutricional / metabólico Estado físico actual Peso Talla Temperatura Glucemia capilar IMC ICC Piel Color Cianosis Ictericia Palidez Rosado Humedad Reseca Grasosa Normal Temperatura Caliente Frío Turgencia/ elasticidad Flexible Firme Frágil Uniformidad Si No Lesiones cutáneas Máculas Pápulas Vesículas nódulos Fístula Úlcera Tumores Otro. Especificar________________ Edema Si No Especificar región__________________ Cabello Textura Sedoso Grasoso Seco Quebradizo Grueso Delgado
Distribución Uniforme Alopecia Infección Tiña capitis Pediculosis. Especificar____________________________ Uñas Color Cianótico Rosado Ictericia Pálido Textura Lisas Gruesas Quebradizas Delgadas Estriadas Llenado capilar - 4 segundos + 4 segundos Mucosa oral Color Rosado Cianótico Palidez Ictérico Humedad Hidratada Seca Textura Lisa Suave Brillante Integridad intacta Si No Lesiones especificar: ____________________________ Labios Color
Encías Color Rosa Parches azules Humedad Hidratada Seca Brillante Integridad intacta Si No Presencia de Piorrea Gingivitis Sarro Dentadura Completa Incompleta Color Blanco Amarillo Esmalte Liso Opaco Caries Si No Bucofaringe Color Rosado Pálido Cianótico Presencia de Enrojecimiento
Edema Lesiones Exudado Presencia de: Anorexia Náuseas Vómitos Especificar____________________ Pirosis Polifagia Polidipsia Regurgitaciones Disfagia Edema Especificar____________________ Dolor gastrointestinal Especificar____________________ Crecimiento ganglionar Especificar____________________ Heridas Especificar____________________ Infecciones Especificar____________________ Drenajes Especificar____________________ Otros. Especificar____________________________ Resultados de estudio de laboratorio y gabinete Fecha Estudio Resultado
Existencias de alergias o intolerancias alimentarias ( ) en caso afirmativo especificar: ________
III. Patrón de eliminación Estado físico actual Características de la Orina: Color Ámbar Transparente Ámbar oscuro Pajizo Olor Aromática Bastante aromática Maloliente Cantidad__________________ Ph 4.5 a 8 mayor a 8 menor de 4. Características de las heces Color Marrón Arcilla Verde Rojo Consistencia Formadas Blandas Semi sólidas Húmedas Duras Secas Forma Cilíndricas Afiladas Como cuerda Cantidad:__________________
Olor Aromática Acres Componentes Objetos extraños Pus Parásitos Moco Proteínas Grasa Sudor:
Peristaltismo intestinal:
Presencia de: Halitosis Goteo y salida de orina Flatulencia Disuria Masa rectal palpable Oliguria Esfuerzo al defecar Poliuria Constipación Hematuria Hemorroides Coluria Dolor al evacuar Proteinuria Urgencia para defecar Glucosuria Distención abdominal Polaquiuria Fisuras Nicturia Incontinencia fecal Tenesmo urinario Incontinencia urinaria
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles? ______________________________________________________________________
Medidas utilizadas para facilitar la micción ( ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?
IV. Patrón de actividad/ejercicio Estado físico actual Frecuencia cardiaca____________ Presión venosa central_______________ Frecuencia del pulso____________ Presión arterial media_______________ Tensión arterial________________ Presión de arteria pulmonar___________ Frecuencia respiratoria____________ Características de: Pulso Normal Taquicardia Bradicardia Regular Irregular Ritmo cardiaco Regular Irregular Respiración Profundas Superficiales Regular Irregular Secreciones broncopulmonares : Si No Características _____________________________________________________________
Tórax De paloma De embudo Tonel Normal Postura Escalosis Cifosis Erecta Presencia de: Soplos Disnea Distensión venosa yugular Aleteo nasal Piel marmórea Cianosis Sudoración fría Estertores Palpitaciones Sibilancias Lipotimias Estridor Vértigos Gorgoteo Acufenos Tos Fosfenos Disfonía Falta de energía Tiraje Epistaxis Ortopnea Malestar y debilidad con el ejercicio. Tubos respiratorios Especificar __________________ FiO2____________________ Apoyo ventilatorio Especificar__________________ FiO2____________________ Otros Especificar_____________________________ Inflamación de articulaciones especificar____________________________________________________ Contracturas musculares especificar____________________________________________________ Limitaciones para
Confusión Falta de concentración Habla pausada Habla dificultosa Otros. Especificar: ____________________________ ¿Cuántas horas duerme al día? 6 Horas 8 Horas 10Horas Otros. Especificar____________ Periodos habituales de descanso al día 1 Períodos 2 Períodos 3 Períodos Otros. Especificar____________ ¿Qué prácticas habitualmente utiliza para conciliar el sueño? Uso de medicamentos Remedios caseros Leer Ver televisión Escuchar música Otros. Especificar____________________________ ¿Durante su instancia hospitalaria cantas horas duerme al día? Especificar__________________ Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante su estancia hospitalaria. Si No Ruido Malestar general
Estrés Ansiedad Preocupación Otros. Especificar________________________ Calidad de sueño Bueno Regular Malo VI. Patrón cognitivo/perceptual Estado físico y mental actual Nivel de conciencia: Consciente Inconsciente Alerta Letárgico Confuso Orientación Nombre: __________________________________________________________________ Fecha: ___________________________________________________________________ Lugar donde se encuentra: ___________________________________________________ Escala de Glasgow: _________________ Presencia de:
- Crisis convulsivas - Dolor Especificar: __________________
Reflejo tricipital Reflejo supinador largo Reflejo rotuliano Reflejo Aquileo Reflejo plantar (Babinski) Nota: la puntuación va del 0 al 4 de acuerdo a la siguiente escala: Escala de graduación de las respuestas reflejas Ausencia de respuesta refleja 0 Actividad mínima (hipoactivo) + Respuesta normal + Mas activo de lo normal + Actividad máxima (hiperactivo) + Características del tono muscular, especificar:____________________________________
Resultados de laboratorio y gabinete Fecha Estudio Resultado Características de la información que tiene el usuario/familia sobre su enfermedad y cuidados, especificar: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Existencia en la capacidad del usuario para la toma de decisiones ( ), en caso negativo especificar ¿Por qué? ________________________________________________________
VII. Patrón de autopercepción/autoconcepto Percepción que tiene el usuario sobre sí mismo, especificar: _________________________
La mayor parte del tiempo, ¿se siente a gusto consigo mismo? ( ) Si ( ) No, en caso negativo especificar: ________________________________________________________ Preocupación por su aspecto físico. ( ) Si ( ) No, en caso afirmativo especificar: ______
Satisfacción en el cumplimiento de sus actividades diarias. ( ) Si ( ) No, en caso negativo especificar: ________________________________________________________ Existencia de preocupaciones. ( ) Si ( ) No, en caso afirmativo especificar: __________ Presencia de: Nerviosismo Estrés Suspiros Preocupaciones Temblores Inquietud Sentimientos de culpa Autoestima: Alta Mal contacto ocular Normal Apatía Baja Conducta violenta Otros:______________________________
