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CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
1. VALORACIÓN DE CRIBADO O INICIAL:
1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos) La valoración debe ser total e integradora y seguir un enfoque holístico, la valoración de Cribado constituye la fase inicial de la recogida de datos y exige no solo habilidades de comunicación interpersonal, sino también una destreza especifica en la ejecución de diversos procedimientos de recopilación de datos (4). Para esto usaremos el instrumento de recolección de datos por Patrones funcionales de salud, cabe recalcar que el instrumento de valoración dependerá de cada asignatura, que encontraras en Anexos N.º: 1 del presente documento. 1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de Enfermería de la persona cuidada. COLOCAR EL CASO CLINICO 1.2. ANÁLISIS DE DATOS La enfermería como profesión tiene como principal misión el cuidado integral de las personas. Al ser la persona el eje central del Proceso de Enfermería, todo el cuidado se dirige a la consecución de los objetivos planteados, orientados a mejorar los resultados de la manera más eficiente (4). El presente Proceso de Enfermería tiene como sujeto y eje de cuidado a la señora M.R.A., de 67 años de edad, quien se encuentra hospitalizada en la Clínica Chiclayo. El cuidado brindado a la paciente M.R.A. se proporciona a través del Proceso de Enfermería, caracterizado por su flexibilidad, dinamismo y naturaleza cíclica. Durante la valoración, se recolectan datos relevantes que evidencian que la paciente atraviesa un proceso de salud/enfermedad relacionado con un pie diabético grado IV, complicación
___________________________________________________________________________________________________________ avanzada de una diabetes mellitus tipo 2 de más de veinte años de evolución. Se detectan alteraciones significativas en diversos patrones funcionales de salud, siendo el patrón Seguridad/Protección uno de los más afectados. El patrón funcional Seguridad/Protección evalúa aspectos relacionados con el estado de la piel, la integridad de los tejidos, la presencia de infecciones, los mecanismos de defensa inmunológica y la percepción del dolor (5). En el caso de M.R.A., se observan alteraciones como una úlcera necrótica en el primer dedo del pie izquierdo, celulitis, disminución de pulsos pedios, piel seca y lesiones dérmicas, lo cual evidencia una afectación importante de su capacidad de protección y una alteración de los mecanismos normales de defensa del organismo. La piel, como órgano más grande y funcionalmente activo del cuerpo humano, cumple un papel esencial en la protección frente a agresiones externas, la regulación de la temperatura corporal y la percepción sensorial (6). En este contexto, la presencia de una úlcera necrótica e infectada expone a la paciente a un riesgo elevado de complicaciones graves como la progresión de la infección, el desarrollo de osteomielitis, la gangrena y la eventual necesidad de amputación. El pie diabético es una condición multifactorial donde confluyen la neuropatía periférica, la isquemia y los procesos infecciosos. La pérdida de sensibilidad propia de la neuropatía impide a los pacientes detectar lesiones a tiempo, como lo refiere M.R.A., quien no percibió inicialmente la gravedad de su herida. A ello se suma la alteración de la circulación periférica y un sistema inmunitario comprometido, que dificultan el proceso de cicatrización y agravan las infecciones (7). Dentro de las principales complicaciones asociadas a esta condición se encuentran las infecciones bacterianas profundas, el shock séptico, el deterioro funcional, el dolor crónico, y las alteraciones emocionales asociadas como el miedo, la desesperanza y la depresión (8). M.R.A. presenta además factores de riesgo adicionales como sobrepeso, mal control glucémico, higiene deficiente y dependencia parcial para movilizarse, que aumentan su vulnerabilidad. Este Proceso de Atención de Enfermería se fundamenta en la teoría de Virginia Henderson, quien plantea que el papel fundamental de la enfermería es ayudar a las personas, sanas o enfermas, a realizar aquellas actividades que contribuyen a su salud o
___________________________________________________________________________________________________________ 1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN Tabla 1. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN. PATRONES FUNCIONALES DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS PATRÓN I: PERCEPCIÓN DE LA SALUD Describe su estado de salud como moderado. Higiene personal deficiente. Alergias: Ninguna Carnet de Vacunación: completa No tabaco
___________________________________________________________________________________________________________ No alcohol PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO Peso (P) = 76 kg Talla (T) = 1.64 cm IMC (P/T2) = 29. Sobrepeso Presencia de prótesis dental funcional. GLUCOSA= 126 mg/dL Dentadura: incompleta, uso de prótesis. Dificultad para deglutir Abdomen blando y depreciable con dolor moderado 4/10 en la escala de Eva. LPP en ambas platas de los pies. Temperatura: 37.2°C PATRÓN III: ELIMINACIÓN Orina color amarillo claro. Presenta heces formadas y blandas, una vez al día. No presenta sistema de ayuda PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO PATRÓN V: SUEÑO-DESCANSO PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS Ejemplo : PATRONES FUNCIONALES DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS PATRÓN I: PERCEPCIÓN DE LA SALUD Higiene bucodental 2 veces al día. Alergias: Ninguna Carnet de Vacunación: completa No tabaco No alcohol “me baño todos los días, antes de ir al trabajo “ PATRÓN II: NUTRICIONAL Peso: 50 kg. Talla: 1.60mts. T°: 39°C. Dentadura: incompleta, uso de prótesis. “los fines de semana como mi pollito a la brasa o chifa, compartimos con la familia”
___________________________________________________________________________________________________________ PATRÓN I: PERCEPCIÓN DE LA SALUD PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO PATRÓN III: ELIMINACIÓN PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO PATRÓN V: SUEÑO- DESCANSO PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS Ejemplo PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS DATOS DOMINIO CLASE ETIQUETA DIAGNÓSTICA PATRÓN IV: ACTIVIDAD/ EJERCICIO Hemiparesia del lado izquierdo. Marcha lenta, el peso del cuerpo recae sobre el lado derecho El brazo afectado Dominio 4: Actividad y Reposo CLASE 2: Actividad / ejercicio ETIQUETA: (00085) Deterioro la movilidad física
___________________________________________________________________________________________________________ permanece pegado al cuerpo en posición semiflexionada. Paciente refiere: “he sentido debilidad en el brazo y pierna izquierdos intermitentemente, que inició en las últimas semanas” PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO Postura de evitación del dolor Escala de EVA: puntos Dominio 12: Confort CLASE : 1 Confort Físico ETIQUETA (00132) Dolor agudo 1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD En esta etapa ya se ha revisado la información de la valoración de cribado si está dentro de la normalidad o no, si es un problema, vulnerabilidad o una fortaleza. Las áreas donde el paciente indicó un deseo de mejorar algún aspecto deben considerarse como diagnósticos potenciales de mejora (5). Se realiza una ampliación de la recopilación de datos para facilitar el diagnóstico específico se debe confrontar con la literatura existente y citar al estilo Vancouver VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNÓSTICO FOCALIZADO EN EL PROBLEMA : ● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene? ● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características definitorias que evidencian el problema, fundamente a la luz de la literatura cada una de ellas? (datos objetivos y subjetivos)
___________________________________________________________________________________________________________ VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNÓSTICO FOCALIZADO EN EL PROBLEMA: Termorregulación Ineficaz Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene? En la persona T.Z.G de 52 años de edad, presenta como problema la Termorregulación Ineficaz. La termorregulación es un proceso natural del cuerpo que consiste en la activación de mecanismos centrales y periféricos para mantener la homeostasis corporal y las funciones vitales constantes. Su importancia está relacionada con la estabilidad de los procesos cardiovasculares, respiratorios, renales, endocrinos, nerviosos y el funcionamiento de los músculos, además, presenta vías complejas que permiten un vínculo estrecho entre estímulo y respuesta donde se involucran las vías aferentes y eferentes. Comprende mecanismos controlados por el hipotálamo y se pueden clasificar, tipo reflejo o autonómico y de conducta o voluntarios. En los mecanismos tipo reflejo, el sistema nervioso autónomo activa una serie de respuestas termorreguladoras ante los cambios de la temperatura corporal de forma automática y sin intervención de la voluntad del sujeto (10), como es el caso de la persona T.Z.G de 52 años, quién presenta una temperatura corporal de 39 ºC. Respondiendo la Segunda pregunta: ¿Cuáles son las características definitorias que evidencian el problema, fundamente a la luz de la literatura cada una de ellas? (datos objetivos y subjetivos) Unas características definitorias que evidencian el problema es la taquicardia y taquipnea, esto se debe, a que simultáneamente el centro de producción de calor estimula a los nervios simpáticos que inervan la médula suprarrenal liberándose adrenalina y noradrenalina a la sangre. Estas hormonas aumentan el metabolismo celular para que la temperatura corporal alcance el nuevo punto de ajuste del termostato hipotalámico. Respuestas asociadas al incremento del metabolismo celular se evidencian en el incremento del valor normal de la frecuencia cardiaca (entre 60 a 100 x por minuto). Esto resulta beneficioso para que los leucocitos sean transportados con mayor rapidez al lugar de la infección en este caso a la base del pulmón. Asimismo, este aumento del metabolismo hace que aumente el consumo de oxígeno y la frecuencia respiratoria aumenta para cubrir las necesidades metabólicas del organismo, en la persona T.Z.G de 52 años, se evidencia una frecuencia respiratoria de
___________________________________________________________________________________________________________ 30x’, siendo los valores normales de 12-16x’ y una Frecuencia cardiaca de 115 latitos por minuto, siendo los rangos normales de 60-100 latidos por min. Como la temperatura corporal en la persona T.Z.G de 52 años permanece elevada, el termostato hipotalámico, estimula al centro de perdida el calor (hipotálamo anterior). El centro de perdida de calor (hipotálamo anterior), envía impulsos nerviosos eferentes a los vasos sanguíneos de la piel, causando vasodilatación cutánea, observándose en la persona cuidada: la persona T.Z.G de 52 años, piel rubicunda y caliente al tacto, (fase de meseta de la fiebre), pues se trata de perder el exceso de calor al ambiente; al producirse un aumento del flujo de la sangre desde el interior del cuerpo a la piel (11). ● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿Cuáles son los factores relacionados o problemas asociados (diagnóstico médico) que están ocasionando el problema, fundamente a la luz de la literatura cada una de ellas? El aumento de la temperatura corporal, puede deberse a alteraciones del propio encéfalo o bien a sustancias tóxicas que inciden en los centros termorreguladores. En el caso de estudio de la persona T.Z.G de 52 años, está relacionado con el proceso infeccioso de vías respiratorias denominado Neumonía, que viene a ser la inflamación del parénquima pulmonar y que se evidencia en el aumento de leucocitos, en este caso de la persona T.Z.G de 52 años tiene como resultado de su hemograma: 19,000 x mm3 de leucocitos, siendo la cifra normal entre 5,000 – 10,000 x mm3. Cuando los tejidos o la sangre contienen bacterias se desprenden de la membrana de la célula bacteriana, toxinas lipopolisacáridos, llamándose a estas sustancias pirógenos exógenos, siendo los leucocitos de la sangre, los macrófagos de los tejidos y los grandes linfocitos granulosos, quienes los fagocitan y luego liberan la sustancia interleucina-1, denominada también pirógeno leucocitario o pirógeno endógeno, a los líquidos corporales. Cuando la interleucina-1 alcanza el hipotálamo, a través de la circulación, hace que las neuronas de la región preóptica sintetizan prostaglandinas E2 quienes estimulan al centro de producción de calor (hipotálamo posterior) y se envían señales efectoras para que se desencadenan los mecanismos de producción de calor, como escalofríos (los mismos que son resultado de ciclos repetidos de contracción muscular), que indica que la temperatura se está elevando (fase de escalofríos de la fiebre), como se evidencia en la persona T.Z.G de 52 años, que tiene una temperatura de 39ºC c y presenta escalofríos (11).
___________________________________________________________________________________________________________ Características definitorias en la Persona Características definitorias de la NANDA Hija refiere: “mi papá no hace deposición hace varios días” “Además tiene que pujar fuertemente, aún así no llega a defecar” Estreñimiento Esfuerzo excesivo en la defecación Factor relacionado de la Persona Factor relacionado NANDA Inactividad física Deterioro de la movilidad física Diagnóstico de Enfermería: 00344 Deterioro de la eliminación intestinal relacionado con deterioro de la movilidad física evidenciado por hija refiere “mi papa no hace deposición hace varios días”, “además tiene que pujar fuertemente, aún así no llega a defecar” Diagnóstico Potencial de Deterioro ( de Riesgo) ETIQUETA: 00303 Riesgo de caída del adulto DOMINIO 11: Seguridad y protección CLASE 2. Lesión física DEFINICIÓN: Susceptible de una persona >18 años de edad a experimentar un evento que resulte en un aterrizaje inadvertido en el suelo, piso u otra superficie. Factor de Riesgo de la Persona Factor de riesgo de la NANDA Inactividad física Paciente refiere: “mis piernas me tiemblan ya no me sostienen, parece que me fuera a caer” Deterioro de la movilidad física Diminución de la fuerza en las extremidades inferiores. Diagnóstico de Enfermería: 00303 Riesgo de caída del adulto relacionado con deterioro de la movilidad física y la diminución de la fuerza en las extremidades inferiores. Diagnóstico Potencial de Mejora (Promoción de la Salud) ETIQUETA: Disposición para mejorar la capacidad de autocuidado DOMINIO 4: Actividad y reposo
___________________________________________________________________________________________________________ CLASE: Autocuidado DEFINICION: Patrón de realización independiente de las actividades de la vida diaria, que puede reforzarse. Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA “señorita me gustaría aprender como lavarme las manos bien y poder mantenerme limpio fuera de enfermedades” Deseo de mejorar las competencias de aseo Diagnóstico de Enfermería: Disposición para mejorar la capacidad de autocuidado según se evidencia por “señorita me gustaría aprender como lavarme las manos bien y poder mantenerme limpio fuera de enfermedades” CAPÍTULO II: ETAPA DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Según la NANDA I 2024-2026(5),” lo define como un juicio clínico en relación a una respuesta humana a afecciones de salud/procesos vitales o una susceptibilidad para esa respuesta, de una persona, cuidador/a, familia, o comunidad”. Un diagnóstico enfermero proporciona la base para la selección de las intervenciones enfermeras a fin de alcanzar los resultados sobre los cuales las enfermeras tienen responsabilidad. Componentes de un Diagnóstico Enfermero (NANDA I 2024-2026): Etiqueta diagnóstica: Proporciona un nombre para la respuesta humana diagnostica por una enfermera que refleja , como mínimo, el foco diagnóstico y el juicio enfermero. Definición: proporciona una descripción clara y precisa; delinea su significado y ayuda a diferenciar de otros diagnósticos similares. Características definitorias: Evidencia o inferencia observable que se agrupa como manifestaciones de diagnósticos focalizados en el problema, de promoción de la salud
___________________________________________________________________________________________________________ La taxonomía II tiene un formato multiaxial lo que facilita su utilización a la hora de construir un diagnóstico de enfermería, añadiendo o eliminando los ejes que se consideren necesarios. Según la NANDA I 2024-20226 un eje, se define operativamente como una dimensión de las respuestas humanas que se tiene en cuenta en el proceso del diagnóstico. el modelo multiaxial consta de 8 ejes y a continuación en el siguiente cuadro los explicamos (5): EJE NOMBRE DEL EJE Definición/Ejemplo Eje N° Foco Diagnóstico Primario Describe a la respuesta humana identificada, por ejemplo: Patrón respiratorio, adaptación, equilibrio electrolítico, rol, etc. Foco Diagnóstico Secundario Contexto/foco sintomático, como, por ejemplo: comunicación, toma de decisiones, crianza, etc. Eje N°2 Sujeto de Cuidado Son las personas para quienes se determina el diagnóstico enfermero, por ejemplo: individuo, familia y comunidad Eje N° Juicio Es un descriptor que limita o especifica el significado del foco del diagnóstico, como, por ejemplo: alterado, desequilibrado, deteriorado, disminuido, excesivo, inadaptado, inadecuado, ineficaz, inestable, preparado, retrasado. Eje N° Localización Anatómica Describe el sistema del cuerpo o sus funciones relacionadas: todos los tejidos, órganos o estructuras, como, por ejemplo: Sistema cardiopulmonar, cerebrovascular, gastrointestinal, etc. Eje N°5 Edad Se refiere al grupo de edad de las personas que son objeto del cuidado, ejemplo: neonato, niño, adolescente, etc.
___________________________________________________________________________________________________________ Eje N°6 Curso Clínico Describe el inicio y la duración del foco diagnóstico, por ejemplo: agudo(duración menor a 3 meses), Crónico duración mayor o igual a 3 meses), intermitente (que se interrumpe y vuelve a comenzar a intervalos periódicos ) Eje N°7 Estado del Diagnóstico Describe a qué tipo de diagnóstico pertenece como por ejemplo: Focalizado en el problema, potencial de mejora y potencial de deterioro. Eje N°8 Limitación Situacional Describe los entorno: localizaciones ambientales como el entorno profesional o periodos situacionales como el periodo perioperatorio y circunstancias del final de la vida (5). Estimados estudiantes estos ejes te servirán de apoyo para tomar una decisión más clara y definida de cual diagnóstico puedes utilizar según la persona que estés cuidando. Así mismo hacemos hincapié que no todos los diagnósticos enfermeros tienen todos los ejes y que estos valores de los ejes para cada diagnóstico se muestras en el libro NANDA 2024-2026 en la parte superior de cada página de cada diagnóstico. Tipos de Diagnósticos Enfermeros: Según NANDA I 2024-2026, los diagnósticos enfermeros abarcan (5): Tipos de Diagnósticos Enfermeros Diagnóstico Focalizado en el problema Diagnósticos Potenciales Diagnóstico de Síndrome Potencial de Deterioro o Diagnóstico de Riesgo Potencial de Mejora o Diagnóstico de Promoción de la Salud Juicio clínico en Juicio clínico en relación Juicio clínico en Juicio clínico en
___________________________________________________________________________________________________________ ❖ Para formular un diagnóstico enfermero primero se debe tener en cuenta el tipo de diagnóstico (5): Tipo de diagnóstico
COMPONENTES DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Etiqueta Enlaces Factor relacionado Enlaces Características definitorias Focalizado en el problema Etiqueta diagnostica Relacionado con Factor relacionado NANDA Evidenciado por Características definitorias (signos , síntomas , manifestaciones :dat o objetivo y subjetivo) Potencial de Mejora o De promoción de la salud Disposición para mejorar ……Etiqueta diagnostica No NO Según se evidencia por Características definitorias (Expresiones verbales de deseo de mejorar algo Potencial de Deterioro o De riesgo Riesgo de ….etiqueta diagnóstica Relacionado con Factor de riesgo No No Síndrome Síndrome de etiqueta diagnostica Relacionado con Factor relacionado NANDA Evidenciado por Características definitorias ( 2 o más Diagnósticos) EJEMPLOS: TIPO DE DIAGNÓSTICO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
___________________________________________________________________________________________________________ Focalizado en el problema (00298) Disminución de la tolerancia a la actividad relacionado con dolor evidenciado por frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad. Potencial de Mejora o De promoción de la salud (00442) Disposición para mejorar la capacidad de autocuidado según se evidencia por deseo de mejorar las competencias de aseo. Potencial de Deterioro o Diagnóstico de riesgo (000308). Riesgo de Conducta de mantenimiento del Hogar Ineficaces relacionado con conocimiento inadecuado sobre el mantenimiento del hogar. Síndrome (00255) Síndrome de dolor crónico relacionado con temor al dolor evidenciado por ansiedad excesiva (00400), patrón del sueño ineficaz (00337). Terminada la formulación diagnóstica se procederá a realizar la Priorización de los diagnósticos de enfermería encontrados en un listado. 2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería. Con qué teorías pueden priorizar: 2.2.1 Pirámide de necesidades de Maslow: Afirma que la persona va subiendo en la jerarquía cuando intenta satisfacer necesidades. Para situarnos en la cúspide de la pirámide es necesario que el resto de necesidades estén cubiertas y satisfechas.
