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Cáncer Gástrico
EPIDEMIOLOGÍA
● Es el segundo cáncer más frecuente en ambos sexos, si hablamos a nivel gastrointestinal es un cáncer de alta
incidencia, siendo el primero en Colombia, sobre todo en la región andina à 16/100000 (Alta incidencia)
○ En
EE.UU
(10/100.000) y Europa occidental.
○ Japón y Chile (78/100.000).
● FRECUENTE a partir de la edad media de la vida ( 40 - 60 años), entre los 40-50 años con menos frecuencia, de los
50 - 60 años aumenta su frecuencia y a partir de los 60 años es muy frecuente.
HISTOPATOLOGÍA
● En el 95% son adenocarcinomas: originados en las células mucoproductoras.
● En el 5% son:
○ Linfomas: son los más frecuentes e importantes de aquí, tienen un manejo y pronóstico diferente al
adenocarcinoma. Es el segundo más frecuente.
○ Carcinoides.
○ Leiomiosarcoma. Tumores de músculo liso
○ Carcinoma escamocelular(muy poco frecuentes)
FACTORES DE RIESGO
1. DIETA: dietas altas en sal (Ingesta de alimentos ahumados o excesivamente carbonizados). 2. TABAQUISMO: factor de riesgo para todas las neoplasias del tracto gastrointestinal superior.
3. INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI:
a. El
de los pacientes con
CA gástrico variedad intestinal y el
de pacientes con
CA gástrico variedad
difusa (invade rápidamente el estómago) son positivos para H. pylori. Estas son las dos variedades más
importantes (intestinal y difusa) desde el punto de vista histológico del adenocarcinoma gástrico.
4. PÓLIPOS GÁSTRICOS: Neoplasia benigna. especialmente cuando se clasifican como adenomas vellosos, pero no
son muy frecuentes.
5. ANEMIA PERNICIOSA: incidencia del 10% de CA gástrico. 6. GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA Y METAPLASIA INTESTINAL: estos son hallazgos histológicos de la mucosa
gástrica. Se diagnostican por endoscopia y biopsia.
HISTOPATOLOGÍA
Apariencia Macroscópica
a) 75%: son lesiones que parecen úlceras.
b) 10%: son lesiones que parecen pólipos, que protruye de la mucosa.
c) 10%: escirroso, son como placas en la mucosa gástrica.
d)
: superficial, son como
placas en la mucosa gástrica
VARIEDADES
● INTESTINAL: se llama así por su semejanza histológica con el epitelio intestinal.
● DIFUSO: tiene este nombre porque tiende a extenderse ampliamente en el estómago. Tiene peor pronóstico por
su patrón de crecimiento.
AGRESIVIDAD
Desde el punto de vista de la biología del tumor, debemos tener en cuenta que el cáncer gástrico es muy agresivo, pero
el primero en agresividad es el cáncer de páncreas, quedando de segundo el cáncer gástrico y esto se debe a:
1. Produce metástasis tempranas:
● Pueden ser:
○ Hematógenas (son las que llegan rápidamente al hígado, principal órgano afectado por la vecindad
anatómica)
○ Linfáticas à Primero afecta a los ganglios linfáticos regionales (Son los que acompañan las arterias:
epiploica derecha, izquierda, coronaria y la pilórica) del estómago, por eso produce la llamada
enfermedad regional. Pero rápidamente pasa a los ganglios linfáticos no regionales como: los
paraaórticos y los supra e infra mesocólicos, en este punto se considera una metástasis a distancia,
incluso pueden estar afectados los mediastinales en carcinomas altos. Cuando pasa esto, ya no hay
posibilidad de curación de los pacientes.
2. Infiltración local: El estómago está rodeado de estructuras vitales importantes como el lóbulo izquierdo del hígado, el
hiato diafragmático, el diafragma, el páncreas, duodeno e hilio hepático y la aorta , las cuales son rápida y fácilmente
infiltradas cuando el tumor se sale del órgano, dificultando aún más su tratamiento, llegando incluso a ser imposible.
3. Diseminación peritoneal o celómica: Cuando el cáncer invade la pared del estómago y llega hasta la serosa, una vez
aquí esas células se esfacelan y se diseminan por todo el peritoneo, produciendo carcinomatosis peritoneal
(complicación letal del CA gástrico) todo el peritoneo es invadido por múltiples siembras derivan todos los linfáticos
peritoneales y termina en una ascitis maligna , siendo otra razón por la que este cáncer se vuelve intratable. Esta
característica es propia del carcinoma gástrico, porque aunque el CA de colon también puede llegar hasta su serosa,
no llega al peritoneo.
UBICACIÓN ANATÓMICA:
a) 60 - 70% Distales: Antro pilórico, es de mejor pronóstico y mejor sobrevida.
b) 30 - 40% Proximales: Cuerpo alto del estómago/Cardias (unión gastroesofágica). Es de peor pronóstico en
comparación con la ubicación distal porque se puede diseminar por vía linfática hacia el mediastino.
c) 9%: Producen una infiltración submucosa masiva extensa que compromete todo el estómago, produciendo un
tumor denominado Linitis Plástica (el estómago adquiere la forma de una bota rígida). Si se llega a esta etapa, es
de muy mal pronóstico.
CLÍNICA
No hay un síntoma específico, más en la etapa temprana, se puede llegar a sospechar debido al dolor epigástrico
persistente, especialmente en mayores de 40 años. El dolor epigástrico tiene como diferenciales gastritis, enfermedad
biliar y donde se debe incluir la posibilidad que obedezca a un carcinoma gástrico.
Clínica de enfermedad avanzada:
● Epigastralgia persistente
● Pérdida de peso: junto con el CA de páncreas son los 2 tumores del abdomen que más lo producen, por dos
mecanismos, la anorexia o si se produce obstrucción pilórica.
Anorexia .
● Vómito: principalmente postprandial persistente, característico de los carcinomas distales antrales, porque el
píloro se va cerrando y la comida se queda atrapada, es el llamado síndrome pilórico.
● Disfagia: característico de los carcinomas proximales (cardiales o de la unión gastroesofágica).
● Anemia. La mayoría pueden sangrar en forma no visible o causar hematemesis y melena.
Sangrado digestivo alto.
**Es frecuente que el diagnóstico de los pacientes se haga en urgencias por un sangrado digestivo alto, por medio de una
endoscopia.
**Cuando el paciente llega con pérdida de peso desafortunadamente no hablamos de un cáncer temprano.
Enfermedad metastásica:
● Hígado: Ictericia, por compromiso de la vías biliares (cáncer avanzado incurable).
● Ganglios supraclaviculares: si está en la fosa supraclavicular izquierda es el Ganglio de Virchow, es raro, es una
metástasis a distancia y es
incurable.
ESTADIFICACIÓN Y FACTORES DETERMINANTES DEL PRONÓSTICO
1. Profundidad de la invasión tumoral en la pared gástrica. Nos da el T
Compromiso linfático regional. Nos da el N.
3. Metástasis a distancia. Nos da el M. El principal sitio es el hígado y el peritoneo. Manejo paliativo. 4. Ubicación distal VS. proximal. Es de peor pronóstico un carcinoma proximal, sea de la unión gastroesofágica o del
cuerpo.
FACTORES DETERMINANTES DEL PRONÓSTICO:
● Sobrevida global a 5 años: 10-21%.
TRATAMIENTO
● El único tratamiento curativo para CA gástrico es la cirugía.
● Lo que no se logra hacer con cirugía en el cáncer gástrico
no se va a resolver con quimioterapia. No se ha
encontrado una quimioterapia que sea realmente efectiva, se da como:
○ Manejo paliativo o como manejo complementario neoadyuvante, después de la cirugía
○ Manejo adyuvante es decir tratamientos antes y después de la cirugía, con el fin de mejorar el pronóstico
de estos pacientes. Pero si el paciente no se puede operar tanto la quimio como la radioterapia sólo tienen
efecto paliativo.
Tumores proximales (tercio superior y cardias) y
corporales (tercio medio)
Tumores distales (tercio distal del estómago)
Gastrectomía total radical.
a. Se quitan todos los ganglios linfáticos
regionales “linfadenectomía regional”
b. Reconstrucción: Y de Roux , se une al
yeyuno al misma asa por que es cerrado y
se realiza en forma de ¨Y¨
Gastrectomía subtotal distal radical
a. Todo el estómago desde el esofago hasta el
duodeno “gastro-yeyunostomía”
2. Reconstrucción: Y de Roux.
**Puede realizarse tras la quimio o radioterapia o como manejo coadyuvante.
Antes de la cirugía el paciente debe tener un estado nutricional adecuado o mínimamente adecuado para que las
anastomosis no fracasen o se infecten, y que los pacientes no se compliquen en el postquirúrgico.
Tratamiento adyuvante o neoadyuvante:
1) Quimioterapia: Mejora el pronóstico, pero el tratamiento final es la cirugía
Radioterapia.
● Se utilizan múltiples drogas, múltiples esquemas, pero a pesar de todo no se ha logrado mejorar el
pronóstico en forma substancial.
● El fundamento de la curación del paciente es la cirugía.
Preguntas:
1. ¿Cómo es la alimentación después de una gastrectomía total? Posterior a la gastrectomía se recomiendan 6
comidas, en lugar de 3, para evitar la sobredistensión. El yeyuno se encuentra con el duodeno y ahí efectúa la
bilis. Para la Vit B12 se dan suplementos. Son pacientes que no serán obesos, porque tiene el mismo efecto Bypass
gástrico; aunque nutricionalmente están bien. Una vida normal.
2. ¿Qué parámetros de lab determinan que la ascitis es maligna? Se coge líquido de paracentesis y una muestra se
envía al patólogo, y las células que salen se miran bajo el microscopio donde se pueden identificar las
características de células malignas. Pero NO sirven para clasificar el tipo de cáncer gástrico (difuso o intestinal)
Hay alteraciones en otros parámetros de laboratorio como la albúmina o no, pero lo que se requiere saber es si
obedece a una carcinomatosis gástrica.
3. ¿Signos de inoperabilidad clásicos? No hay signos de inoperabilidad de Ca gástrico, ya no son tan absolutos, pero
algunos se tienen en cuenta. Son signos de que el paciente requiere únicamente tratamiento paliativo.
● Ganglio supraclavicular de Virchow
● Ascitis detectado en imagen o clínicamente
● Metástasis hepática
¿Cirugías paliativas? Los pacientes con obstrucción pilórica ¿qué se puede realizar para que el paciente pueda
comer? Se inserta un pedazo de intestino delgado al cuerpo gástrico donde no hay tumor. Es un stent que dilata
la zona estrecha (píloro o unión gastroesofágica), para que el paciente pueda comer.
5. Endoscopia se debe utilizar en forma liberal. Siempre se debe pedir por más leves que sean los síntomas. Es la
única forma de hacer diagnósticos tempranos de cáncer gástrico, que es lo único que nos da posibilidades de
curación.
