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Fracturas de metacarpianos
Vulnerables ante golpe o caída sobre la mano, o por la fuerza longitudinal que recibe el puño de un boxeador. Conjuntamente con las fracturas de falanges suponen el 10 % del total de las fracturas.
Las fracturas de MTC suponen el 40 % de las fracturas de la mano teniendo en cuenta que el 10 % son fracturas del cuello del 5º MTC. La mayoría ocurren en adolescentes o adultos jóvenes durante la práctica deportiva y en accidentes laborales. Pueden fracturarse en base, diáfisis, cuello o cabeza ( método de clasificación además de por su estabilidad y grado de conminución). Biomecánica. La mano comprende dos arcos: transversal ( articulaciones MTC-F) y longitudinal ( 3º radio). Los dos arcos tienen concavidad palmar, que dan la forma de copa a la mano que favorece la prensión. 2º y 3º MTC son fijos, muy unidos a la segunda línea del carpo. 1º, 4º, 5º son móviles y contribuyen a ahuecar la mano. Los fijos no toleran deformaciones: reducción anatómica. Fuerza de prensión preservada si se restaura el arco MTC (necesidad de reducción de las fracturas oblicuas y espiroideas. Clínica
La deformación de la mano no siempre es fácil de evidenciar : edema ( mano en empanada) y hematoma. Debe hacerse una escrupulosa inspección y palpación ( desplazamiento de las cabezas de los MTC). Exploración de aparato tendinoso y neurovascular. Examen radiográfico: No basta con proyección frontal y lateral: debe hacerse en 30º de pronación (2º y 3º MTC) y supinación( 4º y 5º). Proyección de Brewerton ( originalmente para evaluar las lesiones erosivas de poliartritis reumatoidea): para evaluar lesiones de la MTC-F , así como fracturas de base del 4º y 5º MTC. Mano se apoya con la MTC-F flexionadas a 65º y el tubo de rayos X inclinado 15º hacia la vertiente cubital de la mano. En el caso de fracturas intraarticulares puede ser útil practicarlas en tracción.
1. Fracturas parcelares.
Son fracturas de apófisis estiloides del 2º, 3º y el tubérculo del 5º, donde se insertan el primer radial externo, segundo radial externo y cubital posterior. Mecanismo de arrancamiento por tracción de inserciones mediante movimientos forzados de flexión de la muñeca. Línea de fractura horizontal. Fragmento proximal suele desplazarse hacia arriba debido a la inserción muscular. Clínica Dolor efectivo a la presión y flexión de la muñeca. En la fractura del tubérculo del 5º puede irradiarse hacia el 5º dedo y el antebrazo ( signo de DUROUX), por compresión e irritación de ramos cutáneos del nervio cubital. Tratamiento Inmovilización enyesada con muñeca en extensión ( disminuye tracción sobre fragmento arrancado. Si no consolida y causa molestias extirpación del fragmento y reinserción tendinosa.
2. Fracturas de la base.
Lesiones aisladas o asociadas a luxación carpometacarpiana. Poco frecuentes. Suelen ser extraarticulares y sin desplazamientos: tratamiento con inmovilización con férula de escayola. En el 4º y 5º más frecuentes las intraarticulares ( similares a Bennett o Rolando). Se tratan con osteosíntesis por inestabilidad de la reducción y si desplazamiento >2 mm: una AK interfragmentaria y otra del 4º al 5º MTC.
Fractura extraarticular de la base con luxación dorsal del fragmento proximal es muy poco frecuente y puede pasar desapercibida por edema del dorso. Reducción fácil y estable. Si inestable: AK transarticular. Lesiones antiguas son irreductibles y si son sintomáticas pueden requerir artrodesis carpometacarpiana. Se debe indicar tratamiento quirúrgico si hay fragmento intraarticular de más del 25 % de superficie. En general los defectos de reducción no ocasionan problemas funcionales, por ello predomina el tratamiento ortopédico frente al quirúrgico.
3. Fracturas de diáfisis.
Pueden afectar a varios MTC a la vez. Mecanismo: - Transversales y conminutas por traumatismo directo sobre dorso de mano.
- Oblicuas: mecanismo indirecto al aumentarse o disminuirse su curvatura.
- Espiroideas: por torsión. Transversales: angulación dorsal ya que el fragmento distal se desplaza a volar por músculos flexores, interóseos y lumbricales, mientras que el fragmento proximal no se desplaza o lo hace hacia atrás por músculos extensores. Por la angulación puede parecer acortado, e incluso puede haber acabalgamiento ( más difícil ya que los ligamentos y músculos lo impiden, hecho menos frecuente en los MTC de los bordes). También puede haber angulación y desplazamiento lateral.
Oblicuas y espiroideas: angulación dorsal y acortamiento por ascenso del fragmento distal. En las espiroideas sobre todo del 5º puede asociarse una deformidad rotacional. Tienden a acortarse y a rotar más que a la angulación. Cada 5º de rotación suponen 10 mm de acortamiento. Es admisible un acortamiento de hasta 3 mm. Son menos afectados por el acortamiento el 3º y 4º MTC debido a sus fuertes inserciones.
Clínica Dolor espontáneo y a la presión local, tracción y compresión longitudinales. Deformidad en el dorso de mano frecuentemente escondida por la tumefacción. Prominencia del nudillo se hace menos importante ( acortamiento), y sobresale en la palma. Con la tracción se corrigen el acortamiento y la deformidad, que reaparecen al cesar la tracción. Angulación desaparece con la presión, pero desaparece al cesar y se aprecia crepitación ( signo de la tecla). RX confirma el diagnóstico y permite apreciar desviaciones de fragmentos.
4. Fracturas del cuello Su localización más frecuente es en el 5º MTC ( fractura de boxeador, por golpe de puño fallido) y después en el 2º. Mecanismo: traumatismo en la cara posterior de la cabeza del MTC que origina un aumento de la curvatura y su fractura a nivel del cuello. Línea de fractura transversal u oblicua. Cabeza se desplaza hacia volar por basculación, se engrana con la cara anterior y forma con la diáfisis un ángulo de vértice posterior. En las oblicuas puede haber desviación rotacional e inclinación lateral. Clínica Dolor local a la presión, tracción y compresión, con borramiento y disminución del relieve del nudillo correspondiente. Tratamiento En las fracturas del 5º son aceptables hasta 40 º de angulación, y se puede intentar la reducción los primeros 10 días. En el 2º 10 º, 3º 20 º, 4º 30º
4.Fracturas de la cabeza Tipos: a. Parcelares: arrancamiento proximal de los ligamentos laterales MTC-F. b. Fracturas simples: sin desplazamiento, que muchas veces son incompletas
diferencial clínico con respecto a las luxaciones trapeciometacarpianas, además de que su reducción es estable).
C.Fractura de Rolando Fractura intraarticular con doble trazo, en Y invertida que origina tres fragmentos, marginal anterior, marginal posterior y diafisario. Problema similar al Bennett: el ascenso de la diáfisis tiende a separar los fragmentos proximales, al insinuarse entre ellos como una cuña. Tratamiento: osteosíntesis con una en L o en T, algo que no siempre es posible por el tamaño de los fragmentos, en tal caso usar un tornillo que ensamble los fragmentos, uniéndolos a la diáfisis mediante AK.
D. Desprendimientos epifisarios. Edad infantil. Tratamiento similar a las extraarticulares. Advertir a los padres de la posible repercusión en el crecimiento del MTC. 2.Fracturas de la diáfisis Poco frecuentes. Tipos: transversales, oblicuas, espiroideas, longitudinales. Mecanismo directo ( transversales), menor porcentaje de indirecto por modificaciones de su curvatura ( oblicuas) o torsión ( espiroideas). Desviaciones importantes Clínica Dolor espontáneo y a la presión, así como a la tracción y compresión longitudinal. Impotencia funcional, acortamiento del MTC, deformidad local y crepitación. Tratamiento :Igual que las diafisarias del resto de los MTC.
3. Fracturas de la cabeza ( OLIVIER LENOIR) Frecuente en boxeadores. Unión de cabeza y cuello, con basculación del fragmento distal hacia volar con impactación anterior. Mecanismo: caídas o traumatismos que fuerzan la incurvación palmar, o la compresión longitudinal. Más raro por arrancamiento a través del ligamento lateral de la articulación MTC-F. Dolor local, acortamiento discreto del MTC e impotencia funcional variable. Tratamiento: inmovilización enyesada 2-3 semanas. Buen pronóstico, aunque suele quedar acortamiento del primer MTC, que se observa como acortamiento del primer dedo, así como artropatía degenerativa MTC-F.
