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formulario de investigación de accidentes sura
Tipo: Resúmenes
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ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL __ X ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____ EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL No. Aplica ARL SURA 40 AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL SEGURO SOCIAL (^) SI NO CUÁL NO APLICA I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO SEDE PRINCIPAL NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Extracción de petróleo crudo CÓDIGO 620 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO Occidental Petroleum Corporation NI CC CE N.U PA DIRECCIÓN TELÉFONO FAX 172 Km de la costa de Escocia y 198 metros sobre el nivel del mar CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA U R CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO DIRECCIÓN TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA U R II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO CC CE N.U TI PA D^ D^ M^ M^ A^ A^ A^ A^ M F DIRECCIÓN TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO U R OCUPACIÓN HABITUAL (^) TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE (^) D D M M FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (^0 6 0 7 1 9 8 8 2 1 5 5) LU MA x MI JU VI SA DO JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? (1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO TOTAL TIEMPO LABORADO H H M M TIPO DE ACCIDENTE PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (1) SI (2) NO U R LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (^) (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007 Versión 2 - 20/12/ ACCIDENTE _______ FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: _ 07 _ / _ 06 _ / 1988 MM/DD/AA FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA: ___ / ____ / ____ MM/DD/AA COORDINADOR DELEGADO : CARGO : SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO: NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO OCUPACIÓN HABITUAL FECHA DE LA MUERTE DD/MM/AA __ / __ / __
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES) (1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN (3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (4) CORREDORES O PASILLOS (5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA (6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD (7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN (8) OTRAS ÁREAS COMUNES (90) LESIONES MÚLTIPLES (9) OTRO. (Especifique) (99) OTRO. (Especifique) (55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO (60) QUEMADURA PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: (^) MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE (1) CABEZA (1) CAÍDA DE PERSONAS (1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS (2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS (3) APARATOS (3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES (4.46) MANOS (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD (5) MIEMBROS INFERIORES (5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS (6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique) (7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE N.U TI PA CARGO APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE N.U TI PA CARGO PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado) APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE N.U TI PA CARGO No. FIRMA D D M M A A A A V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR) (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) AGENTE TRABAJADOR) DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL (3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis) (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO (6) EXTREMA EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) (^) (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)^ EN DILIGENCIAR^ CASO LA AFIRMATIVO,SIGUIENTE INFORMACIÓN: Unos días antes del 6 de Julio empezaron a hacer trabajos de soldadura por pequeñas fugas de gas. Estos trabajos siguieron hasta el mismo 6 de julio. Las tuberías que estaban reparando se encontraban bajo el agua por lo tanto eran los buzos quienes tenían que hacer los arreglos de soldadura. La plataforma Piper Alfa funcionaba con dos bombas, la bomba A y la bomba B. Ese día 6 de Julio se empezó a dar mantenimiento a la bomba A, por lo cual fue desactivada y se le extrajo una válvula de escape. En la mañana de ese día se llenó un permiso de trabajo indicando que esta bomba había sido cerrada por motivos de mantenimiento. En la tarde otro técnico llenó otro permiso de trabajo concerniente al mantenimiento de esa bomba. El permiso de trabajo de la tarde fue manipulado por un técnico que lo llevó a hacer firmar de la persona encargada, pero al verlo que estaba ocupado, la firmó el mismo. El personal del siguiente turno (noche) sabía que la bomba A estaba cerrada, pero no sabía que había sido retirada una válvula de escape de gas. A las 21:45 se apaga la bomba B, que era la única bomba que estaba funcionando. Trataron de hacerla funcionar pero no pudieron. Si la bomba B dejaba de funcionar la plataforma dejaría de trabajar. Para no dejar de trabajar decidieron prender la bomba A, asumiendo que como ese día recién había empezado el mantenimiento de la bomba A, no habría mayor problema. Buscaron el permiso de trabajo anterior. Este decía que la bomba había sido sometida a mantenimiento pero no decía que le faltaba una válvula de escape de presión y que a cambio le habían puesto un collarín temporal. Por la tanto procedieron a prenderla. Antes de las 22:00 la bomba A ya estaba funcionando. El lugar donde había sido retirada la válvula de escape y cambiada por un collarín temporal estaba a 5 m. de altura, por lo tanto no estaba al alcance de la vista de los técnicos. Estando en proceso de extracción el collarín falló y saltó. El gas se escapó, lo que produjo fuego. En ese momento se procedió a la desactivación de la extracción de petróleo sin embargo las paredes de los módulos ya habían sido dañadas a causa de la explosión. No: FIRMA: DECLARACIÓN No: FIRMA: DECLARACIÓN FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE La plataforma petrolífera propiedad de Occidental Petroleum ubicada 172 Km de la costa de Escocia y 198 metros sobre el nivel del mar, diseñada inicialmente para la extracción del petróleo, estaba compuesta por cuatro módulos separados por cortafuegos , los módulos se organizaron de modo que las operaciones y actividades más peligrosas estuvieran protegidas y alejadas del mayor número posible de trabajadores. La jornada laboral inicia realizando un mantenimiento programado rutinario en la bomba A, donde fue retirada la valvula de seguridad por falta de tiempo, la tubería abierta fue temporalmente sellada con un disco plano metálico. Debido a que el trabajo de revisión no se completó antes de las 18:00 (cuando se produce el cambio de turno), El supervisor emite un parte de trabajo en el que indica que la válvula no está reparada y la bomba no puede ponerse en funcionamiento de ningún modo. La bomba A no está, ni puede estar en funcionamiento, esta fue firmada por el, sin la firma del gerente de producción. A las 18:00 horas el cambio de turno se encontró otro parte donde la revisión de la bomba no se había realizado. La plataforma Piper Alpha tenía un sistema automático de extinción de incendio, la cual no pudo ser activa ya que esta al momento del incendio se encontraba en modo manual por diversas tareas de revisión y mantenimiento ya que los buceadores se encontraban en el agua cerca de la boca y podían ser subsanados por la bomba. A las 21:45 horas la bomba B dejo de funcionar intentan activarla de nuevo y no responde por lo cual el gerente solicita la parte del mantenimiento de la bomba A, a las 21:52 el parte fue encontrado pero no mostraba ninguna indicación que la bomba A no podía estar en funcionamiento dando como resultado el funcionamiento de esta, nadie percato la falta de la válvula ya que esta se encontraba a una altura de 5 metro. La bomba fue encendida a las 21:55 horas, la falta de la válvula impide controlar la presión, la fuga de gas es audible donde se activaron 6 alarmas, pero antes de que alguien pudiera actuar el gas se inflama y explota, los paneles de contrafuego no tenían la capacidad para aguantar la explosión, se activan las paradas de emergencia (cierre de las válvulas grandes). La primera explosión lanzo los contrafuegos hacia la modulo B, rompiendo un tubo de condensación provocando otro incendio, el fuego comienza a extenderse por los demás módulos y niveles de la plataforma. A eso de las 22:04 horas la sala de control estaba abandonada, el diseño de la plataforma no garantizaba la seguridad, la plataforma se desintegra no se realizó ningún intento para para avisar y proceder a una evacuación; el fuego no permitió al personal de emergencia abrirse camino a los botes salvavidas, el viento y el humo impidieron el aterrizaje de los helicópteros, el sistema de iluminación colapsa, dos hombre intentaron encender la máquina de bombeo con trajes de protección (no se volvieron a ver). El fuego siguió consumiendo llegando a las plataforma de Tartán y Claymore, provocando sobrepresión y nuevas ruptura de tuberías La plataforma Claymore continuó bombeando hasta la segunda explosión ya que el director no tenía el permiso para cerrar las válvulas y que debía autorizar el demasiado alejado centro de control de la empresa. Además, la conexión de un gasoducto hacia la plataforma Tartán siguió bombeando ya que su director hacía cumplimiento estricto de las directivas de sus superiores. La razón de este procedimiento tan 'burocrático' es el exorbitante costo que supone el cierre de determinados gasoductos. Se tarda varios días en reiniciar la producción después de una parada, con importantes costes económicos. Evidentemente, el protocolo de seguridad no contemplaba estas situaciones. Se realizó estudio de las líneas de gas advertía de los peligros que debido a su longitud y diámetro, se tardaría varias horas en reducir su presión, de modo que no sería posible su cierre inmediato para luchar contra un fuego alimentado por los mismos. A pesar de la primera y devastadora explosión de gas y la consecuente primera llamada de emergencia, las plataformas Claymore y Tartan ni siquiera cierran sus tuberías, aunque no se redujera rápidamente la presión. A las 22:20 debido a la alta presión de las tubería de gas de Tartan se funde y estalla produciendo la liberación de entre 15 y 30 toneladas métricas de gas por segundo que inmediatamente se encienden dejando a dos miembros de un buque de rescate y seis hombres que habían caído al agua muertos; A partir de este momento, la destrucción de la plataforma es inevitable. Fueron llegando barcos de extinción de incendios y salvamentos, pero, no puede hacer un uso indiscriminado ya que su fuerza es tan grande que puede herir e incluso matar si alguien es alcanzado por su chorro. La segunda tubería de gas se rompe, dispersando millones de litros de gas en conflagración hasta las 22:50 cuando la plataforma Claymore dejó de bombear, todavía había trabajadores vivos en la zona izquierda de la plataforma buscando refugio en las zonas ya quemadas pero el humo bloquea la entrada y se ven obligados a saltar desde una de las cubiertas -a unos 61 metros de altura- al mar del Norte. La explosión mata a 6 trabajadores y 2 personas de rescate. Siguieron llegando equipos de rescate a eso de las 23:35 hasta las 23:50 empezando a colapsar la plataforma el 7 de julio de 1988 a las 00:45 módulo A es todo lo que queda de Piper Alpha; Al momento del desastre se encontraban en la plataforma 226 personas, de ellas 165 fallecieron y 61 sobrevivieron.8 La totalidad de la plataforma se ha quemado. El Dos tripulantes de la embarcación de rescate Sandhaven fallecieron también.
VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR) VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos) CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA FUENTE MEDIO PERSONA X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN NOMBRE CARGO DEPARTAMENTOMUNICIPIO DIRECCION Carlos Mata P. Mario Muriel Gutiérrez Katerine Castellar Palma REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION 015 diseñado inapropiado. 320 Uso de métodos o procedimientos de por si peligroso. 056 soldar, reparar etc. tanques recipientes o equipo sin permiso del supervisor con respecto a la presencia de vapores, sustancias químicas peligrosas, etc. instrucciones y publicaciones guias. 0009 identificacion y evaluación deficiente de la exposiciones a perdidas 206 comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de sst. 306 aspectos preventivos inapropiados para programación de trabajo. 407 eliminación y remplazo inapropiado de pizas defectuosas 303 obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS TIPO DE CONTROL (Señalar con una X en donde aplica) FECHA EJECUCION DD/MM/AA VERIFICACION^ FECHA DD/MM/AA EFECTIVIDAD DE LA MEDIDA VERIFICACION DE LA^ AREA O PERSONA RESPONSABLE DE EMPRESA FECHA DD/MM/AA HORA __ /__ FIRMA DOC IDENTIF REP. COPASO (Necesario) JEFE INMEDIATO (Necesario) COORDINADOR SO (Necesario) PERSONAL ENCARGADO DEL DISEÑO DE NORMAS, PROCESOS Y/O MANTENIMIENTO (Necesario) REPRESENTANTE DE LA EMPRESA USUARIA O CLIENTE (Si aplica) EXPEDIDA POR LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL- SURA NO SE HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.
FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO (ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) MM_ / DD___ / AA___
Responda cada una de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o a máquina de escribir o en el computador. NOTA: No llene los espacios sombreados. Estos únicamente deben ser diligenciados por la entidad administradora de riesgos laborales (ARL). EPS a la que está afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Código EPS: Anote el código establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad promotora de salud correspondiente. ARL a la que está afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos laborales a la que se encuentra afiliado el empleador o trabajador independiente, según el caso, al momento de ocurrencia del accidente de trabajo que se reporta. Código ARL: Anote el código establecido por la Superintendencia Financiera de Colombia para la administradora de riesgos laborales correspondiente. AFP a la que está afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no de Colpensiones. En caso negativo, mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Código AFP o Seguro Social: Anote el código establecido por la Superintendencia Financiera de Colombia para la administradora de fondos de pensiones o Colpensiones, según corresponda. Identificación del empleador, contratante o cooperativa: Se refiere a los datos de identificación del empleador, contratante o cooperativa, según el caso. Se entiende empleador aquel que tiene como trabajador una persona dependiente, contratante aquel que tiene contrato con un trabajador independiente y cooperativa aquella entidad que puede actuar como empleador o contratante, pero para efectos de la presente resolución, se marca X sólo cuando el informe corresponda a un asociado; en caso contrario, se marcará X en la casilla empleador o contratante según lo definido en el presente instructivo. Sede Principal: Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales corresponde a los datos de dicha entidad. Cuando se trate de trabajadores independientes, esta casilla debe ser diligenciada con los datos del contratante. Nombre de la actividad económica: Mencione la actividad económica a la que pertenece el empleador o contratante, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigentes para el Sistema General de Riesgos laborales. Código: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos laborales, se deberá anotar el código de la actividad económica del empleador o contratante, de acuerdo con lo dispuesto en la clasificación de actividades económicas vigente. Nombre o razón social: Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal como se encuentra inscrita en la Cámara de Comercio o ente habilitador para tal fin. Tipo de Identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del empleador o contratante y anote en el espacio No., el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU= Nuip o número único de identificación personal, PA= pasaporte. Dirección: Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante. Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante. Fax: Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante. Correo electrónico (e-mail): Anote el correo electrónico del representante del empleador o contratante, o de su delegado.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto- Rural (R). Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al lugar donde labora el trabajador. En el espacio de Código la administradora de riesgos laborales anotará el número de código así: 1 si el centro de trabajo es único o corresponde a la misma sede principal; 2 al primer centro de trabajo establecido en la afiliación, diferente al anterior; 3 al segundo establecido y así sucesivamente, según el caso. Indicar en la casilla correspondientes sí o no los datos del centro de trabajo corresponden a la sede principal. En caso negativo se deberán diligenciar las casillas correspondientes a la información sobre el centro de trabajo que corresponda. Nombre de la actividad económica del centro de trabajo: Actividad económica a que pertenece el centro de trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigente para el Sistema General de Riesgos laborales. Código de la actividad económica del centro de trabajo: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos laborales. Dirección: Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el trabajador. Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador. Fax: Escriba el número de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural ( R ). Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente, según el tipo de vinculación del trabajador, así: (1) planta, (2) en misión, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente. Cuando se trate de trabajador independiente, se deberá anotar el código correspondiente a la actividad económica que desarrolla y debe ser diligenciado por la entidad administradora de riesgos laborales en el espacio sombreado. Se entenderá como trabajador de planta aquel que tiene vinculación directa con la empresa y como trabajador en misión aquel que es suministrado por una empresa temporal. Se entenderá como trabajador independiente, el que labora por cuenta propia, esto es, sin vínculo laboral. Se deberán tomar en cuenta los términos establecidos en el Decreto 723 DE 2013. Se entenderá como cooperado aquel que se encuentra asociado a una cooperativa de trabajo asociado. Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufrió el accidente de trabajo en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
JU = Jueves VI = Viernes SA = Sábado DO = Domingo Jornada en que sucede: Marque con una X la casilla correspondiente, (1) normal si el trabajador al momento del accidente se encontraba laborando dentro de la jornada ordinaria, o (2) extra si se encontraba en tiempo extra o suplementario. Estaba realizando su labor habitual: Marque con una X (1) SI o (2) NO, según corresponda, si el trabajador realizaba o no su labor habitual (a la que se refiere en este formato en el ítem de identificación) al momento de ocurrir el accidente. Registre en el espacio correspondiente cuál labor realizaba si no era la habitual. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales deberá indicar el código correspondiente. Total Tiempo laborado previo al accidente: Colocar la totalidad de las horas y minutos laborados antes de ocurrido el accidente, en el orden establecido en el formato (horas, minutos). Tipo de accidente: Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del empleador y aquellas que no se encuentran en las demás categorías incluidas en este ítem. Causó la muerte al trabajador: Marque con una X, (1) SI o (2) NO, según corresponda. Departamento del accidente: Escriba el nombre del departamento donde ocurrió el accidente. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información. Municipio del accidente: Escriba el nombre del municipio donde ocurrió el accidente. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde ocurrió el accidente de trabajo, ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ). Lugar donde ocurrió el accidente: Marque con una X la casilla correspondiente, si el accidente sufrido por el trabajador se produjo (1) dentro o (2) fuera de la empresa. Posteriormente marque con una X en qué lugar, de los listados en el formato, ocurrió el accidente. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos en el formulario, marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurrió. Si se trata de lugares fuera de la empresa, pero coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado, se marcará igualmente la casilla correspondiente. (1) Almacenes o depósitos: Hace referencia a las áreas locativas que sirven como almacén o depósito de materias primas, insumos, herramientas etc. (2) Áreas de producción: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso productivo de la empresa. Incluye talleres, instalaciones al aire libre, superficies de extracción, socavones, locales de aseo, andamios o grúas, laboratorios, cultivos, área de producción de servicios, patios de labor, etc. (3) Areas recreativas o deportivas: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrollan actividades recreativas o deportivas. (4) Corredores o pasillos: Hace referencia a las áreas comunes dentro de la empresa en las que no se desarrolla el proceso productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso, salida, o entre cada una de ellas. (5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la estructura o construcción como área común. Se excluyen escaleras móviles. (6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular: Hace referencia a las áreas en las cuales se realiza el parqueo o circulación vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de personal, visitantes o aquellos relacionados con el proceso productivo o en general, cuando se trata de lugares fuera de la empresa. (7) Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa. Incluye despachos.
(8) Otras áreas comunes: Hace referencia a las áreas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que están dentro de la empresa. Incluye estructuras, comedores y cocinas, techos y baños. Excluye los pasillos o corredores, escaleras, áreas recreativas y parqueaderos o áreas de circulación vehicular. (9) Otro: Marque con una X esta opción cuando el lugar en el que ocurrió el accidente no corresponda a ninguna de las opciones presentadas en el listado. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente. Tipo de Lesión: Marque con una X cuál de las lesiones listadas en el formato presentó el trabajador. Si la lesión o daño aparente no corresponde a ninguno de los establecidos en el listado, marque con una X otro y escriba cuál lesión sufrió el trabajador. Fractura: Incluye las fracturas simples, las fracturas acompañadas de lesiones en partes blandas (fracturas abiertas), las fracturas acompañadas de lesiones en las articulaciones (con luxaciones etc), las fracturas acompañadas de lesiones internas o nerviosas. Luxación: Incluye las subluxaciones y los desplazamientos de articulaciones. Excluye las luxaciones con fractura, las cuales deberán indicarse en el ítem de fractura. Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de músculo o de tendón, sin herida: Incluye cada una de las citadas en el ítem, hernias producidas por esfuerzos, roturas, rasgaduras y laceraciones de tendones, de ligamentos y articulaciones, a menos que vayan asociadas a heridas abiertas, caso en el cual se indicará sólo en el ítem de herida. Conmoción o trauma interno: Incluye las contusiones internas, las hemorragias internas, los desgarramientos internos, las roturas internas, a menos que vayan acompañados de fracturas, las cuales deberán indicarse en el ítem correspondiente a fractura. Amputación o enucleación: Hace referencia a cualquiera de las dos condiciones listadas en el ítem, sea por amputación = desprendimiento de alguna parte del cuerpo, Ej: miembros superiores, inferiores o alguna parte de los mismos, a cualquier nivel o por enucleación = exclusión o pérdida traumática del ojo, incluye avulsión traumática del ojo. Herida: Incluye desgarramientos, cortaduras, heridas contusas, heridas de cuero cabelludo, así como avulsión de uña o de oreja, o heridas acompañadas de lesiones de nervios, así como también mordeduras sin consecuencias en órganos internos o generalizados como envenenamiento evidente, pero que no sean superficiales. Excluye amputaciones traumáticas, enucleación, pérdida traumática del ojo, fracturas abiertas, quemaduras con herida, heridas superficiales y pinchazos o punciones (por animales o por objetos). Trauma superficial: Incluye heridas superficiales, excoriaciones, rasguños, ampollas, picaduras de insectos no venenosos, punciones o pinchazos por objetos, con o sin salida de sangre, cualquier lesión superficial, laceración o herida en el ojo o párpados por inclusión de alguna partícula o elemento. Excluye enucleación y heridas profundas o severas en el ojo. Golpe o contusión o aplastamiento: Incluye hemartrosis (colección de sangre en articulaciones), hematomas (colección de sangre en tejidos blandos), machacaduras, las contusiones y aplastamientos con heridas superficiales. Excluye conmociones contus iones y aplastamientos por fracturas, contusiones y aplastamientos con heridas. Quemadura: Incluye las quemaduras por objetos calientes, por fuego, por líquido hirviendo, por fricción, por radiaciones (infrarrojas), por sustancias químicas (quemaduras externas solamente) y quemaduras con herida. Excluye quemaduras causadas por la absorción de una sustancia corrosiva o cáustica, las quemaduras causadas por el sol, los efectos del rayo, las quemaduras causadas por la corriente eléctrica, y los efectos de las radiaciones diferentes a quemaduras. Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia: Incluye los efectos agudos de la inyección, ingestión, absorción o inhalación de sustancias tóxicas, corrosivas o cáusticas así como efectos de picaduras o mordeduras de animales venenosos, asfixia por óxido de carbono u otros gases tóxicos. Excluye las quemaduras externas por sustancias químicas y picaduras o mordeduras que sólo ocasionan punción o heridas. Efectos del tiempo, del clima u otros relacionados con el ambiente: Incluye efectos del frío (heladuras), efectos del calor y de la insolación (quemaduras por el sol, acaloramiento, insolación), barotraumatismos o efectos de la altitud o de la descompresión, efectos del rayo, traumatismos sonoros o pérdida o disminución del oído, que no sean consecuencia de otra lesión.
Máquinas y/o equipos: Incluye generadores de energía con excepción de motores eléctricos, sistemas de transmisión (tales como correas, cables, poleas, cadenas, engranajes, árboles de transmisión), máquinas para el trabajo del metal (tales como prensas mecánicas, tornos, fresadoras, rectificadoras, muelas, cizallas, forjadoras, laminadoras), máquinas para trabajar la madera y otros materiales similares (tales como sierras, máquina de moldurar, cepilladoras), máquinas agrícolas (tales como segadoras, trilladoras), máquinas para el trabajo en las minas, máquinas para desmontes, excepto si corresponde a medios de transporte, máquinas de industria textil, máquinas para manufactura de productos alimenticios y bebidas, máquinas para fabricación de papel, etc. Medios de transporte: Incluye aparatos de izar (grúas, ascensores, montacargas, cabrestantes, poleas), medios de transporte rodante, medios de transporte con o sin motor, por vía férrea, rodantes, aérea, acuática, etc. equipos de transporte por vía férrea usados en industria, galerías, minas, canteras, etc., vehículos de tracción animal, carretillas y medios de transporte por cable. Aparatos: Incluye recipientes de presión (tales como calderas, cañerías, cilindros de gas, equipo de buzo), hornos, fogones, estufas, plantas refrigeradoras, instalaciones eléctricas incluidos los motores eléctricos, escaleras móviles, rampas móviles, andamios, herramientas eléctricas manuales. Herramientas, implementos o utensilios: Incluye herramientas manuales accionadas o no mecánicamente, canecas, elementos de escritorio, etc. Se excluyen herramientas eléctricas manuales, que se incluyen en el ítem aparatos. Materiales o sustancias: Incluye explosivos, polvos, gases, líquidos y productos químicos, fragmentos volantes y otro tipo de materiales y sustancias, excepto radiaciones. Radiaciones: Incluye todo tipo de radiaciones ionizantes y no ionizantes. Ambiente de trabajo: Incluye en el exterior (condiciones climáticas, superficies de tránsito y trabajo, agua), en el interior (pisos, escaleras fijas o de la estructura, rampas de estructura, espacios exiguos, otras superficies de transito y de trabajo, aberturas en el suelo y paredes, factores que crean el ambiente (tales como alumbrado, ventilación, temperatura, ruido), subterráneos (tales como trabajos y revestimientos de galerías, de túneles, frentes de minas, fuego, agua). Se excluyen escaleras móviles, rampas móviles y andamios, que se incluyen en el ítem de aparatos o elementos de escritorio que se deben incluir en herramientas o utensilios. Otros agentes no clasificados: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los elementos establecidos en el listado del formato. Animales: Incluye animales vivos y productos de animales. Agentes no clasificados por falta de datos: Sólo marque esta casilla cuando no se conozca o no haya sido suministrada la información sobre el agente del accidente ni por el trabajador o personas que presenciaron el accidente. Mecanismo o forma del accidente: Marque X en la casilla que corresponda al tipo de mecanismo o forma en la cual sucedió el accidente. Si no se encuentra en el listado, marque X en otro y especifique el mecanismo o forma ocurrida. Si se encuentran diferentes mecanismos ocurridos en forma simultánea, sólo marque aquel que se considera como principal o de mayor gravedad. Caídas de personas: Incluye caída de personas con desnivelación (caída desde alturas) y en profundidades (tales como pozos, fosos excavaciones, aberturas en el suelo) y caídas de personas que ocurren al mismo nivel. Caída de objetos: Incluye derrumbes, desplomes (tales como de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, de mercancías), caídas de objetos en curso de manutención manual, etc. Pisadas, choques o golpes: Incluye pisadas sobre objetos, choques contra objetos móviles o inmóviles y golpes por objetos móviles (comprendidos fragmentos volantes y partículas). Excluye golpes por objetos que caen. Atrapamientos: Incluye atrapada por un objeto, atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil, atrapada entre dos objetos móviles. Excluye atrapamientos por objetos que caen. Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento: Incluye esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos, empujar objetos o tirar de ellos, al manejar o lanzar objetos y falsos movimientos. Exposición o contacto con temperatura extrema: Incluye exposición al calor de la atmósfera o ambiente del trabajo, exposición al frío de la atmósfera o ambiente de trabajo, contacto con sustancias u objetos ardientes y contacto con sustancias u objetos muy fríos.
Exposición o contacto con la electricidad: Se refiere a cualquier tipo de exposición con la electricidad. Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras: Incluye contacto por inhalación, ingestión o por absorción con sustancias nocivas, exposición a radiaciones ionizantes u otras radiaciones. Incluye también contacto con sustancias nocivas cuando sea en la forma de salpicaduras. Otro: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los mecanismos que se encuentran en el listado.
Descripción del accidente: En este espacio describa el hecho que originó el accidente y el mecanismo de ocurrencia, involucrando todo lo que considere importante (quién, cómo, dónde, cuándo, si hubiera su labor habitual etc.). Quién: quien es o son los accidentados Cómo: la forma como ocurrió el evento y si era propio de su actividad Dónde: Lugar exacto donde ocurrió el evento Cuándo: hora en que ocurrió el evento y si estaba con en su horario de trabajo Nota: si es un accidente de tránsito describir la ruta de debía cubrir el accidentado. Personas que presenciaron el accidente: Colocar los nombres, apellidos y cédula de las personas que presenciaron el accidente, escribir su versión, con sus respectiva firmas Persona responsable del informe: Escriba los apellidos y nombres de la persona responsable de diligenciar el informe, sea este el representante o delegado y el cargo en la empresa, con su respectiva firma. Fecha de diligenciamiento del informe del accidente: Escriba la fecha en la cual está informando el accidente sucedido al trabajador, en el orden que se especifica en el formato (día, mes, año).