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VALORACIÓN 14 NECESIDADES V. HENDERSON
Con enfoque materno infantil 1.- RESPIRACIÓN - CIRCULACIÓN RESPIRACIÓN: Vía Aérea: Permeable . No Permeable . Intubación: No. Sí._ Traqueotomía: No.__ Sí.___ Obstrucción: Parcial.__ Total.__ Nariz. __ Boca. ___ Bronquial. __ Pulmonar. __ Causa: ________________________________________________________________________ Cánula Tipo: No. __ Sí_.: Naso traqueal. __ Oro traqueal. __ Traqueal. .Tipo: _____________ Nº. Mascarilla: No. __ Sí. __ Gafa Nasal: No. __ Sí. __ % O 2 : _______ Frecuencia: Respiraciones: ____ por min. SO 2 : ___ %. Tipo: Eupnea. __ Taquipnea. __ Bradipnea. __ Ortopnea. __ Cheyne-stokes. __ Apnea. Aleteo Nasal. __ Tiraje: __ Supra esternal. __ Infra esternal. Amplitud: Normal __ Profunda. __ Superficial __ Movimiento: Torácica. __ Abdominal. __ sincronizado ______ disociado __________ Secreciones: Ausente. Escasa. Abundante. Boca. __ Nariz. __ Color________ Olor: ______ Volumen: Normal. Hiperventilación. Hipo ventilación. Ruidos: Normal __ Crepitaciones. Estertores. __ Silbido. __ Gorgoteo. __ Estridor. __ Otros:
Dificultad Respiratoria: No. __ Si. ___ Tos: __ Seca. __ Húmeda. __ Quintosa. Ronquera. Afonía. _Disfonía. Estornudo. ___ Ronquido. Obesidad. ___ Ansiedad. Estrés._____ Cianosis: No. __ Sí. Central: No. Sí. Periférica: No. Sí. Localización: ______________ Dolor: No. __ Sí. : Garganta. __ Tórax. __ Abdomen. __ Otros: ___________________________ Deformaciones: No. __ Sí nariz. __ boca __ Tórax. __ Abdomen. _____ Otros :____________ Fumador: No. __ Sí. __ Nº Cigarrillos día: _____ Alergias: No ___ Sí. __ Tipo: _______________ Intoxicación : No. _Si. : Respiratoria. __ Metabólica. ___ Medicamentosa. __ Tóxico :_________ Enfermedad relacionada con el sistema respiratorio o circulatorio Datos a Considerar: _______________________________________ 1.- RESPIRACIÓN - CIRCULACIÓN CIRCULACIÓN: F.C.: ____ X´. Pulsos: Si _____ No Localización: __________________ Tipo: ____________ T/A.: Sistólica. _______ Diastólica.________ P.V.C: ____________cm/H 2 O ECG : No ____ Si. ____ Alteraciones: ____ No ____ Si. Tipo: _____________________________ Dolor: No. _____ Sí. ____ Torácico: ____ No. ____ Sí. Localización:________________________ Edemas.: No. ____ Si. ____ Localización: ___________________________________________ Heridas: No ____ Si. ___ Tipo:____________________ Localización: _____________________ Hemorragia.: No. _____ Sí. ____ Localización: _______________________________________ Color piel y tegumentos: Normal. __ Cianosis ___ Equimosis __ Localización:________________ Cambios Temperatura: No ____ Sí. ____ Localización: _________________________________ Datos a Considerar: _____________________________________________________________ 2.- BEBER Y COMER, ALIMENTARSE Peso : _________ talla ______ circunferencia de cintura _____ Dieta actual : _____________ Estado de la boca: Normal. ____ Deficiente. ____ Causas:
Dentición Suficiente : Sí. _____ No. ____ Prótesis. ____ No. ____ Sí. Ajustada: Si. No Mucosa oral rosada: Si .__ No. ___ Color: _________ Encías rosadas: __ Sí. __ No. Color:
Lengua rosada: Sí. ____ No. ____ Color________________ Húmeda: Sí. ____ No. _____ Heridas: No.___ Sí. ___ Tipo: ________________ Localización: __________________________ Masticación: lenta. ____ rápida.___ Reflejo deglución: Sí. ___ No. ___ Causa: _____________ Apetito: Si. ____ No. ____ Saciedad: Sí.____ No.____ Causas: _________________________ Horario Comidas: Mañana. _______ Tarde. ________ Noche. ______ Toma entre comidas: No. _____ Sí. ____ Tipo y Cantidad: _____________________ Horariio:_______________________________________________________________ Cantidad de sólidos día: ________________gr./día. _________ Cantidad de líquidos día: ________________cm^3 ./día __________ Digestión: Ligera, ____ Lenta, ____ Pesada. ____ Alimentos indigestos: __________________ Vómitos: No. _____ Sí. ____ Nº veces _______ Cantidad: ______ Contenido: ______________ Alimentos Preferidos: Verduras. ___ Carnes. ___ Pescados. ___ Frutas. __ Otros: _____________ Alimentos No Deseados: ______________________________________________________ Restricciones : ______________________________________________________________ Enfermedad relacionado con el sistema digestivo: _____________________________________ Datos a Considerar del aspecto materno : presenta producción de calostro: si ___ no___ Inicia lactancia materna: si___ no: __ causa: ___________ tipo de pezón:_______, conoce los beneficios del calostro y de la lactancia: si____ no___ evidencia:_______ 3.- ELIMINACIÓN ELIMNACIÓN URINARIA: Cantidad: ___________ cm Satisfactoria: Si: ____ No: ____ Frecuencia: _____ veces día. Cantidad por micción: ________ cm Dolor: No. _____ Sí. _____ Coloración: Ámbar. ___ Transparente. ____ Olor: No.____ Si. _____ Débil. ______ Fuerte. ______ Semejanza a: ______________________ Contenido: No: ____ Sí: ___ Tipo y características :_____________________________________ PH: _____ Densidad: ___________ Urea: _____________ Creatinína: ______________ Vía Uretral: Permeable ____. No Permeable ____. Obstrucción: Total.__ Parcial: __ Causa:____________________________________________ Sonda Vesical: No. ___ Sí. ___ Permanente: Sí. ___ No. ___ Tipo : ________________ Nº ___ Características y/o dificultad del Sondáje: ________________________________________ Enfermedad relacionada con el sistema urinario : ___________________________________ Datos a Considerar : ___________________________________________________________ 3.- ELIMINACIÓN ELIMNACIÓN FECAL: Frecuencia: _____ veces día. Satisfactoria: Si. ____ No. ____ Estreñimiento: No.___ Sí.___ Diarrea: No. ___ Sí. ___ Habitual: No.___ Sí.___ Coloración Marrón: Sí. __ No. __ Otro color: _______________________________ Cantidad: Normal. ___ Escasa.___ Abundante. ___ Peso: _______deposición. ____ gr/día. Olor : Débil. ______ Fuerte. ______ Semejanza: ________________________________________ Consistencia: Dura. ___ Blanda. ____ Liquida. ____ Otros Contenidos: ___________________ Obstrucción: Total.__ Parcial: __ Causa:_____________________________________________ Toma Laxantes: No. ___ Sí. ___ Tipo : ________________________________________________ Sonda Rectal: No. ___ Sí. ___ Permanente: Sí. ___ No. ___ Tipo: _________________ Nº ____ Características y/o dificultad del Sondaje : _____________________________________ Enfermedades relacionadas con el sistema digestivo bajo :_____________________________ Datos a Considerar: _____________________________________________________________
7.- MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LÍMITES NORMALES
Temperatura: _________ g/c. Axilar: Sí.___ No.___ Oral: Sí.___ No.___ Rectal Sí.___ No.___ Eutermia: Sí.___ No.___ Hipertermia: No.___ Sí.___ Hipotermia: No.___ Sí.__ Duración: ______h. Sensación de: Frió: No.___ Sí.___ Calor: No.___ Sí.___ Escalofríos: No.___ Sí.__ Sudor: Sí.__ No.__ Piel Rosada: Sí.___ No.___ Cianosis: No.___ Sí.___ Periférica: Sí.___ No.___ Central: Sí.___ No.___ Datos a Considerar: ________________________ Otros: _______________________________ 8.- HIGIENE Estado de la Piel: Limpia. Sí. __ No. __ Hidratada: Sí. __ No. __ Integra: Sí. __ No. __ Color Rosada: Sí. __ No. __ Pigmentación: No.__ Sí. Tipo: _____________________Turgencia: Sí. __ No. __ Lisa: Sí. __ No. Suavidad: Sí. __ No. __ Flexibilidad: Sí. __ No. __ Transpiración: No. __ Sí. __ Olor: No. __ Sí. __ Frecuencia de lavado: _________________ Productos usado_________________________ Baño: Sí. ___ No. ___ Ducha: Sí. ___ No. ___ Frecuencia: _______________ Duración: _______ Productos Usados: _______________________________________________________________ Lesión Tipo y localización: _________________________________________________________ Nariz: Limpia Sí. __ No. __ Mucosa Integra: Sí. __ No. __ Humedad mucosa Sí. __ No. __ Ojos: Limpios: Sí. __ No. __ Íntegros: Sí. __ No. __ Humedad mucosa Sí. __ No. __ Prótesis No __ Sí.__ Orejas: Limpia Sí. __ No. __ Integra: Sí. __ No. __ Configuración _____________________ Genitales: Limpios Sí. __ No. __ Mucosa Integra: Sí. __ No. __ Humedad mucosa Sí. __ No. __ Ano: Limpio Sí. __ No. __ Mucosa Integra: Sí. __ No. __ Lesión No.__ Sí__ Tipo: ____________ Cabello: Limpio: Sí. __ No. __ Integro: Sí. __ No. Longitud: _____________ Aspecto____________ Frecuencia de lavado: _________Productos usados: _________________ Vellos: Escaso: Sí. __ No. __ Medio: Sí. __ No. __ Abundante: Sí. __ No. __ Uñas: Limpias Sí. __ No. __ Integras: Sí. __ No. __ Configuración ________________________ Boca: Limpia Sí. __ No. __ Mucosa Integra: Sí. __ No. __ Humedad mucosa Sí. __ No. __ Dientes: Limpios Sí. No __ Prótesis: No.__ Sí.__ Faltas: Sí. __ No. __ Tipo: _______________ Frecuencia de lavado: _________________ Productos usados: ____________________________ Enfermedad relacionada con el sistema tegumentario Datos a Considerar:
9.- SEGURIDAD Mantiene seguridad física posparto: Sí. __ No. __ Riesgo: ______________________________ Mantiene seguridad biológica posparto: Sí. __ No. __ Riesgo: ________________________ Mantiene seguridad psicológica o emocional con la llegada del R/N y su rol de madre: Sí. __ No. __ Riesgo: ______________________________________ Mantiene entorno social ligado a su nuevo rol de madre: Sí. __ No. __Riesgo:______________ Mantiene estrés posparto: No. __ Sí. __ Tipo: ________________________________________ Mantiene Entorno familiar seguro para el cuidado del R/N : Sí. __ No. __ Riesgo:
Mantiene medio ambiente seguro: Sí. __ No. __ Riesgo: _______________________________ Reconoce los tipos inmunidad segura en el R/N. Sí. __ No. __ Riesgo: ___________________ Conoce las Vacunas del R/N: Sí. __ No. __ Necesidad de: ______________________________ Mantiene Trabajo seguro: Sí. __ No. __ Riesgo: _______________________________________ Mantiene medidas preventivas a futuros embarazos: Sí. __ No. __ utiliza métodos anticonceptivos: si ___ no_____ cual: ________________________ tiempo de uso: __________ Mantiene factores hereditarios de riesgo: Sí. __ No. __ Riesgo: __________________________
Conoce los peligros en su etapa puerperal: Sí. __ No. __ Tipo: _________________________ Mantiene medidas de protección: Sí. __ No. __ Tipo: ______________________________ Mantiene Entorno sano para la crianza del R/N: Temp. ambiental 18.3 a 25º c. Sí. __ No. __ Riesgo: ____________________ Humedad 30 y 60 %: Sí. __ No. __ Riesgo: ____________________________________________ Iluminación oscura o brillante: Sí. __ No. __ Riesgo: ____________________________________ Ruido 120 decibelios: Sí. __ No. __ Riesgo: __________________________________________ Aire con humos, polvo, microorganismos productos químicos: Sí. __ No. __ Riesgo: _______ Aparatos y/o artefactos posibles accidentes: Sí. __ No. __ Riesgo: ________ Factores Culturales /religioso /sociales. Sí. __ No. __ Tipo: _____________________________ Mantiene régimen terapéutico: Sí. __ No. __ Riesgo: ___________________________________ Riego de accidente: Sí. __ No. __ Riesgo: ____________________________________________ Riesgo de infección: Sí. __ No. __ Riesgo: ___________________________________________ Riesgo de agresión: Sí. __ No. __ Riesgo: ____________________________________________ Datos a Considerar del aspecto mater: conoce los beneficios de la lactancia materna par el niño y la madre: ________________________________________________________________ 10.- COMUNICACIÓN Comunicación verbal: Sí. __ No. __ Fácil: Sí. __ No. __ Moderado: Sí. __ No. __ Claro: Sí. __ No. __ Preciso Sí.__ No. __ Asertivo Sí. __ No.__ Agresivo: No. __ Sí. __ Voluntad de comunicar: Sí. __ No. _ Limitaciones: No. __ Sí. __ Tipo: ____________________________________________________ Mantiene Lenguaje No verbal: Sí. __ No. __ Símbolos No. __ Sí. __ Otros: __________ Expresa Gestos significativos hacia el nuevo miembro de la familia: No. __ Sí. __ Tipo: _____ Mirada significativa: No. __ Sí. __ Tipo: _____________________________________________ Manifiesta necesidades de aprendizaje: Sí. __ No. __ Tipo: ______________________________ Manifiesta opiniones / ideas sobre el cuidado del embarazo, parto o puerperio o cuidados del R/N: Sí. __ No. __ Tipo: ________________________________________________________ Manifiesta Sentimientos / experiencias de so rol o nueva experiencia maternal: Sí. __ No. __ Tipo: ________________________________ Solicita información: Sí. __ No. __ Tipo: _____________________________________________ Presenta alteración, intelectual, psicológica, sociológica: No. __ Sí. __ Tipo: ______________ Mantiene Todos los sentidos: Sí. __ No. __ Oído: Agudeza: Sí. __ No. __ Limitación No. __ Sí. __ Tipo: ______________________________ Vista: Agudeza: Sí. __ No. __ Limitación No. __ Sí. __ Tipo: ______________________________ Olfato: Fineza: Sí. __ No. __ Limitación No. __ Sí. __ Tipo: ______________________________ Gusto: Fineza: Sí. __ No. __ Limitación No. __ Sí. __ Tipo: ______________________________ Tacto: sensibilidad: Sí.___ No.___ Limitación No. __ Sí. __ Tipo: _________________________ Utiliza Prótesis: No.___ Sí.___ Tipo: ________________________________________________ Mantiene: Silencio : Sí.___ No.___ lloros: Sí.___ No.___ Risas.___ Sí.__ No.__ Otros:
Manifiesta Perfección objetiva de mensaje recibido: Sí.___ No.___ Mantiene capacidad de verificar sus percepciones: Sí.___ No.___ Busca atención de afecto de los demás: Sí. ___ No. ___ Manifiesta Reacciones Particulares: No. ___ Sí. ___ Tipo: ____________________________________ Manifiesta actitud receptiva y/o confianza: Sí. ___ No. ___ Tipo: __________________________ Otras manifestaciones de Dependencia: _____________________________________________ Datos a Considerar:
Guía de exploración física puérpera o embarazada DATOS GENERALES. 1- DATOS DE IDENTIFICACION SOCIODEMOGRAFICA Nombre: __________________________________________ edad: ________ Estado civil: ____________ escolaridad: ___________ religión: ____________ Ocupación: ____________________ servicios de salud: __________________ Apoyo financiero: __________ lugar de origen: ________________ Alergias: __________________ Tipo de vivienda: _____________ Etnia: __________________ No. de integrantes de la familia: _____________ 2- HISTORIA SOBRE SALUD EN GENERAL Diagnóstico médico______________________________________________________________ Antecedentes patológicos heredofamiliares: Padre (vive, enfermedad, causa de muerte) _________________________ Madre (vive, enfermedad, causa de muerte) _________________________ Hermanos (vive, enfermedad, causa de muerte) ______________________ Hijos (vive, enfermedad, causa de muerte) __________________________ Abuelos (vive, enfermedad, causa de muerte) _____________ Antecedentes patológicos personales gineco-obstétricos : Registrar y obtener datos cronológicos de todas las enfermedades importantes, lesiones y operaciones que haya sufrido, incluidos las fechas, duración, complicaciones y hechos relacionados con la hospitalización. ANTECEDENTES SI NO ANTECEDENTES SI NO Abortos Obesidad Embarazo gemelar Tabaquismo Cacu Alcoholismo CaMa Drogadicción ITS Intentos de suicidio VIH/Sida Neoplasias Violencia familiar Malformaciones congénitas Diabetes gestacional Preclampsia - eclampsia Sangrado disfuncional Otras: Prácticas de salud recreativa, religiosa, nutricional Ejercicios, tipo y frecuencia______________________________________________________________________ Actividades recreativas______________________________________________________________________ Nutrición (desnutrición normal – sobre peso - obesidad), calidad, hábitos especiales______________________________________________________________________ Creencia religiosa: impacto sobre salud________________________________________________ Profesionales de salud utilizados Que tratamiento recibe____________________________________________________________ Con qué frecuencia_______________________________________________________________ Alergias (si, no): __________Especificar: _____________________________________________
Medicaciones (describir el tratamiento que se encuentre llevando) : Nombres______________________________ Dosis_________________________________ Propósito______________________________ Frecuencia_______ 3-MOTIVO DE CONSULTA O PROBLEMA PRINCIPAL ACTUAL : Es aquel que obligó al paciente buscar atención médica. Hay que preguntar al paciente o al familiar porque recurrió al hospital y señalar su respuesta como problema principal. (Signos y síntomas). 5- ETAPAS DEL DESARROLLO GINECO OBSTÉTRICO. Embarazo: Descripción Ginecológica Menarca____________ Ritmo____________ Telarca: _______IVSA_________ N. de parejas sexuales:_________ Ultimo método de planificación familiar_________________________ ITS:___________________ Infecciones urinarias: Tratamiento____________________________ Descripción de embarazos previos: No. Gestas_______ No. de partos__________ Abortos__________ Cesáreas________ Óbitos__________ N. de hijos vivos:________ MPF actual:_____________ Embarazo ectópico________ Periodo intergenésico______________ Defectos al nacimiento______________________________________ Complicaciones durante el embarazo y/o parto anteriores________________________ Lactancia materna___________ tiempo______________ Descripción del embarazo actual: FUR_________________ Semanas de gestación __________ FPP________ FCF Valoración del puerperio Fecha y hora del parto____________________ Tipo de parto ___________________ Coloración de tegumentos________________________________________________ Glándulas mamarias: Consistencia __________________ Presencia de calostro si___ no____ Condiciones del pezón, formado_____ no formado_____ umbilicado _____ Disposición para la lactancia __________ Conocimientos acerca de la lactancia __________ Abdomen: Tono muscular, ________ altura de FU______ Presencia del globo de seguridad________(consistencia del útero) Tipo de puerperio:______________________ Tipos de loquio:_____________________ olor:__________________ Cantidad: normal_____ escasos______ abundante______ Edema vulvar______ Hematoma______ Várices vulvares________ Estado de episiorrafia__________ Características de loquios: Color____________ Miembros inferiores: Edema______ Várices______ Flebitis_______ En caso de cesárea observar estado de herida quirúrgica (proceso de cicatrización); tipo de herida quirúrgica: ___________________datos de infección: ___________________
VALORACIÓN MUSCULO ESQUELETICO
EXTREMIDADES:
Tamaño_____________ forma____________ simetría (simétrico- asimétrico) __________________ inflamaciones________ temperatura________ color (uniforme) __________ Pigmentación (blanca, oscura) _______ prótesis________ cicatrices____________ hematomas________ contusiones_________ fractura________ erupciones________ ulceras_________ paresias____________ parestesia_________ parálisis_______ ayuda de sostén________ ARTICULACIONES: simetría______________ movilidad activa__________________ movilidad pasiva_____________ deformaciones______________ rigidez_________ anquilosis_________ masas_______________ Inflamación___________ dolor__________ crepitación___________ sensibilidad______________ MUSCULOS: Simetría__________ tamaño__________ atrofia muscular: ________ Calambres_________________ contracturas________________ espasmos_________________ Tono (débil, fuerte)______________________ Rigidez___________________________ movimiento muscular y esquelético:______ tipo:_____________ dolor , tumefacción :_________ ESPALDA: Alineación: ________________ edema de sacro__________________ guarda relación la espalda y la cadera: ___________________ presencia de dolor_________________ Lesiones: Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviación del raquis con convexidad lateral)________________________________Lordosis (corcova con prominencia anterior)__________ Quirúrgicos:___________________________ VALORACIÓN TEGUMENTARIA : Color (claro, pardo, oscuro, rojizo, pálido, cianótico, ictérico) transpiración: _________ humedad (hidratada, deshidratada, solo en pliegues)________________________________________________________ Lesiones____________________ sequedad_________________ Erupciones e irritaciones (eritema, macula, ampolla) ________________________________ Vascularización (llenado capilar) _______________ contusiones_______________ Equimosis________________ manchas_____________________ Temperatura (uniforme dentro los límites normales) _________________ hemorragia________________ Masas (tumoración palpable) _____________ petequias____________ textura_______ Cicatrices_________ lunares___________ hematomas_________ turgencia____________ edema________ olores_____________ prurito____________ pelo____________ uñas______________ callosidades_________ hongos_________ deformidades_______ VALORACIÓN RESPIRATORIA FOSA NASAL: Permeable: ________ tamaño (chica, grande):_________ simetría (recta, curva, aguileña):__________ tabique: (mucosa) color ________, edema: __________ dolor a la palpación: __________ hemorragia______ sensibilidad_______ enrojecimiento________ deformaciones__________ Secreciones_________ percepción de olores________ TORAX: Tamaño__________ Expansión (completa simétrica)_________ Sensibilidad_________________ simetría________ ruidos respiratorio (vesicular y broncovesicular- adventicios)__________________________
deformidades__________________ coordinación toraco abdominal: _______________________ PATRONES RESPIRATORIOS: Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia________ cianosis__________ Tiraje___________ Apnea______________ Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias_______ Sonidos (específicos, tipo y características)____________________________ Tos_________ Esputo__________ Hemoptisis_____________ VALORACIÓN CARDIOVASCULAR: Patrones cardiacos: Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________ soplos_______ ritmo_________ Movimientos precordiales_______________________ marcapasos__________________ VALORACIÓN DEL SISTEMA DIGESTIVO: BOCA Y FARINGE: Labios:______________ simetría: _____________hidratación:____________: color:______________ lesión:__________ dolor:_____________ Carrillos: hidratación: ________________ lesión: ___________: dolor: ______________ Encías: color: ___________________ lesión: _______________, dolor: ______________, inflamación: _______________ Paladar (deformidades) __________ Dientes: __________, caries: _______________, prótesis dentaria: _________________ sensibilidad (calor- frio y sabores), masticación: _____________ oclusión dentaria:_________________ Lengua (tamaño):_____________ color: ______________ higiene: ___________, sensibilidad (calor - frio y sabores) ______________ amígdalas:____________ dificultad al deglutir:____________________ Movilidad: _______________ Dificultad al hablar: _____________________ reflejo nauseoso: ____________________ tono de voz:__________________ ABDOMEN: Tipo de abdomen: _____________ Forma __________ color: __________ (deprecible_ resistencia):________ contorno (plano, redondo - distendido)_________ Simetría_______________ Masas (ausencia de aumento de hígado y baso) ___________ vello_______________ tono muscular________ turgencia________ cicatrices_________ ombligo________ estrías (blanca, plateada - violaceas)___________ distensión_______________ dolor__________ ruidos(peristaltismo presente – ausente )__________ desviaciones quirúrgicas___________ EXPLORACION EN CASO DE EMBARAZO Presencia de estrías o línea de la gestación si____ no ____Tono muscular____________ Percepción de movimientos fetales si____ no____ contracciones uterinas_____________ FU________ Situación.______________ Presentación ____________________________ Posición_______________________ Altura de la presentación______________________ FCF:____________
Exploración física del recién nacido Nombre de la madre: _____________________________________________ Tipo de parto: ___________________ fecha de nacimiento:____________ Hora de nacimiento:__________ No. expediente:_____________ Signos vitales y Somatometría: PC _________PT. ________P.A ______Talla ________ peso____________ Temperatura: __________________ Frecuencia cardiaca: ____________ Frecuencia respiratoria: __________ Piel: Coloración de piel: rosado ____ pálido: ____ marmórea___ acrocianosis___ ictericia___ palidez____ Textura: suave____ opaca____ Presencia de: Descamación fisiológica _____ eritema fisiológico___ presencia de lanugo ____ vérnix caseoso ___ millium___ mancha mongólica___ hemangiomas planos ____ edema ___ petequias___ equimosis___ cianosis___ Cráneo: Fontanelas: resistente ___ depresible:___ Presencia de bolsa serosanguínea:_____ Cabeza: Tamaño:______ Forma ______________ lesiones: si___ no___ Lesiones:_____ Caput succedaneum ___ cefalohematoma__ macrocefalea___ hidrocefalea___ microcefalea___ Cara Asimetría: Si__ No__ Alteración en el tamaño y forma de las pupilas: si __ no__ exoftalmos___ cataratas __ glaucoma__ enoftalmos___estrabismo__ retracción parpebral__ enoprión__ ectoprión__ ptosis palpebral__ Pestañas: cantidad_____ color___ distribución___ Cejas: cantidad_____ color___ distribución___ Implantación baja de los pabellones auriculares: si__ no__ Nariz Tamaño______ tamaño_____ color______ simetría_____ Atresia de coanas nasales __ Labios: Tamaño_____ color____ desviación de la comisura bucal: si___ no___ perlas de Eipstein__ dientes natales__ Tórax Fractura de clavícula: si__ no__ neumotórax: si__ no___ deformaciones: si ___ no___ Pezones: no visible___ definido __ mamas: puntiforme__ no hay___ Insuficiencia respiratoria: si__ no__ tipo de respiración ____ ruidos respiratorio: si__ no___ Puntuación Silverman:______ coloración:________ Corazón: Ruidos cardiacos___ soplo__ pulso___ Abdomen Eliminación urinaria: si__ no___ meconio: si__ no__
Sangrado de cordón umbilical: si__ no__ Existencia de vasos umbilicales: si__ no__ ausencia de arteria umbilical: si__ no___ hernia umbilical____ Abdomen: globoso__ depresible___ presencia de ruidos intestinales: si___ no___ distensión___ Agenesia de recto___ gastroquisis___ onfalocele___ Dorso: Mielomingocele ___ meningocele ___ espina bífida___ escoliosis__ cifósis___ Extremidades Tono muscular: Normal___ hipotono___ hipertono___ cambio de coloración: si_ no__ cambio de tamaño: si__ no__ derecho__ izquierdo__ polidactilia: si__ no__ sindatilia: si__ no__ pliegues plantares: si__ no__ Luxación: si__ no__ Genitales Hiperpigmentción: si__ no__ hipertrofia de órganos: si__ no__ secreciones vaginales: si __ no__ color: _____ genitales ambiguos: si__ no___ ano permeable: si__ no__ Pene: obstrucción del prepusio:____ criptoquidia:______________ Descripción de reflejos presente: Busqueda:___ succión___ lateralidad___ moro___ incurvación del tronco__ marcha primaria__ Babinski___ palmar__ plantar__ nauseoso__ tusígeno___ deglución__
vigilancia de las contracciones uterinas Duracion Frecuencia
HISTORIAL GINECO-OBSTÉTRICO Historia de salud/antecedentes personales datos socioculturales Nombre y apellido Sexo Edad Estado civil Lugar de origen Estudios Estructura familiar Tipo de familia Lugar de residencia Personas con que vive Datos de interés Datos de salud en general antecedentes familiares patológicos antecedentes personales patológicos Antecedentes ginecológicos Telarca intervenciones ginecológicas Menarca IVSA Tipo de ciclo Antecedentes obstétricos Gesta Hijos vivos Parto Hijos muertos/causa Aborto causa Cesárea Ectópico Embarazo actual Datos prenatales Exploración obstétrica SDG AFU FUR Útero FPP Embarazo Embarazo deseado Cérvix Educación materna Situación N. de consultas prenatales Presentación Complicaciones prenatales Membranas Medicamentos prenatales Trabajo de parte fase G y Rh Inducto-conductor USG Observaciones:
