GENÉTICA MÉDICA
HISTORIA CLÍNICA
No. H.C. _________________
HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO.
Hospital_______________________________________________Fecha:_________________
Nombre______________________________________________________________________
Fecha de nacimiento______________ Edad:_________ Sexo:____________ Raza:_________
Dirección:____________________________________________________________________
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Centro y especialidad que remite:________________________________________________
Área de Salud:________________________________Natural de:_______________________
Motivo de consulta:____________________________________________________________
PADRE (nombre, edad, escolaridad y ocupación)_____________________________________
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MADRE (nombre, edad, escolaridad y ocupación)____________________________________
HISTORIA REPRODUCTIVA:
EMBARAZO
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FECHA
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PRODUCTO
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HISTORIA DEL EMBARAZO DEL PROPOSITUS:
Edad gestacional al parto:___________Amenaza de aborto (especificar)__________________
Movimientos fetales (ausentes, fuertes, débiles):_____________________________________
Aclarar trimestre, tiempo, tratamiento y dosis en relación a:
Infecciones: __________________________________________________________________
Drogas (medicamentos, alcohol, cigarro, otras):______________________________________
Radiaciones: _________________________________________________________________
Enfermedades maternas: _______________________________________________________
Historia de infertilidad: __________________________________________________________
Otros: _______________________________________________________________________
ESTUDIOS PRENATALES (tipos, edad gestacional, resultados):________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES (abortos, infertilidad, mortinatos, malformados, retraso,
epilepsia u otras enfermedades genéticas)__________________________________________
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ÁRBOL GENEALÓGICO (dibujar al dorso de la hoja, no menos de tres generaciones)
HISTORIA PERINATAL Y DESARROLLO PSICOMOTOR:
Parto: _______________________________________________________________________
