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ANAMNESIS
1. Datos Generales. Nombre:_________________________________________________ Fecha de Nacimiento:______________________________________ Edad Cronológica:_________________________________________ Curso o nivel:_____________________________________________ Establecimiento:___________________________________________ Fecha:__________________ Entrevistador:_____________________ 2. Datos del Informante. Nombre:_________________________________________________ Parentesco con el menor:___________________________________ Domicilio:________________________________________________ Ocupación:_______________________________________________ Escolaridad de los padres:___________________________________ 3. Historia Familiar (con quién vive el niño, consignar todos los integrantes). Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación Estado Civil de los Padres:__________________________________ 4. Descripción del Niño (personal y social)
Cómo es la relación familiar del niño con: Padre:___________________________________________________ Madre:___________________________________________________ Hermanos:_______________________________________________ Otros:___________________________________________________
5. Antecedentes Mórbidos Familiares. Existencia de enfermedades neuropsiquiátricas, epilepsia, deficiencia mental, neurosis, alcoholismo, drogas, sensoriales, problemas de comprensión de lenguaje, problemas de articulación, pobreza de vocabulario, problemas auditivos, problemas de expresión, otros.
6. Antecedentes Personales. Historia: Prenatal- Perinatal- Neonatal Se realizaron controles periódicos de salud:_____________________ Síntomas de Pérdida (placenta previa, caídas, TBC, RH, etc.):_______
Ingestión de medicamentos o fármacos:________________________ Estado emocional de la madre:_______________________________ nº de embarazo:___ nº de parto:___ Embarazo planificado:___ Término:__ Inducido:__ Post maduro:__ Normal:__ Prolongado:__ Fórceps:__ Cesaria:__ Sufrimiento fetal:______________ Hospitalización:________________ Asfixia:_____________________ Operaciones:__________________ Aspiración de líquidos:_________ Infecciones:___________________ Ictericia:____________________ Cámara de oxígeno:_____________ Inmadurez fisiológica:__________ Traumatismo:_________________ Incubadora:__________________ Desnutrición:__________________ Peso:______ Talla:______ Apgar:_______
9. Antecedentes Mórbidos del Niño (enfermedades, vacunas, otros).
10. Antecedentes Escolares (historia, repitencias, rendimiento, relaciones escolares).
11. Derivaciones de Especialistas.
12. Datos Generales. Exámenes fonoaudiológicos:_________________________________
Evaluación psicológica:______________________________________
___________________ ____________________ Firma del Apoderado Firma Examinador
