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Artículo
E. García y García de Longoria^1. P. Fernández Arias^2.
Fisioterapia en la diabetes
mellitus
Physiotheraphy
in the diabetes mellitus
Correspondencia: Elia García y García de Longoria Bastión, 66 24700 Astorga (León)
(^1) Fisioterapeuta. Miembro de ALED (Asociación Leonesa 2 de Educadores en Diabetes). Fisioterapeuta.
RESUMEN
Hemos realizado una revisión sobre la pluripatología que presenta la diabetes mellitus (DM) y cómo la podemos abordar desde el punto de vista de la Fisioterapia, tanto de forma preventiva cómo en su abordaje terapéutico. Haciendo énfasis en sus principales complicaciones, entre las que se encuentra el devastador pie diabético.
PALABRAS CLAVE
Diabetes; Neuropatía, Complicaciones macrovasculares; Pie diabético.
ABSTRACT
We have reviewed the pathology of diabetes mellitus and what physiotherapy can contribute, both preventivity and therapeutically , focusing on the most important complications it can develop - among others, the most devastatingone diabetic foot.
KEY WORDS
Diabetes; Neuropathy; Diabetic foot.
G. Rodríguez Fuentes A. González Represas J. M. Pazos Rosales L. González Dopazo
INTRODUCCIÓN
Recordemos que la diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por niveles elevados de glucemia, una deficiencia relativa o absoluta de insulina y muchos desarreglos metabóli- cos y hormonales^1. Las dos categorías principales de la DM son la tipo I o insulinodependientes (DMID) y la DM tipo II o no insulinodependientes (DMNID). Las complicaciones a corto plazo de la DM son principalmente las del control de la glucosa: hipoglu- cemia, hiperglucemia y cetoacidosis. Las complicaciones prolongadas son de tres tipos: neuropáticas, macrovasculares y microangiopáticas.
- Afectación neuropática ; puede afectar casi cualquier nervio o vía nerviosa. La neuropatía autonómica, la motora periférica y la sensitiva conducen a úlceras en los pies, amputaciones, claudicación, hemorragia retiniana con cegue- ra y reflejos cardiovasculares disminuidos.
- Las complicaciones macrovasculares de la DM incluyen hipertensión, vasculopatía periférica, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía co- ronaria.
- A nivel microvascular produce principalmente retinopatía y nefropatía. Los pacientes diabéticos desarrollan la enfermedad coronaria a una edad menor que los individuos sin diabetes, presentando un compromiso vascular más amplio, una mayor mortalidad y una incidencia rela- tivamente mayor de isquemia asintomática.
NEUROPATÍA DIABÉTICA (ND)
Consiste en un trastorno demostrable (clínico o subclínico) de las partes somáticas o autónomas del SNP que se produce en el marco de una DM. Esta afectación sensitivomotora y simétrica afecta predominantemente al segmento distal de extremida- des inferiores. Aunque podríamos distinguir tres grandes síndromes: — Distal: que equivale a las dos terceras partes del to- tal y es conocido como «mal perforante plantar»^2.
— Proximal o «variedad amiotrófica» 2 : se caracteri- za por una importante dificultad para subir y bajar escaleras. Generalmente aparece en adul- tos y obesos con DMNID 3. — Mononeuropatías craneales^3 : la más común es la parálisis incompleta del III par.
Epidemiología
Las polineuropatías metabólicas adquiridas pue- den aparecer en cualquier tipo de diabetes^2 , afectando al final a más del 50% de los pacientes con diabetes de larga duración. Se sabe que su prevalencia aumenta con la dura- ción de la diabetes y que sus manifestaciones, gene- ralmente, ya están presentes en el momento del diag- nóstico, pudiendo tardar años en desarrollarse. Con frecuencia están asociadas a otras complica- ciones como la retinopatía y nefropatía.
Clasificación*
- Neuropatía dependiente de la duración de la DM:
— PND (polineuropatía diabética clásica), auto-
nómica y raquídea.
— Polineuropatía de fibras delgadas acompa-
ñada de adelgazamiento.
- Neuropatía no dependiente de la duración de la DM:
— Neuropatía oculomotora
— Radiculoneuropatía toracolumbar.
— Radiculoplexoneuropatía lumbosacra.
— Neuropatías por atrapamiento (n. media-
no, cubital y peroneo).
— Neuropatía isquémica de MMII.
— Neuropatía hipoglucémica.
Manifestaciones clínicas El paciente, en función de su evolución, manifiesta varios tipos y grados de pérdida sensorial en el pie,
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- Según J. Cabezas-Cerrato.
de decúbito aproximadamente cada dos horas. Para prevenir así acortamientos, úlceras y otras complicaciones del encamamiento.
- Cinesiterapia: pasiva, activa, suave e indolora, así como estiramientos para impedir retrac- ciones y acortamientos.
- Termoterapia: para aliviar dolores musculares y raquídeos, mejorar la circulación y facilitar la elongación de las fibras de colágeno. Hay que tener precaución con las zonas anestésicas, donde no se utilizará ni onda corta, ni micro- ondas ni ultrasonidos continuos.
- Crioterapia: como método analgésico.
- Masoterapia: roce superficial^2 , de forma suave, lenta y rítmica, paralelos a las fibras muscula- res. Facilita la reeducación sensitiva (al aumen- tar el umbral del dolor) y moviliza los líquidos en las áreas edematosas. Estará contraindicado cuando el vientre muscular es muy sensible.
- Hidroterapia: aprovechando el efecto analgési- co del calor y que el efecto de la gravedad se anula.
- Electroterapia: onda corta pulsada^5 , infrarrojos, TENS, corrientes galvánicas 6 , galvanización a nivel periférico y corriente galvánica interrum- pida para enlentecer la atrofia muscular. Impul- sos rectangulares y progresivos^5. Electroestimu- lación selectiva neuromuscular (ESNM). La es- timulación eléctrica de la médula espinal 7 supone una mejoría significativa para el dolor neuropático (según los últimos trabajos realiza- dos en 1996 por Tesfaye). Láser de baja poten- cia^8 : se observó mejoría en la actividad electrofi- siológica y regeneración de nervios (Rochkind y Ouaknine). En los apartados 2, 3, 4, 5, 6 y 7 se extremarán las precauciones en las zonas de poca sensibilidad. — Bio-Feedback: nos será útil tanto en el tratamien- to (empezando desde los movimientos más sim- ples) como en el seguimiento del mismo. — FNP: se utilizarán las técnicas específicas del método Kabat 9 (contracciones repetidas, inver- siones lentas y sostén, etc.), todas ellas en fun-
ción de las necesidades del paciente. Resultan de gran utilidad, ya que se aprovecha la «irra- diación a distancia», gracias a la contracción de grupos musculares más potentes de la parte proximal o también aprovechando las contrac- ciones de los músculos del cuello, tronco o ex- tremidades ipsilaterales o contralaterales. La suma de estímulos, contactos manuales y reflejo de estiramiento consiguen una combinación de pa- trones motores para aumentar las resistencias motoras a distancia. — Reeducación de la sensibilidad: entrenamiento de localización y de la sensibilidad discriminativa; reconocer diferentes texturas, superficies, tem- peraturas, grafestesia, etc. — Propiocepción: ejercicios de las diferentes familias de Henry Neiger, plato de Böhler y Freeman, planos inclinados, balones, superficies deslizan- tes, irregulares, etc. — Reeducación de la marcha. — Y en algunos casos será necesaria la utilización de órtesis o férulas 10 posturales. Se debe evitar siempre la fatiga.
MACROANGIOPATÍAS
Enfermedad cardíaca La mortalidad por enfermedad coronaria ha aumen- tado considerablemente y se estima que de las muer- tes asociadas a la diabetes al menos el 50% son debi- das a ella 4. Si bien la enfermedad coronaria no es especialmen- te frecuente en la DMID, en la DMNID puede estar presente desde el momento del diagnóstico y contri- buye de manera importante al desarrollo de la insufi- ciencia cardíaca de forma aguda o crónica en el caso de infarto de miocardio o angina.
Angina A veces sus síntomas pueden ser atípicos por la fal- ta de dolor torácico a pesar de que la afectación coro- naria sea grave.
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Para conocer el riesgo de la enfermedad coronaria silente es conveniente realizar una prueba de toleran- cia al ejercicio.
Infarto agudo de miocardio (IAM)
Su presentación puede ser atípica, generalmente con ausencia o muy poco dolor torácico. Los pacien- tes pueden referir malestar torácico y dificultad respi- ratoria más que dolor. Y con frecuencia sólo malestar general y cansancio.
Insuficiencia cardíaca (IC)
El riesgo de padecer IC en pacientes mayores de 45 años con DM es el doble en hombres y el quíntuple en mujeres 4 comparándolos con los no diabéticos.
Enfermedad cerebrovascular (ECV)
La aterosclerosis de los vasos cerebrales se desarrolla paralelamente a la de los vasos periféricos y a la enfer- medad cardíaca. Los ictus cursan con alteraciones visuales (diplopía, hemiapnosia), de la sensibilidad, debilidad del miem- bro contralateral, trastornos del habla (disartría) y de la marcha (ataxia). Las recidivas y secuelas permanentes son más fre- cuentes en los diabéticos que en los no diabéticos. Puede ocurrir que la ECV en el diabético favorez- ca la aparición de demencia como consecuencia de disminución del flujo sanguicerebral por aterosclero- sis y existencia de múltiples y pequeños infartos cere- brales asintomáticos. Se caracteriza por un deterioro progresivo de las funciones cerebrales superiores, co- mo la concentración o la memoria y posteriormente una alteración global del comportamiento.
Enfermedad periférica vascular (EPV)
En los pacientes con DM existe una importante incidencia (cuatro veces superior a la población gene- ral) de la EPV 4 , la gangrena y la consiguiente amputa- ción de los miembros.
La claudicación intermitente supone el síntoma más temprano. Cursa con dolor durante la marcha y mejoría cuando cesa. Comienza en la pantorrilla y afecta a varios grupos musculares. Posteriormente aparece el dolor durante el reposo. Es frecuente la frialdad de los pies, que algunas ve- ces hace que los pacientes utilicen medios inapropia- dos para calentarlos (agua muy caliente, mantas eléc- tricas, etc.) y provoquen quemaduras como conse- cuencia de la pérdida de sensibilidad secundaria a la neuropatía. En el examen físico comprobaremos la disminu- ción o ausencia de los pulsos, palidez, frialdad de la piel en elevación y un enrojecimiento en declive (figs. 1 y 2).
Fig. 1. Palidez en elevación.
efectuarán más tarde de los 10 días postinfarto, re- trasándose sólo cuando aparezcan complicaciones graves (edema pulmonar, fibrilación ventricular, hi- potensión, extensión del infarto, bloqueo de segundo o tercer grado) que pueden presentar un alto índice de mortalidad. Se empezará por movilizaciones de pequeño reco- rrido y se irá progresando hasta ejercicios rítmicos de brazos, piernas y tronco, deambulación lenta y pro- gresiva y subir algunos escalones una o dos veces/día con períodos de descanso. Es imprescindible un buen programa de Fisiotera- pia respiratoria: enseñar a respirar con diafragma y a realizar expansiones, a toser y a usar el incentivador. El empleo de un tapiz rodante o un cicloergóme- tro^11 constituyen un buen sistema para graduar el es- fuerzo, modificando diferentes parámetros. Durante y después del ejercicio se buscarán signos de intolerancia como: disnea, fatigabilidad, tos, dolor angi- noso, taquicardia y falta de atención, así como la explo- ración del pulso, que también aporta datos muy útiles. El alta del paciente suele efectuarse tras realizar ac- tividades de 5 MET (1 MET = coste energético en se- destación o consumo de O 2 de 3,5 ml/kg/min) 11 o pueda deambular libremente un mínimo de 200 me- tros y subir 15-20 escalones sin que presenten signos anginosos.
Fase de convalecencia (de 8 a 12 semanas )
— FC inmediata: una vez dado de alta el paciente, durante dos semanas se realizará la tabla de ejercicios hospitalaria, una tabla de ejercicios respiratorios y un programa de marcha. — FC intermedia: a partir de la segunda semana se completará la tabla de ejercicios de Fisiotera- pia con ejercicios en cicloergómetro o tapiz ro- dante, comenzando con 10 minutos el primer día, para ir aumentando 5 mínutos cada día, hasta alcanzar los 30 ó 40 minutos. Se comen- zará siempre con una fase de calentamiento de unos 5-10 minutos y se finalizará con la fase de recuperación o enfriamiento y estiramientos de 8 a 10 minutos.
Se efectuarán frecuentes monitorizaciones durante el ejercicio y manteniendo una especial atención so- bre posibles signos de riesgo 12.
Fase de mantenimiento
Se animará al paciente a acudir a un gimnasio para continuar con ejercicio regular durante el resto de su vida^13. Los pacientes con insuficiencia cardíaca11, 12^ estabi- lizados por tratamiento médico realizarán ejercicios de respiración abdominodiafragmática y actividad fí- sica moderada con el fin de mejorar el rendimiento cardiovascular. Se ha de evitar la horizontalización estricta y no se realizará ningún trabajo isométrico, ya que éste difi- culta la actividad del miocardio.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV)
El tratamiento debe ser precoz^3 para intentar redu- cir al mínimo las secuelas funcionales y reeducar al paciente en las tareas de su aseo y vida cotidiana. Se realizará de forma continuada:
- Comprobar el tono postural (cabeza, tronco y extremidades), a través del^14 :
— Placing.
— Holding.
— Reacciones asociadas.
- Examen de la sensibilidad^14 :
— Sensibilidad profunda y superficial.
— Mirroring.
Tratamiento de Fisioterapia^14 — Tratamiento postural: para evitar complicaciones secundarias, cambios cada tres-cuatro horas. — Estimulación del lado indemne. — Concienciación del movimiento pasivo:
- Concienciación-conocimiento del déficit sensorial por parte del paciente.
- Reconocimiento sensorial que motive al pa- ciente hemipléjico.
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- Empleo constante de control visual.
- Cambio frecuente para evitar fatiga perceptiva. — Estimular la contracción activa:
- Inducción contralateral.
- Estimulación directa del músculo (electroes- timulación muscular).
- Utilización de reflejos. — Progresión a la contracción activa. — Desarrollo del control y equilibrio: en sedesta- ción y bipedestación. — Patrones estáticos de la marcha. — Marcha con desplazamientos. El empleo de la biorretroalimentación (goniomé- trica y barométrica) 5 : para trabajar la simetría de la posición erguida y marcha del hemipléjico. En fase crónica: dedicaremos especial atención al tratamiento de dolores, deformidades y espasticidad.
ENFERMEDAD PERIFÉRICA
VASCULAR (EPV)
Objetivos^12 — Proteger las áreas isquémicas de cualquier daño físico. — Dentro de lo posible evitar la progresión de la enfermedad. — Vencer el vasoespasmo y salvar áreas locales de la obstrucción arterial. — Prevenir o controlar la trombosis y también po- sibles riesgos de infección. — Impedir la atrofia por desuso y las rigideces ar- ticulares, en particular las de la cadera y rodilla. — Evitar ulceraciones secundarias, a los efectos de la presión sobre los talones, en los pacientes que permanecen en cama por isquemia grave.
Tratamiento de Fisioterapia — Medidas generales: controlar la dieta, evitar el hábito tabáquico y mantener una buena higie- ne de las extremidades12, 15. — Reentrenamiento al esfuerzo: constituye el prin- cipal tratamiento. Asociado a un riguroso con-
trol de los factores de riesgo. Se ha demostrado que el aumento notable de la distancia de mar- cha de un paciente con claudicación intermi- tente es mayor que el obtenido exclusivamente con el tratamiento medicamentoso. Pues mejo- ra la microcirculación y el metabolismo y se obtienen efectos muy beneficiosos sobre algu- nos de los factores de riesgo. — Termoterapia: será un calentamiento reflejo, ya que supone la forma más inocua para desenca- denar el estímulo circulatorio. Calentando el tronco o el muslo del lado opuesto o indemne^12 conseguiremos un aumento de temperatura del centro termosensitivo vasodilatador del hipotá- lamo, lo que provocará una vasodilatación ge- neralizada de la piel. — Electroterapia: magnetoterapia y onda corta pulsante 5. — Baños de contraste^15. — Ejercicios activos, dinámicos: aproximadamente 30 minutos al día (escaleras, bicicleta estática, marcha), lo que disminuye significativamente la viscosidad sanguínea, facilitando el aumento de la circulación colateral. Para aumentar las posibilidades circulatorias perifé- ricas:
- Ejercicios terapéuticos de Buerger y de Allen 12, 15.
- Sistemas de oclusión venosa intermitente 12 : cámara de compresión-descompresión, cama oscilante, masaje sincardiaco.
PIE DIABÉTICO (PD) Complicación que aparece en el diabético con mal control metabólico crónico y que cursa con frecuen- tes alteraciones mecánicas del pie y gran predisposi- ción a desarrollar infecciones graves. Motivo frecuen- te de amputaciones (parciales o totales) de extremida- des inferiores, que empeoran la calidad de vida del paciente. Se habla que un 15% de los diabéticos podrían pa- decerlo a lo largo de la enfermedad, lo que supone entre un 50%-85%^7 de las amputaciones no traumáti-
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mente se irán afectando las diferentes capas de te- jidos, desde la superficie cutánea hasta el hueso.
- Infección. Es frecuente por la suma de factores condicionantes que se dan (tejidos distróficos, defectos inmunitarios, pérdida de sensibilidad, visión, etc.), sumado a la cercanía de los pies al suelo, hace que diferentes tipos de gérmenes, sean los responsables de la infección del pie (ya que el pie es asiento frecuente de infecciones micóticas). Se reconoce por un inicio doloroso y más tarde por la aparición de rubor, calor, exudación puru- lenta. Una minuciosa palpación junto a radiogra- fías y cultivos favorecerá un buen diagnóstico.
- Gangrena. Supone el estadio final de una isque- mia aguda o crónica y una alteración que oscu- rece el pronóstico del pie y del paciente. Puede aparecer en un marco de mal perforante infec- tado o de forma aislada. La gravedad depende del calibre del vaso ocluido y si va o no acom- pañado de infección.
Tratamiento de Fisioterapia
Objetivos^12 — Control de la infección. — Movilización de todas las estructuras y estimu- lación del piso y bordes de la úlcera. — Alivio del dolor e iniciación del proceso de ci- catrización. El tratamiento debe de adecuarse al grado de afec- tación del pie, pero sobre todo lo más importante es prevenir su aparición y sus complicaciones con: — Buen control metabólico desde el inicio de la enfermedad. — Adecuado control higiénico de piel y faneras. — Corrección de los trastornos mecánicos. — Utilización de calzado adecuado. El síndrome angiopático se previene: — Con el control de factores de riesgo vascular y la realización de ejercicio, si puede ser diario. Si afecta al sistema vascular: — Intervención del cirujano.
Úlcera neuropática
Grado I (úlcera superficial) — Disminuir la presión sobre la zona, uso de cal- zado y plantillas adecuadas^16. — Láser He-Ne, siempre y cuando no exista infec- ción 16. Masaje en los bordes de la úlcera con guantes esterilizados. Se deben evitar las zonas dolorosas. Debe estimularse el tejido de granu- lación a fin de proteger el periostio e iniciar la cicatrización 16. — Limpiar la zona y extremar las medidas higiénicas^17. — Uso de rayos electromagnéticos: ultravioletas C, con una longitud de onda de 2.800 a 1. Amstroms, por sus importantes efectos bacteri- cidas (siempre que no exista inflamación)^5.
Grado II (úlcera profunda hasta tendón capsula o hueso) — Hacer cultivos. — Valorar posible afectación del hueso; aquí se realizará descarga mecánica obligatoria.
Grado III (úlcera profunda, osteomielitis o sepsis articular) Grado IV (gangrena localizada en la parte delantera del pie o en el talón) Grado V (gangrena del pie entero) — Aplicación de campos magnéticos en fase de gangrena^18. — Ingreso hospitalario, cirugía y en algunos casos amputar. Las amputaciones de uno o ambos miembros infe- riores producen una reducción de masa corporal y del sistema vascular, hipocinesia y una alteración de la fun- ción estatodinámica del sistema locomotor. Por ello estos pacientes amputados muestran alteraciones de la circulación sanguínea y del metabolismo, reducida ca- pacidad para el trabajo y menor tolerancia al esfuerzo físico, siendo importante una estimulación cardiocircu- latoria mediante el desarrollo de actividades físicas y deportes tolerados durante dos meses, con lo que se consigue una reducción de la frecuencia cardíaca y un
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aumento del volumen minuto, de la contractilidad miocárdica y de la ventilación pulmonar máxima.
Objetivos de la Fisioterapia en amputados
— Mejorar la circulación y nutrición del muñón, evitando la atrofia de los tejidos. — Prevenir o corregir las retracciones musculares. — Mantener y mejorar el balance articular. — Restaurar o aumentar la fuerza muscular, resis- tencia y coordinación. — Evitar o corregir los defectos del alineamiento. — Aumentar la resistencia del muñón a las presio- nes y roces. — Conseguir una buena adherencia del paciente a la prótesis. — Readaptar al paciente a las actividades de la vida diaria.
Tratamiento de Fisioterapia
— Adecuado y riguroso tratamiento postural. — Aplicación de vendaje a nivel de muñón. — Movilizaciones activas y resistidas. — Desarrollo muscular a través de resistencias mecá- nicas y manuales. Es muy importante la intensifi- cación de los ejercicios en extensión y aducción. Tener en cuenta un adecuado trabajo a nivel de miembros superiores durante la fase de deambu- lación (trabajo en paralelas y uso de muletas). — Trabajo de equilibrio, coordinación, propio- cepción y marcha en paralelas y con bastones. — Para el dolor del miembro fantasma y el neuri- noma; OC pulsátil, magnetoterapia, TENS, US pulsátil^5.
Medidas preventivas para el pie diabético^4 — Un buen control de la glucemia disminuye el riesgo de complicaciones. — Exploraciones anuales de la función de los ner- vios. — Evitar el consumo de tabaco y alcohol. — Realizar ejercicio aeróbico de forma regular.
— Cuidado diario de los pies:
- Observarse el pie una vez/día.
- Buscar rozaduras o ampollas o zonas enroje- cidas, callos, grietas, zonas maceradas. — Cuidado de uñas:
- Suave y regular limado. — Cortadas frecuentemente, mejor por otra per- sona (si existen problemas de visión). Dejarlas siempre rectas. — Los pies siempre secos; usar calcetines que per- mitan la sudoración. — Lavado cuidadoso de los pies:
- Temperatura no superior a 37º C.
- Evitando jabones fuertes. — No caminar nunca descalzos, ni en su casa. — El calzado ha de ser cómodo. — Inspeccionado frecuentemente en su interior. — Si se precisan plantillas, que sean a medida. — Se ha de evitar el uso de calzado con mucho tacón. — No ponerse nunca cerca de estufas, braseros u hornillos eléctricos porque se puede quemar. — No use bolsas de agua caliente ni mantas eléctricas. — Si aparecen callosidades ir al podólogo. «Más del 90% de las úlceras pueden ser curadas, pero si se tratan de forma inmediata.»
El ejercicio en la diabetes El ejercicio físico supone uno de los pilares básicos en el tratamiento de la DM, asociado al régimen die- tético y a los antidiabéticos orales. Es muy importante a la hora de plantear una acti- vidad física conocer bien los riesgos y beneficios del ejercicio, en función del estilo de vida del paciente, con el propósito de estimularle y enseñarle a introdu- cir el ejercicio en su vida cotidiana. Y personalizar la actividad física teniendo en cuenta las diversas cir- cunstancias de cada paciente para evitar un deterioro en el control metabólico en lugar de un beneficio.
Objetivos Mejorar el control glucémico, controlar la obesidad, la hipertensión y prevenir la enfermedad cardiovascu-
P. Fernández Arias
Fisioterapia en la diabetes mellitus
- Williams. Endocrinología. 7.ª ed. Buenos Aires: Ed. Paname- ricana; 1989. p. 1453-538.
- Meliá JF, Valls MA. Fisioterapia en las lesiones del sistema nervioso periférico. Madrid: Ed. Síntesis; 1998. p. 29-56, 161-93.
- Zarranz JJ. Neurología. Madrid: Ed. Harcourt Brace; 1998. p. 329-418, 673-719.
- Jara Albarrán. Endocrinología. Madrid: Ed. Panamericana;
- p. 505-29, 547-53, 615-25.
- Chantraine A, Gobelet C, Ziltener JL-Électrologie et applica- tions. Encycl. Méd. Chir. Kinésithérapie-Médicine Physi- que-Readaptation. Paris, France: Elsevier; 26-145-A-10, 1998. p. 22.
- Avendaño Coy J. Efectos de la galvanización sobre el umbral excitomotor. Efectos sobre individuos sanos. Rev Iberoameri- cana de Fisioterapia y Kinesiología 2001;4(1):32-40.
- Escobar Jiménez F, Herrera Pombo JL. Actualizaciones clínicas y terapéuticas en la lesión nervosa del diabético. Barcelona: Ed. Masson; 2000. p. 47-89, 109-21.
- Zibecchi CN. Manual de terapéutica electrofísica aplica- da. Buenos Aires: Centro Editor Argentino; 1995. p. 11-27, 77-8.
- Voss D, Ionta, Myers. Facilitación neuromuscular propiocep- tiva. Patrones y técnicas. 3.ª ed. Madrid: Ed. Panamericana;
- p. 393-422.
- Lomas V. Polineuropatías y polirradiculopatías. Fisioterapeu- tas de la instituciones sanitarias. Vol. II. Sevilla: Ed. Mad;
- p. 189-208.
- Paniagua SL. Cardiopatías. Fisioterapeutas de la instituciones sanitarias. Vol. II. Sevilla: Ed. Mad; 2000. p. 447-62.
- González Mas R. Rehabilitación Médica. Barcelona: Ed. Mas- son; 1997. p. 329-35.
- Smith M, Ball V. Rehabilitación cardiovascular y respiratoria. Ed. Harcourt; 2000. p. 151-83.
- Bettina Paeth. Experiencias con el concepto Bobath. Funda- mentos, tratamiento, casos. Madrid: Ed. Panamericana; 2000. p. 2-28.
- Downie. Kinesioterapia para trastornos torácicos, cardíacos y vasculares. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 1996. p. 275-29, 255-66.
- Kottle, Lehmann. Medicina física y rehabilitación. Madrid: Ed. Panamericana; 1997. p. 912-45.
- Downie. P. Manual Cash de afecciones médicas para fisiotera- peutas. Ed. Jims; 1991. p. 311-22.
- Mateos E, Angellott D, Fernández A, Napuj S. Experiencia con campos magnéticos pulsados en colagenopatías. Rev Ibe- roamericana de Fisioterapia y Kinesiología 1999;2(2):75-78.
- Madrid Conesa J. Libro práctico de la diabetes. Madrid: Ed. Espasa Práctico; 2000. p. 132-150, 237-42.
P. Fernández Arias
Fisioterapia en la diabetes mellitus
BIBLIOGRAFÍA
