A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO
RUC CIIU
PRIVADO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
B. DATOS GENERALES
FECHA DE EMISIÓN:
aaaa mm dd
EVALUACIÓN: INGRESO PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO
C. APTITUD MÉDICA LABORAL
Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:
APTO APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO
DETALLE DE OBSERVACIONES:
D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO
El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO
Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica
La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica
E. RECOMENDACIONES
Descripción
La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.
F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO
CÓDIGO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O
NOMBRE DE LA EMPRESA
ESTABLECIMIENTO DE
SALUD
NÚMERO DE HISTORIA
CLÍNICA
NÚMERO
DE
ARCHIVO
PUESTO DE TRABAJO
(CIUO)
Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/
el reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo
recomendaciones relacionadas con su estado de salud.
NOMBRE
Y
APELLIDO
FIRMA Y
SELLO
