FICHA DE REPORTE PARA CASOS COVID, Exámenes de Epidemiología

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Edo *Decanio de la Igualdad de Oportunidades para. Mujeres y Hombres” “Año de la Universalización de ta Salud” Anexo 2 Ficha de identificación de contacto « CÓVID-19 FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE CONTACTO COVID-19 [DATOS GENERALES DEL CASO CONFIRMADO Fecha investigación: y y Nombre del caso confirmado: DNUCE/Pasaporte: Il, DATOS DEL CONTACTO ¡Apellidos y nombres: lFecha de nacimiento: __/__J_ Edad [amo [_JMes Cor Sexo: [Masculino [Femenino DN/CE/Pasaporte: [Correo electrónico: N* Tetéfino: Dirección de residencia actual. Departamento: Provincia: Distrito: ÍTipo de contacto: [ramitiar [Centro taboral [Jesento social. [ J. 1. Factores de riesgo y comorbilidad Embarazo (Trimestre: J Fecha de contacto: Atención médica dómicifiaria. [—Jotros: [cóntro estudios: [Jeess Pos parto (< 6:semanas) ¡Enfermedad cardiovescular (incluye hipertensión) inmunodeficiencia (incluye VIH) Diabetes Enfermedad renal Enfermedad hepática Daño hepático [Enfermedad crónica neurológica o neuromuscular Enfermedad pulmonar crónica Otros, especificar; Cáncer M-EL CONTACTO ES UN CASO SOSPECHOSO Qs Cno IV. INVESTIGADOR Persona que llena la ficha: N' Teléfono; Firma y sello: C.T.: 631-4500 mz www.dgegob.pe | Jr. Daniel Olaechea N* 199 "Et Perú Primero Jesús María. Lima 11, Perú