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Una vez realizado el examen físico general haremos la exploración físi- ca por segmentos o regiones del cuerpo. Estas regiones son:
- Cabeza.
- Cuello.
- Tórax.
- Columna vertebral.
- Abdomen.
- Extremidades.
Como la mayor parte de estas regiones serán abordadas en el estudio de la exploración de los diferentes sistemas, nos limitaremos aquí a se- ñalar los aspectos más importantes que deben explorarse en cada uno de estos segmentos, y las técnicas exploratorias que no serán abordadas más adelante. Recordamos que utilizaremos los cuatro métodos clásicos descritos en el examen físico, es decir, inspección, palpación, percusión y auscultación.
EXPLORACIÓN DE LA CABEZA
La cabeza comprende el cráneo y la cara.
CRÁNEO
Primero se explora por inspección, la posición , la forma y las propor- ciones de la cabeza en su conjunto, y por medición o apreciación, su altura. Solo ante la sospecha de determinadas situaciones patológicas, el cráneo se percute y se ausculta. La forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto, varían se- gún el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo. Así, en el brevilíneo predominan el diámetro cefálico transversal (braquicéfalo) y las procidencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar infe- rior y maseteros); en el longilíneo es mayor el diámetro sagital (dolico- céfalo), y se acentúan los elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas supraorbitarias); en el normolíneo habitualmente las proporciones son armónicas. La altura de la cabeza, desde el vértice hasta el mentón, es de 18-20 cm, o sea, el 13 % de la longitud del cuerpo; proporcionalmente es mayor en la mujer y en el recién nacido que en el hombre.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Además, inspeccione y palpe el cráneo evaluando su simetría , la ausencia de dolor o irregularidades del cuero cabelludo y el tipo, cualidades e implantación de los ca- bellos. Aproveche ahora y realice la palpación y la aus- cultación de las arterias temporales, sobre las sienes, cuya exploración se detallará en el capítulo del sistema vascular periférico.
CARA
En su exploración tendremos en cuenta los aspectos siguientes:
1. Inspección y palpación de la cara. 2. Exploración de las estructuras externas del ojo. 3. Examen de la nariz y los senos perinasales. 4. Exploración de las estructuras externas e internas de la boca. 5. Examen del oído externo. 6. Exploración de los pares craneales.
Inspección y palpación de la cara
En la cara exploraremos por inspección: su forma, el trofismo y la simetría de los surcos de la frente, las meji- llas y los labios, tanto en reposo como al movimiento espontáneo al hablar o a los ordenados, y la forma y si- metría de la mandíbula y el mentón. A la palpación se descarta la existencia de dolor o tumoraciones. Es conveniente explorar los senos perinasales mediante la palpación de puntos que son dolorosos, cuando los se- nos se encuentran inflamados (sinusitis), como veremos más adelante.
Exploración de las estructuras externas del ojo
Breve recuento anatómico
Las estructuras visibles del ojo comprenden la con- juntiva , la esclera , la córnea , el iris , la pupila y las aber- turas ductales del saco lagrimal.
La conjuntiva es un tejido membranoso que cubre la porción interna de los párpados (conjuntiva palpebral) y de la esclera del globo ocular (conjuntiva bulbar). La esclera es una capa fibrosa, dura, que rodea el glo- bo ocular, excepto en su porción más anterior. El limbo marca el punto de unión de la esclera con la córnea , la primera estructura transparente que permite la entrada de luz al ojo. El iris pigmentado rodea la pupila. La pupila , orificio central del iris, cambia de tamaño, de acuerdo con la estimulación del esfínter del iris y los músculos dilatadores de la pupila, así como del músculo ciliar, situado detrás de la esclera (fig. 4.1). Estos músculos, llamados músculos intrínsecos del ojo, son inervados por el nervio craneal III (oculomotor) y por las fibras nerviosas provenientes del ganglio ciliar. El tamaño de la pupila está determinado por el equilibrio entre las descargas simpática y parasimpática. El aparato lagrimal , como se muestra en la figura 4.2, comprende la glándula lagrimal , que produce las lágri- mas para lubricar el ojo; la puncta , un orificio en cada uno de los bordes palpebrales, localizado a los lados del canto interno del ojo, que drena las lágrimas en los canalículos lagrimales , hacia el saco lagrimal. Las lá- grimas son drenadas finalmente hacia la nariz, a través del conducto lacrimonasal.
Orientaciones para el examen y el registro de los datos El examen completo de los ojos, excluyendo la explo- ración de la visión abarca el examen y el registro de lo siguiente:
Fig. 4.2 Aparato lagrimal.
Fig. 4.1 Corte longitudinal del ojo.
Iris (^) Cuerpo ciliar
Coroides
Humor vítreo Nervio óptico
Vasos retinianos Cabeza del nervio óptico
Retina Esclera Párpado inferior
Limbo
Cámara posterior
Cámara anterior
Córnea
Pupila
Pestañas
Glándulas melbornianas
Tarso
Conjuntiva
Párpado superior
Cristalino
Punctas
Glándula lagrimal
Conducto lacrimonasal
Canalículo
Saco lagrimal
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Inspeccione la conjuntiva palpebral superior, la apa- riencia de la esclera expuesta y observe también, la pequeña porción visible de la glándula lagrimal. Des- pués, hale el párpado ligeramente hacia adelante. Este volverá a la posición normal, según usted lo libera y el sujeto pestañea. Repita este proceder en el otro ojo. Reiteramos la importancia de observar el color de las conjuntivas oculares y la esclera, lugares donde habi- tualmente el explorador prioriza la búsqueda de ane- mia o acúmulo de pigmentos anormales.
Hallazgos normales
Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones. Conjuntiva bulbar: transparente, permitiendo ver a tra- vés de ella la esclera blanca. Pueden visualizarse los pequeños vasos sanguíneos conjuntivales, que normalmente no están dilatados. Esclera normal: blanca, tinte amarillo pálido en algu- nos sujetos negros.
4. Inspeccione el resto de las estructuras oculares visi- bles. Use una linterna para iluminar tangencialmente el cris- talino y la córnea. Inspeccione desde varios ángulos, observando las características de la superficie y la au- sencia de opacidades. Observe y compare la forma del iris y su color, y la forma y tamaño de la pupila.
Hallazgos normales
Córnea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa. Iris: el color varía (azul, pardo, gris, verde con mar- cas). La forma es redonda.
5. Examine el aparato lagrimal por inspección y palpa- ción (opcional). Estire gentilmente el párpado inferior con su pulgar para exponer los orificios justo laterales al canto inter- no del ojo (las punctas) y use una fuente de luz ma- nual (linterna de bolsillo, oftalmoscopio), para anali- zar mejor su visualización. Presione suavemente con el dedo índice, el conducto lacrimonasal, justo por dentro del borde inferior orbital (fig. 4.5), sobre todo si sospecha bloqueo del conduc- to, indicado por lagrimeo excesivo (epífora). Observe
si sale alguna secreción por la puncta. Proceda cuida- dosamente, porque el área puede estar sensible si está inflamada. Repita el proceder en el otro ojo.
Hallazgos normales La puncta visible, pero sin secreción excesiva a me- nos que la persona esté llorando o el área esté inflama- da momentáneamente. Saco y glándula lagrimal no pal- pables ni dolorosos; superficie del ojo húmeda.
Examen de la nariz y los senos perinasales La exploración de la nariz y de los senos perinasales debe realizarse durante el examen físico regional de la cabeza o cuando el paciente refiera problemas con esas áreas. Los problemas más comunes asociados con la nariz son la obstrucción e irritación o hipersecreción, secunda- rios a catarros o a alergias, y los traumatismos. El síntoma primario de los problemas sinusales es el dolor que se produce en los procesos inflamatorios. La obstrucción y los problemas dentales son las causas más comunes de inflamación sinusal.
Recuento anatomofisiológico Las funciones primarias de la nariz comprenden la olfacción y el calentamiento, humidificación y filtra- ción del aire inspirado. La olfacción se evalúa explo- rando el nervio craneal I (olfatorio) (ver Capítulo 15 en esta Sección).
Fig. 4.4 Eversión del párpado superior: a, pa- so 1; b, paso 2.
Fig. 4.5 Palpación del aparato lagrimal.
a (^) b
CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL
El aire inspirado se calienta y humidifica pasando a tra- vés de los cornetes. Los cornetes consisten en tres proyec- ciones óseas de las paredes laterales de cada cavidad nasal, que están recubiertos con células epiteliales ciliadas, un gran lecho vascular y células secretoras de mucus (fig. 4.6). Durante el examen físico solo son visibles los cornetes inferiores y medios. Los senos drenan en la nariz por pequeños orificios en los cornetes. Cuando los cornetes están edematosos, como puede ocurrir en el catarro común, estos orificios pueden obstruirse. Como resultado, las secreciones pueden al- macenarse en los senos y propiciar un medio de creci- miento bacteriano. La presión del líquido acumulado con- tribuye al dolor de las sinusitis agudas. Los senos perinasales (fig. 4.7) son el seno esfenoidal, el etmoidal, los senos frontales y los maxilares. Solo los senos frontales y maxilares son accesibles al examen fí- sico. Normalmente los senos están llenos de aire y no tienen una función conocida en los seres humanos. Están tapizados con células secretoras de mucus y drenan hacia la nariz.
Técnicas exploratorias
Los aspectos más importantes a tener en cuenta para el examen de la nariz y los senos, y su registro escrito son:
Nariz: forma y configuración, posición e integridad del tabique nasal, permeabilidad de los orificios nasales, color de las membranas mucosas, color y vo- lumen de los cornetes, secreciones, lesiones, masas y cuerpos extraños. Senos: dolor o no a la palpación de los senos frontales y maxilares y calidad de la transiluminación, si esta se realiza.
Examen de la nariz
Examine la nariz por inspección, para evaluar su as- pecto, forma, tamaño y descartar lesiones y deformida- des. Debe evaluarse la permeabilidad de cada fosa nasal,
cerrando por presión digital un lado de la nariz y después el otro, y pidiéndole a la persona en cada maniobra que “bote el aire” por la nariz. La forma externa de la nariz varía grandemente debi- do a diferencias genéticas y alteraciones secundarias a traumas o cirugía reconstructiva. Las desviaciones de la forma y la configuración de la nariz, por lo general no son significativas, a menos que sean expresión de un trau- ma reciente o estén asociadas a obstrucción de las vías aéreas. Las áreas con aumento de volumen reciente de- ben palparse en busca de inflamación. Los orificios nasales anteriores o externos deben estar permeables. Las masas o cuerpos extraños pueden inter- ferir con la permeabilidad de la vía aérea (fig. 4.8). La nariz interna se inspecciona inclinando la cabeza hacia atrás y mirando a través del orificio nasal externo, para visualizar el vestíbulo, el septum y los cornetes infe- rior y medio. Para permitir la visualización de las estructuras inter- nas, coloque el pulgar sobre la punta de la nariz para moverla hacia arriba y con la otra mano sostenga una fuente de luz (linterna, oftalmoscopio, otoscopio) para iluminar las estructuras internas. La inspección de las estructuras internas puede facilitarse con el empleo de un espéculo nasal, pero rara- mente se utiliza en el examen físico no especializado.
Fig. 4.6 Cornetes nasales.^ Fig. 4.7^ Los senos perinasales.
Fig. 4.8 La nariz.
Seno frontal
Seno esfenoidal
Cornete superior Cornete medio
Cornete inferior
Senos etmoidales Seno esfenoidal Senofrontal Porción ósea del tabique Cartílago septal Orificio o naris anterior Seno maxilar
Punta
Columela Naris anterior Vestíbulo Ala nasal
CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL
miten, por turno, a los huesecillos de la audición, en el oído medio.
Orientaciones generales
Los oídos se exploran por inspección y palpación. El otoscopio se usa para iluminar e inspeccionar el canal auditivo y la membrana timpánica. La mayoría de los otoscopios tienen un mango que contiene las baterías, un interruptor para encender la luz, una ventana visual, y la punta de examen donde pueden acomodarse espéculos de diferentes tamaños (dese- chables o no). Escoja el espéculo más grande que pueda insertarse en el oído sin causar dolor. Los espéculos reutilizables deben desinfectarse cuidadosamente. Para determinar la movilidad de la membrana timpá- nica se usa un otoscopio neumático. Se une un bulbo de goma al otoscopio y el examinador lo aprieta mientras visualiza la membrana timpánica. La acción de apretar inyecta aire, lo que normalmente causa que la membrana timpánica se mueva hacia dentro y hacia fuera. La pérdi-
da de la movilidad del tímpano se asocia con infección del oído medio.
Orientaciones para el examen y el registro escrito de los datos
Pabellón auricular (oreja): forma, tamaño, simetría, po- sición, integridad de la piel, respuesta a la palpación del trago y la región mastoidea, el hueso mastoideo. Orificio y conducto auditivo externo: permeabilidad, secreción, inflamación, crecimiento piloso, cerumen. Membrana timpánica: color, características de la su- perficie, límites, reflejo luminoso, configuración.
Técnicas exploratorias A. Examine las estructuras externas del oído.
1. Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el ta- maño, la simetría y la posición de las orejas. 2. Palpe la oreja entre el dedo pulgar y el índice y precise si hay dolor o alguna lesión (fig. 4.12). 3. Palpe la región mastoidea, que no debe ser dolorosa. El dolor se asocia a inflamación del oído medio (fig. 4.13). 4. Presione el trago hacia adentro, hacia el canal auditi- vo, para detectar dolor, que puede indicar inflamación del oído (fig. 4.14).
Hallazgos normales Las orejas derecha e izquierda son de igual tamaño y forma. No deben existir lesiones de la piel. Posición de la oreja: su margen superior debe justa- mente tocar o cruzar ligeramente una línea imaginaria trazada desde el canto externo del ojo, al occipucio. La implantación más baja de las orejas se asocia con alteraciones congénitas de los riñones y otras anorma- lidades cromosómicas. B. Examine el conducto auditivo externo con el otoscopio.
Fig. 4.11 Oído medio e interno. Fig. 4.13 Palpación mastoidea en busca de dolor.
Fig. 4.12 Palpación halando la oreja hacia arriba y atrás en busca de dolor.
Canales semicirculares Estribo Yunque Martillo
Nervio vestibular Nervio coclear
Cóclea Trompa de Eustaquio Membrana timpánicaVentana oval
Conducto auditivo externo
Oreja
Faringe
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Nota: Si el sujeto tiene síntomas de una infección del oído (dolor), examine primero el oído no afectado. De- ben tomarse todas las medidas para evitar transferir ma- terial infectado de un oído a otro en el espéculo.
1. Explique brevemente el proceder. Pida al sujeto que dirija ligeramente la cabeza hacia el hombro opuesto, alejándolo del lado que está examinándose. Alinie el canal auditivo con el instrumento de examen. 2. Escoja el espéculo mayor, que pueda adaptarse cómo- damente al oído y encienda la luz del otoscopio. 3. Agarre el otoscopio con la mano dominante y sostén- galo en una de estas dos formas: Para los niños y adultos intranquilos, coloque la mano que está sosteniendo el otoscopio contra la cabeza de la persona, para ayudar a estabilizar el instrumento (fig. 4.15 a). Para las personas cooperadoras, usted puede sostener el mango de manera que esté en la posición correcta; los esfuerzos de estabilización son innecesarios (fig. 4.15 b). 4. Con su mano libre agarre la porción superior de la oreja y hálela gentilmente hacia arriba, afuera y hacia atrás, si el paciente es un adulto (ver fig. 4.12). La oreja se hala hacia abajo en los lactantes y niños pequeños. Esta maniobra enderezará el conducto, para que pue- da ver la membrana timpánica. 5. Inserte el otoscopio y avance suavemente, para exami- nar la superficie del conducto auditivo externo, a tra- vés de las lentes.
Hallazgos normales El canal auditivo del adulto tiene una pulgada de lar- go. La piel está intacta, sin enrojecimientos ni secreciones. El canal está limpio, sin obstrucciones. El crecimiento del pelo es variable; el pelo crece cerca del tercio externo del canal. El color y la consistencia del cerumen varía, en de- pendencia del tiempo que lleva la secreción. El ceru- men fresco es amarillo claro, oscuro o rosado, y es suave. El cerumen viejo es carmelita claro u oscuro, y es duro. C. Examine la membrana timpánica.
1. A continuación, mueva el otoscopio para visualizar la membrana timpánica. Si esta membrana no es vi- sible inicialmente, hale de nuevo la oreja hacia arri- ba y atrás, para una mayor rectificación del canal auditivo. No fuerce el espéculo muy distal en una dirección; puede haber cerumen en el canal, obstru- yendo parcialmente la visión de la membrana timpánica. De nuevo, realinie el canal gentilmente moviendo la oreja y trate de visualizar por los lados de las partículas de cerumen. 2. Inspeccione la membrana timpánica y observe las de- marcaciones mayores y el color (fig. 4.16). Cuadrantes de la membrana timpánica: anterosuperior, posterosuperior, anteroinferior y posteroinferior.
Fig. 4.14 Palpación del trago.
Fig. 4.15 Inserción del otoscopio: a, en ni ń os y adultos in- tranquilos; b, en adultos tranquilos. Fig. 4.16 Membrana timpánica derecha.
a b
Pliegues del martillo
Apófisis corta del martillo
Mango del martillo
Pars tensa Reflejo luminoso (cono de luz)
Yunque
Umbo
Pars flaccida
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
tráquea y los cartílagos laríngeos y, de existir algún au- mento de volumen, si este también se desplaza.
Palpación
En la palpación de la glándula tiroides hay que tener en cuenta básicamente, además de la forma y el tamaño , ya descritos, su consistencia y la sensibilidad. La glándula normalmente tiene una textura parecida a la de la goma, lo que le confiere una consistencia elástica a la palpación. No son normales las masas más duras, en forma de nódulos, o que puedan distinguirse de su textura habitual.
Fig. 4.18 Estructuras del cuello.
La palpación no produce habitualmente dolor, aunque la persona puede experimentar ligera molestia. Una pal- pación tiroidea dolorosa es anormal, como se observa en algunas formas de tiroiditis. La palpación es mejor hacerla con el sujeto sentado, situándose el explorador, primero por detrás, y luego, por delante y por los lados.
Abordaje posterior Párese detrás de la persona, que debe estar sentada con el cuello ligeramente flexionado, para relajar los múscu- los. Se realiza entonces, la palpación del tiroides utili- zando la técnica de Quervain, que consiste en rodear el cuello con ambas manos, con los pulgares descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbu- los de cada lado (fig. 4.19). Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus de- dos índice y del medio, por debajo del cartílago cricoides, para localizar y palpar el área del istmo. Repita la manio- bra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que causa elevación del istmo y permite precisar aún más su textura, como de goma o elástica. Después, pídale que
Cartílago cricoides
Istmo del tiroides Tráquea
Lóbulo tiroideo
Hueso hioides Cartílago tiroides
Fig. 4.17 La glándula tiroides.
Hioides Nervio superior de la laringue Rama interna Rama externa Membrana tirohioidea Cartílago tiroides Cricotiroideos Lóbulo piramidal Lóbulo izq. Lóbulo der. Istmo N. frénico A. cervical ascendente, cervical transversa y escapular transversa Conducto torácico
I costilla
N. laríngeo recurrente (inf.) Cayado de la aorta N. vago (izq.) V. cava sup.
Venas y a. branquiocefálicas (innominadas)
V. yugular ant.
V. yugular ext.
A. y v. subclavias
Tronco tirocervical
N. vago
M. escaleno ant.
A. tiroidea inf.
Venas tiroideas inf.
V. tiroidea media
Cartílago cricoides
V. yugular int.
A.carótida común
V. tiroidea sup.
A. superior de la laringe
A. tiroidea sup.
N. hipogloso descendente
A. carótida ext.
⎧ ⎪ ⎨ ⎪ ⎩
Glándula tiroides
CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL
incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el lóbulo derecho. Utilice los dedos en el lado opuesto para desplazar la glándula en dirección lateral, hacia el lado derecho, de manera que los dedos que palpan puedan sentir mejor el lóbulo. Pida a la persona que trague, mientras examina el lóbulo. Repita el procedimiento en el lado opuesto.
Abordaje anterior
Párese frente a la persona, cuyo cuello debe estar rela- jado, pero ligeramente en extensión, para exponer mejor la glándula subyacente. Ahora las manos se colocan alre- dedor del cuello, pero con los pulgares en el plano ante- rior, que son los que palpan. Palpe los lóbulos tiroideos utilizando las dos técnicas descritas a continuación:
1. De frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa suce- sivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de nódulos (maniobra de Crile) (fig. 4.20). 2. Palpe también los lóbulos laterales, con una variante de la técnica anterior (maniobra de Lahey). Se coloca
el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se exterioriza más hacia delante y puede ser más accesi- ble al pulgar de la otra mano; esta maniobra se com- pleta con la deglución, mientras se palpa (fig. 4.21).
Auscultación Recuerde la necesidad o no de auscultar el tiroides, espe- cialmente cuando se sospecha hiperfunción de la glándula.
EXAMEN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS DE LA CABEZA Y EL CUELLO Los ganglios de la cabeza y el cuello están distribui- dos en grupos ganglionares; cada uno de ellos recibe afluentes de determinados territorios. Los más importan- tes son: preauriculares, retroauriculares, occipitales, submentonianos, submaxilares, tonsilares, cadena cervi- cal superficial, carotídeos (cadena yugular interna o cer- vical profunda), cadena del nervio espinal (cervical pos- terior) y supraclaviculares (fig. 4.22).
Fig. 4.19 Palpación del cuerpo tiroides mediante la técnica de Quervain.
Fig. 4.20 Palpación de los lóbulos por la técnica de Crile, primero el lóbulo derecho y después el izquierdo.
Fig. 4.21 Palpación de los lóbulos por la técnica de Lahey.
Fig. 4.22 Grupos de ganglios linfáticos del cuello.
Preauricular Retroauricular
Occipital Carotídeos
Submaxilar
Cadena del nervio espinal
Supraclavicular
Submentoniano
CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL
tulos correspondientes al examen físico del SOMA, de respiratorio y de cardiovascular, en esta misma Sección.
EXAMEN FÍSICO DE LAS MAMAS Y LAS AXILAS
El examen de las mamas y las axilas es igual para hom- bres que para mujeres. La discusión se orienta hacia las mamas femeninas, debido a que la mujer tiene más tejido mamario.
Breve recuento anatomofisiológico
Las mamas son glándulas sebáceas modificadas, loca- lizadas una a cada lado, entre la segunda y la sexta costi- lla y entre el borde esternal y la línea medioaxilar, en la pared anterior del tórax. En el centro de cada mama se localiza el pezón, rodeado por la areola. La mama se compone de tejido glandular, tejido fibroso y grasa, la que ocasiona los tamaños mamarios más varia- dos. La cantidad de tejido glandular es similar en todas las mujeres y se organiza en alrededor de doce a quince lóbu- los. Estos lóbulos se componen de lobulillos que contienen los acini, las glándulas productoras de leche. Cada lóbulo tiene un conducto que termina en el pezón (fig. 4.23).
Las mamas contienen tejido fibroso o ligamentos de Cooper, que las unen a la piel y a la fascia del músculo pectoral. Aunque las mamas habitualmente son simétricas, es normal una ligera variación de la forma entre ellas. El tamaño de las mamas puede variar con la edad, el ciclo menstrual y el embarazo. El tejido mamario glandular se encuentra en grandes concentraciones en el cuadrante superoexterno de cada mama. De este cuadrante se extiende hacia la axila, una pequeña porción de tejido mamario, conocida como la cola de Spence (fig. 4.24). Las areolas son áreas pigmentadas que rodean cada pezón. Su color puede variar del rosado al pardo y puede cambiar durante el embarazo. En la areola se encuentran glándulas sebáceas o tubérculos de Montgomery. Los pezones son proyecciones de tejido que contienen los conductos provenientes del tejido glandular productor de leche. Las mamas contienen algunos grupos de ganglios linfáticos (fig. 4.25). La mayor parte de la linfa drena hacia la axila. El sistema linfático interno y próximo a las mamas sirve frecuentemente de vehículo para la disemi- nación del cáncer.
Orientaciones generales El examen de la mama tiene dos componentes: la ins- pección y la palpación, realizadas con la persona en posi- ción sentada y acostada. Para la inspección deben expo- nerse completamente el tórax y las mamas. Durante el examen de mamas, usted debe suministrar las explica- ciones apropiadas, de manera que le infunda confianza, no viole los principios de la ética médica y pueda evitar iatrogenia y situaciones embarazosas, tanto para usted, como para la persona examinada. Si sus manos están frías, trate de calentarlas previamente, frotándolas una con la otra. Las manos frías pueden interferir con la comodidad
Fig. 4.23 Estructura de las mamas femeninas.
Fig. 4.24 Cola de Spence. Fig. 4.25 Drenaje linfático de la mama.
Lóbulos con sus lobulillos
Lobulillo Lóbulo Pezón Areola
Grasa
Ligamentos de Cooper
Colas de Spence
Cadena mamaria interna Vías hacia la mama opuesta
Cadena subescapular
Ganglios braquiales
Cadena axilar central
Cadena pectoral interna
Ganglios subclavios
Cadena pectoral anterior (^) Vías a ganglios abdominales
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
del paciente y con la interpretación de los hallazgos del examen.
Delimitaciones de la mama para el examen
La mama puede describirse usando dos métodos de mapeo: el método horario o del reloj y el de los cua- drantes. En el método horario, la mama se compara con la es- fera de un reloj, con el pezón en su centro. Las lesiones u otros hallazgos deben localizarse por su posición en la esfera de un reloj, tales como “a las 6” o “a las 2”. El método del cuadrante divide la mama en cuatro áreas: superior interna, superior externa, inferior externa e infe- rior interna. Las líneas horizontal y vertical se entrecruzan en el pezón (fig. 4.26).
Mamas masculinas
El examen de las mamas masculinas es esencialmente el mismo que el de las femeninas. La mama debe sentir- se plana y lisa a la palpación y no debe estar presente el tejido mamario glandular. El tamaño y la forma de las mamas masculinas varía de acuerdo con la estructura corporal y la distribución de la grasa. Se denomina ginecomastia al aumento del tejido glandular mamario en la mama masculina. La ginecomastia tiene múltiples causas, tales como drogas, enfermedad hepática o endocrina, pero también se observa durante los cambios puberales. Esta condición debe recibir una rápida aten- ción, especialmente si el aumento es de desarrollo recien- te. La axila se evalúa igual en hombres y en mujeres.
Orientaciones para el examen y el registro escrito de los datos
- Tamaño, forma, simetría. - Color, textura, lesiones y patrones vasculares de la piel. - Calidad del tejido. - Linfáticos de la mama. - Secreción por el pezón.
Técnicas exploratorias Mamas Realice la inspección de la mama con la persona en cinco posiciones diferentes:
1. Sentada con los brazos a los lados del cuerpo. 2. Sentada con los brazos levantados por encima de la cabeza. 3. Sentada, inclinada hacia delante. 4. Sentada con las manos presionando las caderas. 5. Acostada. La inspección en estas cinco posiciones le permiten evaluar la calidad del tejido fibroso en estrechos límites, para determinar si alguna parte de la mama está fija y para detectar asimetría o disminución de la movilidad con los cambios de la posición. A. Inspeccione la mama con la persona en posición sen- tada. Brazos a los lados del cuerpo: Pida a la persona que se siente cómodamente con los brazos a los lados. Observe en las mamas su simetría, ta- maño, forma, color de la piel, textura, patrones vasculares, presencia de lunares y nódulos visibles. A continuación inspeccione la areola para determinar su tamaño, forma y características de su superficie. Observe además, la direc- ción y la simetría de los pezones y si hay alguna secreción. Si usted detecta alguna anormalidad, pregúntele a la perso- na cuándo se notó el hallazgo por primera vez, y si han habido evaluaciones o tratamientos anteriores. Inspeccio- ne las mamas desde diferentes ángulos. Brazos en alto sobre la cabeza (fig. 4.27): Pida a la persona que alce los brazos por encima de la cabeza y continúe la inspección de las mamas. El tamaño y la forma de las mamas deben permanecer simétricos durante el movimiento. Anote la posición exac-
Fig. 4.26 Límites del examen de mamas.
Fig. 4.27 Examen con los brazos en alto.
2 3
5
1
4
Cola de Spence
12
(^76)
8
9
10
11
2
4
1
3
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
torácica. Examine las caras anterior, posterior, medial y lateral de la axila (fig. 4.32). Palpe la cara anterior bimanualmente, intentando el acceso a los ganglios cercanos al músculo pectoral. También palpe los ganglios subclaviculares y supraclavi- culares.
C. Inspeccione y palpe las mamas con la persona acosta- da (ver el procedimiento para la inspección con la mu- jer sentada).
1. Acueste a la persona en la mesa de reconocimiento. Coloque el antebrazo del mismo lado de la mama que va a palpar por encima y por detrás de la cabeza, de modo cómodo. A las mujeres con mamas de tamaño moderadamente grandes o grandes, colóquele una toa- lla doblada o una almohada pequeña debajo del hom- bro, en la parte superior de la espalda, para desplazar aún más los tejidos. La posición adecuada desplaza el tejido mamario aún más sobre la pared torácica. 2. Realice una palpación superficial, seguida de una pal- pación profunda, para evaluar la textura de las mamas y detectar masas.
Palpe los cuatro cuadrantes, incluyendo la prolon- gación superoexterna de la mama, llamada cola de Spence. Al palpar mueva los dedos con un movimiento circular, sin abandonarlo hasta que se complete el examen. Use un método sistemático que le asegure una evaluación completa y consistente. Comience una palpación firme, por el mismo lugar en ambas ma- mas. Use el método del sentido de manecillas del reloj, el método de líneas horizontales (de aden- tro hacia afuera horizontalmente de arriba a aba- jo), o el método radial (de la periferia al centro) (fig. 4.33). Preste especial atención al cuadrante superior ex- terno y a la cola de Spence, ya que la mayoría de los cánceres de mama se desarrollan en esta zona.
3. Palpe la areola buscando masas subyacentes y com- prima la piel alrededor del pezón para evaluar ma- sas y secreciones. Si nota alguna secreción compri- ma la mama a lo largo de los conductos sospechosos, para identificar el lóbulo que produce la secreción (fig. 4.34).
Interpretación de los hallazgos
A. Hallazgos normales a la inspección. La forma y el tamaño de las mamas pueden variar de acuerdo con el tipo corporal, pero estas deben ser simé- tricas. Puede ser normal una asimetría muy ligera, si no es de aparición reciente. Los pezones deben lucir iguales en cada mama y apuntar ligeramente hacia arriba y late- ralmente. Los pezones invertidos pueden ser congénitos y el hallazgo es insignificante si existía antes de la puber- tad. Sin embargo, ello puede causar dificultades para la lactación. El color de la piel debe ser el mismo en cada mama y similar al de la piel del abdomen. Las areolas deben ser
Fig. 4.33 Métodos para palpar la mama. Fig. 4.34 Buscando secreción por el pezón.
Fig. 4.32 Palpación axilar sentada.
CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL
rosadas o carmelitas. Los pezones y los tubérculos de Montgomery pueden ser ligeramente más oscuros que la areola. Los patrones vasculares normales en la piel son asimétricos. Durante el embarazo puede verse un incre- mento en la vascularización, indicada por una tonalidad azulosa o rojiza. Tales cambios vasculares son simétri- cos y difusos. La piel debe estar sin lesiones; sin em- bargo, son comunes los lunares y nevus. Las mamas son susceptibles de las mismas lesiones que el resto de la piel.
Desviación de lo normal a la inspección:
Un cambio unilateral de la forma, el tamaño o la sime- tría de la mama, es anormal. Cuando los brazos se levan- tan o se bajan, cuando el paciente se recuesta o se inclina hacia delante, cualquier cambio en la simetría puede ser el resultado de una masa o lesión que restringe la capaci- dad de estiramiento de los ligamentos. Observe si el pe- zón parece estar fijo a la pared o se acorta o aumenta con el movimiento.
B. Hallazgos normales a la palpación.
El tejido mamario debe ser liso, elástico, suave y mo- vible fácilmente. Durante la palpación la mama normal se siente glandular y grumosa. La sensación grumosa es el resultado del tejido glandular de los lóbulos, la grasa y las fibras conectivas. Generalmente la mama no es uniforme en cualidad, pero las dos mamas son simétricamente uniformes. En el período premenstrual la mama puede sentirse más grumosa y sensible. Puede notarse un acúmulo, que es normal, en las posiciones entre las 4 y las 8 del reloj. Los pezones deben ser lisos y pueden ponerse erectos duran- te la palpación. No debe haber secreción del pezón en una mama no estimulada hormonalmente. La secreción puede ser nor- mal durante el embarazo, la lactancia, las estimulaciones sexuales de la mama y como efecto secundario de algu- nas drogas psicotrópicas.
Registro escrito de los hallazgos
Si se descubre algún aumento de volumen mamario, registre las características siguientes:
- Localización, siguiendo las agujas del reloj o los cua- drantes y la distancia en centímetros que lo separa del pezón. - Tamaño del hallazgo, en centímetros. - Forma y contornos. - Consistencia (blanda, dura, gomosa o elástica, pé- trea). - Movilidad. - Color de la piel que lo recubre. - Sensibilidad. - Algún signo de retracción. Si se palpa algún ganglio linfático en el área axilar, registre lo siguiente: - Localización. - Tamaño. - Forma o contorno. - Consistencia. - Movilidad. - Sensibilidad. Registre cuidadosamente los hallazgos del examen, de manera que la comparación con hallazgos subsecuentes sea real y confiable. También debe registrarse cualquier cambio referido por la persona.
AUTOEXAMEN DE LAS MAMAS
Toda mujer mayor de 20 años debe hacerse mensual- mente un autoexamen de mamas, según las recomenda- ciones de la Sociedad Americana del Cáncer, ya que cer- ca del 90 % de los nódulos de mama son detectados por las propias mujeres o sus congéneres. Los hallazgos del autoexamen de mamas deben validarse por un profesional de la salud, que, además, debe hacerle un examen periódico, al menos cada tres años antes de los 40 años de edad y anualmente, después de los 40. Los hombres deben hacerse también exámenes de mamas tan frecuentemente como las mujeres. Además del examen físico de mamas, las mujeres deben hacerse una mamografía inicial, entre los 35 y los 40 años, una mamografía al menos cada dos años, entre los 40-49 años y una mamografía anual, después de los 50.
Guía para la realización del autoexamen de mama Es importante que el estudiante, desde sus primeros pasos en clínica, aprenda cómo se hace el autoexamen de mama, para que pueda ense ń arlo y para practicárselo, en el caso de pertenecer al sexo femenino. Examine la mama en tres momentos diferentes:
1. Frente a un espejo, para detectar contornos inusuales o cambios en la apariencia de la piel, tales como arru- gas, hundimientos o depresiones y retracciones del pezón. Observe la apariencia de los senos, en tres posiciones: a) Brazos a los lados del cuerpo (fig. 4.35). b) Con los brazos en alto, por encima de la cabeza (fig. 4.36). c) Manos sobre las caderas, mientras contrae los músculos del tórax (fig. 4.37).
CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Fig. 4.41 Exprimiendo el pezón.
COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES
Las técnicas de exploración de la columna vertebral, las extremidades y las articulaciones serán desarrolladas en los capítulos correspondientes a la exploración de los sis- temas osteomioarticular y vascular periférico.
EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN
La exploración del abdomen requiere especial atención y por ello será tratada en el capítulo siguiente de esta Sec- ción.
Fig. 4.39 Autoexamen en la ba ń adera.
Fig. 4.40 Autoexamen de mama acostada.
