Estudio de Carga Global de Enfermedad en Uruguay 2010: Análisis de Morbilidad y Mortalidad, Guías, Proyectos, Investigaciones de Epidemiología

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E S T U D I O D E C A R G A G L O B A L D E E N F E R M E D A D

“ A l f i n y a l c a b o ,

s o m o s l o q u e

h a c e m o s p a r a

c a m b i a r l o q u e

s o m o s .”

Eduardo Galeano.

AUTORES

Dra. Alicia Alemán Coordinadora Dr. Miguel Alegretti Lic. Fiorella Cavalleri Lic. Valentina Colistro Lic. Mercedes Colomar Dr. Pedro Zitko Consultor externo

COMITÉ DE SEGUIMIENTO

Prof. Dra. Marisa Buglioli UdelaR / MSP Ec. Ida Oreggioni MSP Dra. María José Rodríguez MSP Lic. Silvana López MSP Lic. Martin Sacchi MSP Dr. Marcelo Setaro MSP

FINANCIADOR

El Ministerio de Salud Pública a través del Programa de Prevención de Enfermedades No Transmisibles (PPENT) realiza este estudio contratando un equipo técnico externo.

AGRADECIMIENTOS

La concreción de este documento fue posible gracias al aporte de muchas personas que amablemente colaboraron desde diferentes lugares. Le agradecemos profun- damente a nuestro consultor, el Dr. Pedro Zitko, quien nos guio y con gran paciencia apoyó nuestro trabajo, transmitiéndonos su experiencia y conocimiento. También queremos agradecer a todos los expertos que aportaron su visión de los problemas de salud en Uruguay. Otro aporte indispensable fue el de las instituciones de salud, que desinteresadamen- te facilitaron el acceso a los datos, materia prima fundamental de este trabajo. No podemos dejar de reconocer, además, a todos los informantes clave que dispusieron de su tiempo y sus energías para ayudarnos a comprender las diferentes situaciones que se nos plantearon a lo largo de este sinuoso camino.

A ñ o s d e v i d a p e rd i d o s p o r d i s c a p a c i d a d A ñ o s d e v i d a s a l u d a b l e s p e rd i d o s A ñ o s d e v i d a p e rd i d o s p o r m u e r t e p re m a t u r a C a r g a g l o b a l d e e n fe r m e d a d C l a s i f i c a c i ó n i n t e r n a c i o n a l d e e n fe r m e d a d e s , 1 0 a a d i c i ó n D e s v í o e s t á n d a r E v a l u a c i ó n co m p a r a t i v a d e r i e s g o Fr a cc i ó n a t r i b u i b l e p o b l a c i o n a l Fo n d o N a c i o n a l d e Re c u r s o s Fa c t o re s d e r i e s g o G l o b a l B u rd e n of D i s e a s e H i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l I n f a r t o a g u d o d e m i o c a rd i o I n s t i t u t e of H e a l t h M e t r i c s a n d Ev a l u a t i o n Í n d i ce d e m a s a co r p o r a l I n s t i t u t o M e x i c a n o d e S e g u r i d a d S o c i a l I n s t i t u t o N a c i o n a l d e C a r n e s

AV D

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A B R E V I AT U R A S

U R U G U A Y , 2 0 1 0

Í N D I C E

1. I n t ro d u cc i ó n

2. A n t e ce d e n t e s

2 .1 E s t u d i o s d e CG E e n e l m u n d o y l a re g i ó n

2. 2 E s t u d i o s d e CG E e n L a t i n o a m é r i c a

3. 3 E s t u d i o s d e c a r g a a t r i b u i b l e a f a c t o re s d e r i e s g o

4. O b j e t i vo s

3 .1 O b j e t i vo g e n e r a l

3. 2 O b j e t i vo s e s p e c í f i co s

C a l c u l a r l o s AV P, AV D y AV I S A g l o b a l m e n t e e n U r u g u a y e n e l a ñ o 2 0 1 0 y s u a t r i b u i b i l i d a d a l co n s u m o d e t a b a co , I M C e l e v a d o , s e d e n t a r i s m o , g l i ce m i a e l e v a d a , co l e s t e ro l e l e v a d o y p re s i ó n a r t e r i a l s i s t ó l i c a e l e v a d a.

4. M e t o d o l o g í a

4 .1 C á l c u l o s g l o b a l e s M o d e l a m i e n t o d e l a s e n fe r m e d a d e C á l c u l o d e l o s AV D, AV P y AV I S A

4. 2 C a r g a a t r i b u i b l e

5. 3 F u e n t e s d e d a t o s F u e n t e d e i n fo r m a c i ó n p a r a e l c á l c u l o d e l o s AV P Re a s i g n a c i ó n d e c ó d i g o s b a s u r a Ta b l a 3. D i s t r i b u c i ó n c ó d i g o s R p o r g r u p o d e e d a d. T i p o s d e f u e n t e s d e i n fo r m a c i ó n p a r a e l c á l c u l o d e l o s AV D

6. 4 M e t o d o l o g í a p a r a l a b ú s q u e d a d e d a t o s p a r a e l c á l c u l o d e l o s AV D

5. Re s u l t a d o s

5 .1 C a r g a G l o b a l d e E n fe r m e d a d G r u p o s d e e n fe r m e d a d e s G r u p o d e e d a d e s y s exo C á l c u l o d e AV P d i s c r i m i n a d o p o r á re a g e o g r á f i c a

5. 2 C a r g a a t r i b u i b l e

6. D i s c u s i ó n

7. Re co m e n d a c i o n e s p a r a f u t u ro s e s t u d i o s

8. Re fe re n c i a s b i b l i o g r á f i c a s

A n e xo 1 – D i s t r i b u c i ó n d e m u e r t e s , AV P, AV D y AV I S A p o r s e xo y p o r c ó d i g o U, s e g ú n e d a d e s A n e xo 2 - D i s t r i b u c i ó n d e AV P p o r g r u p o d e e n fe r m e d a d e s , p o r d e p a r t a m e n t o , f r a n j a e t a r i a y g é n e ro A n e xo 3 – Fr a cc i ó n a t r i b u i b l e p o r e d a d y s e xo d e c a d a e n fe r m e d a d a l o s f a c t o re s d e r i e s g o

U R U G U A Y , 2 0 1 0 E S T U D I O D E C A R G A G L O B A L D E E N F E R M E D A D

Desde hace más de dos décadas se han sucedido los estudios de CGE. En 1993 el Banco Mundial publicó el primer estudio de carga de enfermedad a nivel mundial. Hasta el año 2000, se estimaban unos 35 estudios nacionales en diversos países (Reino Unido, Holanda, Suiza, Estados Unidos, entre otros), los que han sido de- sarrollados por los ministerios de salud o universidades y han permitido estimar la magnitud de problemas en algunos países, regiones o áreas geográficas, así como el establecimiento de prioridades sanitarias y de investigación en salud (Mi- nisterio de Salud de Chile 2008). En el año 2001, la Organización Mun- dial de Salud elaboró la Estimación de la Carga Mundial (Mathers, Lopez y Murray 2006). De sus principales resultados surge:

• Se refuerzan las conclusiones de 1993 sobre la importancia de los resultados no fatales en la carga de enfermedad.
• Las enfermedades no transmisibles

muestran una creciente importancia en países de ingresos bajos y medios.

• Las principales causas de muerte y de carga de enfermedad en el mundo son el VIH/SIDA y la malaria, especialmente en la región del sub Sahara, en África.
• El factor de riesgo más prevalente en el mundo es el consumo de tabaco.

Vale la pena mencionar el gran esfuer- zo en pos de los estudios de CGE que ha hecho el Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME), de la Universidad de Washington (Estados Unidos). Esta insti- tución trabaja fuertemente en los estu- dios de CGE, proporcionando herramien- tas y avances metodológicos constantes en la materia. El IHME ha conducido en los últimos años muchos estudios multi- nacionales donde se reportan datos va- liosos sobre muchos países (IHME 2015, Naghavi et al. 2015). Es por esto que se ha posicionado como una de las institu- ciones líderes del mundo en la materia.

A N T E C E D E N T E S

E s t u d i o s d E cg E E n E l m u n d o y l a r Eg i ó n

E s t u d i o s d E cg E E n l at i n o a m É r i c a

En Latinoamérica, se han realizado estu- dios de carga de enfermedad en Ecuador

(Dávalos, Ponce, Landeta, Toledo y Avalos 1995), Chile (Barrientos, Aguilera y Ver-

gara 1996) y (Ministerio de Salud de Chile 2008), en México (Lozano, Marina y So- lís 2007) –y en el año 2000 se estudió la carga de enfermedad de los afiliados al Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS) (García, Gómez y Quintero 2009)–, Brasil (Mendes, Oliveira, Leite y Valente 2004), en Costa Rica (Ministerio de Sa- lud de Costa Rica 2010), en Perú en el año 2006 (Ministerio de Salud de Perú 2004, Velásquez 2009), Colombia (Ramírez, Pe- ñalosa y Rodríguez 2008) y en Argentina (Borruel y Mas 2010). En Uruguay, en el año 1997 se realizó un primer estudio de CGE a través del Pro- yecto FISS (1995-1997) MSP/Banco Mun- dial, pero sus resultados no fueron acce- sibles para este trabajo. En el año 1995, se realizó en Ecuador un estudio de carga global de enfermedad (Dávalos et al. 1995). Según dichos auto- res, en ese país, los años de vida saluda- bles perdidos tanto por muerte prema- tura como por discapacidad llegaron a la cifra de 2.143.353; el porcentaje es 58,9% para hombres (1.261.811 años saludables perdidos) y 41% para mujeres (881. años saludables perdidos). La pérdida de vida saludable en Ecuador es mayor en el grupo de las enfermedades no transmisi- bles (grupo 2), lo que representó 42,2% del total nacional. En segundo lugar se ubicaron las transmisibles, de la nutrición y de la reproducción (grupo 1) con 723. años de vida saludables perdidos, lo que corresponde a 33,7%. Finalmente, con un 24,1% las lesiones accidentales e inten- cionales (grupo 3). En el año 1996 se publicó el primer estu- dio sobre carga de enfermedad en Chile

(Barrientos et al. 1996). Se basó en la in- formación de mortalidad disponible para 1993 y de egresos hospitalarios de 1992. Los resultados mostraron que en 1993 se perdieron 1.769.557 AVISA, lo que implica 128,5 AVISA por cada 1.000 habitantes. La carga de enfermedad fue mayor en hom- bres que en mujeres, a razón de 1,25; la mayor carga correspondió a discapacidad (54,7% de años perdidos por discapaci- dad y 45,3% de años perdidos por muer- te prematura), la carga de enfermedad se concentró en las edades extremas de la vida, evidenciándose que en todas las edades se pierde más AVISA en hombres que en mujeres. La principal causa de AVISA en Chile fue por enfermedades no transmisibles (grupo 2), las que repre- sentan el 73% del total; seguidas por le- siones (grupo 3), con 15%. Sin embargo, en el estudio de carga de enfermedad de Chile realizado en el año 2007, la carga de enfermedad del país correspondió a 3.761.788 años de vida perdidos ajusta- dos por discapacidad: el 78% dado por AVD (Ministerio de Salud de Chile, 2008). En hombres, la carga correspondió a 1.833.500 años perdidos ajustados por discapacidad, y en mujeres de 1.928.288. La razón H:M fue de 0,95, mostrando un predominio femenino en la carga, evi- denciando una diferencia respecto de los hallazgos del estudio de carga de 1993 (razón H:M = 1,25). El grupo 1 concentró el 4% de los AVISA; el grupo 2 el 84% y el grupo 3 el 12%. En México , en el año 2007 Lozano et al. realizaron un estudio de carga de enfer- medad encontrando que durante 2005 se perdieron alrededor de 15,2 millones

U R U G U A Y , 2 0 1 0 E S T U D I O D E C A R G A G L O B A L D E E N F E R M E D A D

de AVISA, es decir 146 por cada 1.000 ha- bitantes. De ellos 46% se debió a años perdidos por muertes prematuras (AVP) y 54% a años vividos con discapacidad. Las enfermedades del grupo 2 representa- ron el 70% del total. La mayor pérdida de AVISA se presentó en el sexo masculino (Lozano et al. 2007). En Brasil , el estudio arrojó un total de 37,5 millones de AVISA, lo que represen- tó una tasa de 232 por mil habitantes. En la población general sobresalió la diabe- tes mellitus en el primer sitio como res- ponsable de 5,1% de los AVISA, seguida por la enfermedad isquémica del cora- zón (5%), las enfermedades cerebrovas- culares (4,6%) y los trastornos depresi- vos y la asfixia al nacimiento (3,8%). En las mujeres, la diabetes mellitus se ubicó en primer lugar (6,9%), los trastornos depresivos en segundo (6,3%) y la en- fermedad cerebrovascular en tercero (4,5%). En los hombres sobresalieron las agresiones (5,6%), la enfermedad isqué- mica del corazón (5,6%), las enfermeda- des cerebrovasculares (4,6%) y la diabe- tes (4,4%) (Mendes et al. 2004). En Costa Rica (Ministerio de Salud de Costa Rica 2010), los resultados de AVI- SA fueron para 97 causas seleccionadas (de entre las 165 que propone la OMS). La tasa total de AVISA perdidos en 2005 para estas causas fue de 82,2 por cada 1.000 habitantes, los hombres concen- traron 52% y las mujeres 48%. La princi- pales causas de AVISA fueron la dificul- tad respiratoria y la asfixia en el periodo perinatal (10,7%), los accidentes de ve- hículo de motor (7,4%), la dependencia

al alcohol y el VIH/SIDA, cada una con 6,9% y los trastornos depresivos mayo- res (6,6%). En mujeres, las principales causas de AVISA fueron la artritis reu- matoide, los problemas respiratorios y la asfixia, el asma, los trastornos depresi- vos mayores y el VIH/SIDA. En los hom- bres: dependencia al alcohol, accidentes de vehículo de motor, problemas res- piratorios, VIH/SIDA e infarto agudo de miocardio. En Perú en el año 2004 (Velásquez, Ca- chay, Munayco y Poquioma 2008), se perdieron 201, AVISA por cada 1.000 ha- bitantes. La carga de enfermedad fue mayor en los hombres (53,1% vs. 46,9%), concentrada principalmente en las eda- des extremas de la vida en ambos se- xos. Las condiciones neuropsiquiátricas fueron las principales causas de AVISA, con 17,9% del total de la carga; en se- gundo lugar las lesiones no intenciona- les (11,3%), seguidas por las infecciosas y las parasitarias (10,6%) y los tumores malignos (8%). Un análisis más desa- gregado muestra que la depresión uni- polar ocupó el primer lugar como causa de AVISA, seguida por las infecciones de las vías respiratorias bajas (principal- mente neumonías), el abuso de alcohol, la neumoconiosis/neumonitis, la anoxia, asfixia y trauma al nacer y los accidentes de tránsito. En las mujeres las principa- les causas de AVISA fueron la depresión unipolar, las enfermedades endócrinas y de la sangre, las infecciones de las vías respiratorias bajas, parto obstruido y las neumoconiosis/neumonitis. En los hom- bres fue el abuso de alcohol, infecciones

de las vías respiratorias bajas, accidentes de la circulación, depresión unipolar, las neumoconiosis/neumonitis y caídas. En Colombia se han realizado tres estu- dios de carga de la enfermedad, el pri- mero en 1994, el segundo en 1995 y el tercero que tiene como base datos el año 2005. En este último (Ramírez et al. 2008), las principales causas de AVISA en la población general fueron las en- fermedades hipertensivas, los trastor- nos depresivos, la caries, la asfixia al nacimiento y las agresiones. Por sexo, los trastornos depresivos fueron la prin- cipal causa de AVISA en mujeres, en se- gundo lugar la cardiopatía hipertensiva, le siguieron la caries dental, la asfixia y trauma al nacimiento y en quinto lugar el bajo peso al nacer. En Argentina en el año 2010 Borruel et al. realizaron un estudio de CGE utili- zando datos del año 2005 (Borruel y Mas 2010). Para ambos sexos en la población de todo el país, los AVP mostraron que en un 16% fueron por causas de enfermeda- des infecciosas, maternas o perinatales; un 62% correspondió a enfermedades degenerativas, autoinmunes y otras no transmisibles; y un 14% a lesiones y en- venenamientos. Según un informe publicado por el Mi- nisterio de Salud de Chile (2008) compa- rando los resultados de los estudios en México, Perú, Ecuador y Chile, la carga de enfermedad en AVISA es mayor en Méxi- co, seguido de Perú, Ecuador y por último Chile. Los estudios de estos cuatro países mostraron que los hombres tienen mayor carga de enfermedad, debido principal-

mente a lesiones. En las mujeres pre- dominan las enfermedades crónicas no transmisibles (55% en México, 81% en Chile, 48% en Ecuador y 62% en Perú). En el año 2011, Gómez-Dantés et al. pu- blicaron un estudio que compara los re- sultados de los trabajos de carga global de enfermedad realizados en Chile, Mé- xico, Colombia, Costa Rica, Brasil y Perú (Gómez-Dantés et al. 2011), destacando como las principales causas de mortali- dad, las enfermedades no transmisibles (grupo 2) en todos los países, en porcen- tajes que van desde 62% en Costa Rica a 84% en Chile. En cuatro países (Brasil, Colombia, Costa Rica y Perú) les siguen en importancia porcentual las muertes por enfermedades transmisibles. Respecto de los AVISA, los autores encuentran en- tre las 10 principales causas a la depre- sión unipolar mayor, el uso del alcohol, el asma, la caries dental, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, todas ellas pertenecientes al grupo de enfermeda- des no transmisibles, así como la asfixia y el trauma al nacimiento en el grupo de las transmisibles, y las violencias y agre- siones en el grupo de lesiones. TSegún el Informe Global de la OMS, en 2004 Amé- rica Latina y el Caribe concentraron la mayor carga por enfermedades no trans- misibles (62,1%); en segundo lugar estu- vieron las enfermedades transmisibles (22,3%) y las lesiones (15,6%). Destacaron las condiciones neuropsiquiátricas, con 20.914.000 de AVISA perdidos (21,3% del total), aunque su importancia en morta- lidad fue apenas de 2,0% del total de las muertes (WHO 2004).

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tores de riesgo). La información sobre el origen de las fuentes de los datos de mortalidad e incidencia se presenta de- talladamente en el siguiente apartado y también pueden realizarse las consultas particulares en las ficha técnicas de cada código U. Para el modelamiento de la enfermedad deben ingresarse tres parámetros al DIS- MOD II, y se obtiene una salida con ocho parámetros (incidencia, prevalencia, re- misión, casos fatales, duración de la en- fermedad, mortalidad, riesgo relativo (RR), edad de comienzo de la enferme- dad para cada tramo). Estos parámetros de salida del software fueron validados por expertos locales y, en los casos don- de la salida fue inconsistente con la opi- nión del experto, se modificaron en base a esta última.

Cálculo de los AVD, AVP y AVISA

Los cálculos de AVISA se basan en los AVD y AVP. Para estos cálculos se utili- zaron las tablas de la OMS (WHO 2001), que consisten en una hoja de cálculo que recoge el algoritmo de cada uno de los indicadores. Los AVD toman los parámetros de in- cidencia y duración de la enfermedad. Y considera el peso de la discapacidad para cada enfermedad. Se utilizan como

estándar de peso de la discapacidad los pesos presentados en el estudio de Stouthard et al. (2000). Cuando los pe- sos no estaban disponibles en este es- tudio, se consultaron los pesos ofrecidos en el estudio de Solomon et al. (2012) o el Victorian (2005). Cuando resultaron inconsistentes se realizó una consulta a expertos. Los AVP toman la mortalidad y están- dar de esperanza de vida. Esta última es el indicador más ampliamente utiliza- do para realizar comparaciones sobre la incidencia de la mortalidad en distintas poblaciones y, con base en ello, sobre las condiciones de salud y nivel de desa- rrollo de una población. La tabla de vida utilizada en este estudio para definir la esperanza de vida es la West Nivel 26, que toma la mayor esperanza de vida en ese momento, que correspondía a mu- jeres japonesas (Coale y Demeny 1966). Esta tabla de vida nos permite realizar comparaciones con otros estudios de la región y presenta gran similitud con la tabla de Uruguay 2010, la cual fue cal- culada con el software libre EpiDat 4. (Santiago Pérez 2010) utilizando la base de mortalidad 2010 y las proyecciones de población del INE para dicho año. No se aplicaron tasa de descuento ni va- loración social de la muerte en diferen- tes períodos de la vida.

c a r g a at r i B u i B l E

Para el estudio de carga atribuible a FR, en primera instancia se seleccionaron los FR según los siguientes criterios: 1) Im- portancia del FR para la población país;

2. que existiera evidencia que señalara causalidad entre el FR y los problemas de salud; 3) que existiera información suficiente para realizar estimaciones; y
3. que fueran modificables.

De acuerdo a estos criterios, selecciona- mos los siguientes FR a ser estudiados:

• consumo de tabaco
• consumo de alcohol
• presión arterial sistólica elevada (PAS elevada)
• IMC elevado
• sedentarismo
• consumo de drogas
• niveles de colesterol elevados
• glicemia elevada

Se había propuesto una lista tentativa de enfermedades atribuibles a los FR derivada del estudio de Lim (2012). Fue redefinida, como se proponía en el pro- tocolo original, realizando una búsqueda extensa de la bibliografía y una consulta a expertos para determinar cuáles son las enfermedades que pueden ser atri- buibles a cada FR. La metodología de consulta a expertos propuesta inicialmente fue el Método Delphi, pero dadas las demoras en la ob-

tención de las respuestas por parte de los expertos se decidió construir la lista de enfermedades utilizando las respues- tas iniciales (de primera vuelta) apor- tadas por ellos. Solo fueron incluidas en la lista aquellas enfermedades que al menos 10% de los expertos contestó que consideraban atribuibles al FR. Du- rante el proceso de consulta se aseguró el anonimato de las respuestas a los ex- pertos consultados. La medida de los FR se definió teniendo en cuenta las medidas utilizadas en las bases de datos disponibles, con datos continuos o categóricos, dependiendo de su disponibilidad. Cuando el FR es tomado como una variable continua, se determinó la curva de distribución del factor en estudio en la población por grupos de edad seleccionados y por sexo (concentraciones medias y desvíos estándar en cada grupo etario de la pre- sión arterial sistólica (PAS), la glicemia de ayuno, el colesterol total y el índice de masa corporal (IMC). Cuando se tomó el FR en forma dicotómica, se conside- ró la proporción de población con el FR según grupos de edad y sexo (entiénda- se como porcentaje de la población con valores por encima de un punto de cor- te previamente definido a través de una curva ROC, obtenida de la bibliografía). Como ejemplo se definieron como se- dentarios los individuos que realizaron menos de 150 minutos de actividad físi-

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F u E n t E s d E d ato s

ca moderada en una semana. Dado que es necesario disponer de da- tos de los Riesgos Relativos (RR) de- terminados por la exposición al FR para generar la enfermedad o resultado de salud y/o la muerte, se realizó una bús- queda de estudios que evaluaran la re- lación entre los FR seleccionados y los resultados de salud, que reportaran la magnitud de los RR por edad y sexo. Debieron seleccionarse RR para grupos etarios que no siempre coincidían exac- tamente con los aportados por la base de datos utilizada; la aproximación rea- lizada se especificará en cada caso. Se generalizaron los RR tanto para las inci-

Un insumo fundamental del presente es- tudio fue la disponibilidad de datos de morbimortalidad de la población urugua- ya, dado que el cálculo de los AVD, AVP y AVISA se nutre de información sobre la prevalencia e incidencia de mortalidad y de las enfermedades consideradas, desa- gregados por edad y sexo. Para este fin, se procuró obtener los datos de incidencia y prevalencia de fuentes de información poblacionales. En los casos en que no dispusimos de esa información de corte poblacional, se realizaron estimaciones a punto de partida de estudios nacionales de menor alcance y, finalmente –cuan- do no estaban disponibles–, se utilizaron datos provenientes de otros países, pre- ferentemente similares a nuestro país.

dencias como para las muertes. La fracción atribuible poblacional (FAP) se entiende como la proporción de re- ducción de número total de nuevos ca- sos de una enfermedad, resultados de un cambio en la distribución del FR en la población objetivo. Su cálculo depende de la forma en que se distribuya el FR en la población. De esta manera, el cálculo de carga atribuible se realiza a través de la sumatoria de la multiplicación de la FAP (por categorías de edad y sexo) por las muertes (registradas en la Base de Mortalidad Nacional 2010), los AVD, AVP y AVISA calculados para cada enferme- dad atribuible al FR.

Fuente de información para el cálculo de los AVP

Los datos correspondientes a las muer- tes ocurridas en Uruguay durante 2010 fueron aportados por Estadísticas Vitales del MSP (Unidad de Información Nacional en Salud, UINS). La calidad de las bases de datos de mortalidad es un elemento esencial para el cálculo de los AVD, AVP y AVISA. Clásicamente el control de su ca- lidad se mide a través de la autoevalua- ción de la base de datos realizada por las propias autoridades que la mantienen o por auditoría externa, lo que requiere de experticia técnica y es más costoso. Phillips y cols. (2014) proponen una me- dida de la calidad a través del cálculo del

índice de performance de estadísticas vitales (IPEV). Este índice toma en considera- ción para establecer la calidad de una base de datos seis dimensiones:

• Calidad en el reporte de las causas de muerte (frecuencia de códigos basura).
• Calidad en el reporte del sexo y edad de los fallecidos (frecuencia de falta de datos).
• Consistencia interna (frecuencia de causas de muerte imposibles, por ejemplo, muerte por hemorragia puerperal a los 4 años de edad).
• Reporte completo de muertes.
• Nivel de detalle en el reporte de muertes (número de diferentes códigos de causa de muerte reportado).
• Disponibilidad de datos de estadísticas vitales en tiempo.

El índice se expresa como porcentaje y, de acuerdo a Philips y cols. (2014), el IPEV para la base de mortalidad de Uruguay en 2009 fue de 61,7%. Del análisis global de las dimensiones que más contribuyen a la variabilidad entre países se destaca el nivel de detalle en el reporte de causas de muerte y los códigos basura. La base de datos de Uruguay presenta limitaciones en su calidad, dada la alta frecuen- cia de códigos basura (que superan el 28% de los códigos registrados en la base de mortalidad). Se entiende como códigos basura al conjunto de códigos asignados como causa de muerte pero que no representan la causa última del deceso, sino que def inen estados intermedios y un diagnóstico incompleto (Murray 1996).

Pa í s

A r g e n t i n a B r a s i l C h i l e Co s t a R i c a U r u g u a y

A ñ o

2 0 1 0 2 0 1 0 2 0 0 9 2 0 1 1 2 0 0 9

I P E V

8 0, 8 2 , 6 9 0, 8 9 0, 2 6 1 ,

ta B l a 1 Í n d i ce d e p e r fo r m a n ce d e e s t a d í s t i c a s v i t a l e s p o r p a í s y p o r a ñ o.

U R U G U A Y , 2 0 1 0 E S T U D I O D E C A R G A G L O B A L D E E N F E R M E D A D

y colaboradores (2012). Se siguieron tres pasos: a) identif icación de los códigos ba- sura, b) identif icación de las causas donde en principio esos códigos basura deberían ser reasignados (basados en la f isiopatología de las enfermedades o en antecedentes de estudios de calidad de certif icados de defunción) y c) selección de la fracción de muertes de cada código basura que deben ser reasignadas a los códigos de destino (teniendo en cuenta, además, la edad y sexo y la opinión de expertos así como mode- los estadísticos usados para esto). La base de datos de mortalidad del año 2010 cuenta con 33.157 registros. En el proce- so de depuración de la base de mortalidad, hubo 300 casos que se eliminaron por no contar con información de sexo y/o edad o por tener un diagnóstico inconsistente (por ejemplo: mujer con cáncer de próstata). Dado que dicha cantidad representa menos del 1% del total de muertes, se consideró marginal. Los códigos basura def inidos según Naghavi resultaron en 9.504, discriminados de la siguiente forma:

G r u p o s d e e d a d (e n a ñ o s)

0 a 4 5 a 9 1 0 a 1 4 1 5 a 1 9 2 0 a 2 4 2 5 a 2 9 3 0 a 3 4 2 5 a 3 9 4 0 a 4 4 4 5 a 4 9 5 0 a 5 4 5 5 a 5 9 6 0 a 6 4 6 5 a 6 9 7 0 a 74

• 7 5

To t a l

7 8 3 3 4 8 1 5 1 3 1 5 3 1 4 9 1 0 2 1 3 7 1 7 3 2 0 8 2 7 1

1. 6 4 5

2 .7 5 5

C ó d i g o s R a re a s i g n a r

ta B l a 3 d i s t r i b u c i ó n c ó d i g o s r p o r g r u p o d e e d a d.

Tipos de fuentes de información para el cálculo de los AVD

Las fuentes de información consulta- das para la aproximación al cálculo de prevalencia e incidencia de las distintas patologías, excedieron a las ubicadas en el Ministerio de Salud Pública e involu- craron instituciones no incluidas clási- camente en los sistemas de información sanitaria. Se consideraron cuatro tipos de fuentes de información:

1) Aquellas que generan o contribuyen a generar estimaciones de prevalencia/ incidencia de enfermedades o FR a nivel poblacional (censo, registro de hechos vitales y encuestas periódicas a hogares o personas, etc.).

La búsqueda de los datos relacionados a las fuentes de información requerida se realizó en base a tres metodologías básicas: búsqueda electrónica de siste- mas de información en salud, búsqueda bibliográfica de estudios de prevalencia/ incidencia nacionales y entrevistas a in- formantes calificados que aporten datos sobre las anteriores.

Para la búsqueda de fuentes de informa- ción en salud, se realizó la búsqueda ex- haustiva de información en:

2) Las que se relacionan con la presta- ción de los servicios de salud y registros administrativos (vigilancia de las enfer- medades, registros de los centros de sa- lud u hospitales, registros de emergen- cias móviles, de farmacias hospitalarias o de servicios ambulatorios, registros de enfermedades individuales, etc.).

3) Aquellas relacionadas con registros no asistenciales de problemas de salud (bases de datos de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, de acci- dentes de tránsito o heridas autoinfligi- das o realizadas por terceros, etc.).

4) Estudios de prevalencia o incidencia realizados en población uruguaya, o en su defecto estudios internacionales.

• sitios web de instituciones de asistencia médica
• instituciones de gestión y elaboración de políticas en salud
• organizaciones no médicas
• instituciones de salud no asistenciales
• responsables de los registros de enfermedades

m E to d o lo g Í a Pa r a l a B ú s q u E d a d E d ato s Pa r a E l c á lc u lo d E lo s aV d

U R U G U A Y , 2 0 1 0 E S T U D I O D E C A R G A G L O B A L D E E N F E R M E D A D

• encuestas periódicas en el área de la salud nacionales
• instituciones no vinculadas exclusivamente a la salud
• referentes de áreas del MSP que cuentan con bases de datos y sistemas de informa- ción propios y/o alimentados por otras instituciones de salud. Se contactaron referentes de divisiones y programas de salud del SP (División Epidemiología, División Economía de la Salud, UINS, DEPES)
• la base de datos de BVS para identificar estudios de prevalencia e incidencia nacio- nales
• una selección de informantes clave para orientar nuestros esfuerzos en la búsqueda de bases de datos y para aportar información sobre estudios o registros realizados en relación a patologías específicas.

Una vez identificadas las instituciones que pudieran aportar información relevante, se enviaron notas desde el Ministerio de Salud Pública solicitando la provisión de informa- ción de los datos de interés. Se solicitaron preferentemente las bases de datos comple- tas sin identificador (cédula de identidad y nombre) o, de no ser posible, la entrega de datos agrupados de acuerdo a los requerimientos del estudio. Se utilizó un instrumento de recolección para caracterizar y sistematizar las bases de datos existentes. Las bases de datos recibidas y utilizadas se mantuvieron anónimas y encriptadas, con el fin de preservar la confidencialidad de los datos. Se consultaron 22 instituciones de asistencia médica (incluyendo las cátedras de la Uni- versidad de la República) y nueve instituciones de salud no asistenciales. A su vez, se revisaron 13 encuestas periódicas y relevamientos poblacionales de alcance nacional. También se contactaron las instituciones y se revisaron los sitios web de tres grupos de organizaciones no directamente vinculadas a la salud. En la siguiente figura se esque- matizan las instituciones contactadas.

E s t u d i o s , e n c u e s t a s y re g i s t ro s p o b l a c i o n e s

Re g i s t ro s n a c i o n a l e s d e e n fe r m e d a d e s

I n fo r m a n t e s c a l i f i c a d o s

I n s t i t u c i o n e s d e s a l u d a s i s t e n c i a l e s

B ú s q u e d a s e n l a s w e b

I n s t i t u c i o n e s d e s a l u d n o a s i s t e n c i a l e s

I n s t i t u c i o n e s n o s a n i t a r i a s

Finalmente, una búsqueda exhaustiva e inclusiva identificó 33 estudios publicados de prevalencia de enfermedades de nuestro interés en Uruguay. Siempre que fue posible, en los casos pertinentes se completó una encuesta de caracterización de las bases de datos disponibles. Se alcanzó un total de 32 formularios llenados y el análisis cuantita- tivo está disponible en el informe de Sistematización de fuentes de información para la identificación de prevalencia e incidencia.

Las bases de datos que finalmente fueron analizadas y utilizadas para el cálculo de los AVD se presentan en la tabla 4.

ta B l a 4 B a s e s d e d a t o s a n a l i z a d a s p a r a e l c á l c u l o d e l o s aV d.

Co m i s i ó n H o n o r a r i a d e L u c h a A n t i t u b e rc u l o s a M S P / D I G E S A / D i v i s i ó n E p i d e m i o l o g í a / D E V I S A / V I H / S I D A M S P / D I G E S A / D i v i s i ó n E p i d e m i o l o g í a / D E V I S A / Ce n t ro N a c i o n a l d e N o t i f i c a c i ó n Co n s u l t a s d e l a e m e r g e n c i a m é d i c a m óv i l S U AT Co n s u l t a s d e l a e m e r g e n c i a m é d i c a m óv i l U C M S i s t e m a I n fo r m á t i co P e r i n a t a l B a s e d e d a t o s d e t r a s l a d o s a C T I d e l H o s p i t a l P e re i r a Ro s s e l l B a s e d e d a t o s d e a b o r t o s p rovo c a d o s e n e l m a rco d e l a l e y N º 1 8. 9 8 7 B a s e d e d a t o s d e l a Co m i s i ó n H o n o r a r i a d e S a l u d Re n a l B a s e d e d a t o s d e l Fo n d o N a c i o n a l d e Re c u r s o s B a s e d e d a t o s d e l Re g i s t ro N a c i o n a l d e C á n ce r ( 2 0 0 9) Re g i s t ro d e m o t i vo s d e co n s u l t a a m b u l a t o r i a d e l I n s t i t u t o N a c i o n a l d e Re u m a t o l o g í a B a s e N a c i o n a l d e Eg re s o s H o s p i t a l a r i o s d e l U r u g u a y B a s e d e d a t o s d e m o r t a l i d a d n a c i o n a l ( 2 0 1 0) Re g i s t ro n a c i o n a l d e m a l fo r m a c i o n e s co n g é n i t a s y e n fe r m e d a d e s r a r a s B a s e d e d a t o s d e l e s t u d i o d e l “ P roye c t o C E S C A S” (Ce n t ro d e E xce l e n c i a p a r a l a S a l u d C a rd i ov a s c u l a r e n A m é r i c a d e l S u r) p a r a U r u g u a y Ce n s o N a c i o n a l 2 0 1 1 B a s e d e d a t o s d e l a U n i d a d N a c i o n a l d e S e g u r i d a d V i a l B a s e d e d a t o s d e l Ce n t ro d e I n fo r m a c i ó n y A s e s o r a m i e n t o Tox i co l ó g i co B a s e d e d a t o s d e ce r t i f i c a c i o n e s m é d i c a s d e l B a n co d e P re v i s i ó n S o c i a l B a s e d e d a t o s d e l C a r n é d e S a l u d L a b o r a l d e l a s C l í n i c a s P re ve n t i v a s d e l M S P

U R U G U A Y , 2 0 1 0 E S T U D I O D E C A R G A G L O B A L D E E N F E R M E D A D

F i g u r a 2 co m p o s i c i ó n p o rce n t u a l d e aV d p o r g r u p o d e e n fe r m e d a d e s

F i g u r a 3 co m p o s i c i ó n p o rce n t u a l d e aV P p o r g r u p o d e e n fe r m e d a d e s

GRUPO E NFERMEDA DES

1

GRUPO

ENFERMEDA DES

2

GRUPO E NFERMEDA DES

3

12,

11,

75,

GRUPO ENFERME DA DES 1 GRUPO ENFERME DA DES 2 GRUPO ENFERME DA DES 3

85,

9, 38

5, 18

GRUPO ENFERME DA DES 1 GRUPO ENFERME DA DES 2 GRUPO ENFERME DA DES 3

10 ,7 8

11,2 1

78,0 1

F i g u r a 4 co m p o s i c i ó n p o rce n t u a l d e aV i s a p o r g r u p o d e e n fe r m e d a d e s

F i g u r a 5 co m p o s i c i ó n p o rce n t u a l d e m u e r t e s p o r g r u p o d e e n fe r m e d a d e s

GRUPO ENFERME DA DES 1 GRUPO ENFERME DA DES 2 GRUPO ENFERME DA DES 3

7,

5,

86,

U R U G U A Y , 2 0 1 0 E S T U D I O D E C A R G A G L O B A L D E E N F E R M E D A D

ta B l a 6 P r i n c i p a l e s 1 5 c a u s a s d e aV P g l o b a l e s.

L a s e n fe r m e d a d e s q u e m á s AV P g e n e r a n s o n l a s v a s c u l a re s (c a rd í a c a s y e n - ce f á l i c a s). C a b e d e s t a c a r q u e e n 4 º y 6 º l u g a r s e e n c u e n t r a n l o s s i n i e s t ro s d e t r a n s p o r t e y l o s s u i c i d i o s , q u e , a l s e r t o m a d o s e n co n j u n t o (4 0. 2 2 5 AV P) s e e n - co n t r a r í a n e n t e rce r l u g a r. E s t e h e c h o e s re l e v a n t e y a q u e s e t r a t a d e c a u s a s d e m u e r t e p o t e n c i a l m e n t e e v i t a b l e s (t a b l a 6 ). E l c á n ce r d e p u l m ó n y e l E P O C s e e n c u e n t r a n e n t e rce r y s é p t i m o l u g a r re s p e c t i v a m e n t e , t e n i e n d o e s t a s p a t o l o - g í a s u n a re l a c i ó n d i re c t a co n e l co n s u m o d e t a b a co. L a e n fe r m e d a d d e A l z h e i m e r o c u p a e l d é c i m o l u g a r e n a p o r t e d e AV P, d a d o e l e n ve j e c i m i e n t o g l o b a l d e l a p o b l a c i ó n , e s t a e n fe r m e d a d h a a d q u i r i d o m a yo r re l e v a n c i a a l o l a r g o d e l t i e m p o (O M S 2 0 1 5 ). I n t e re s a m e n c i o n a r q u e l a v i o l e n c i a d e g é n e ro a p o r t a 1 2 5 9 AV P. C a b e d e s t a c a r q u e co r re s p o n d e a l 8 0 % d e l a co n t r i b u c i ó n d e AV P p o r v i o l e n c i a p a r a e l s e xo fe m e n i n o , y a q u e d e l o s 7 9 6 2 AV P p o r v i o l e n c i a , 6 41 0 l o a p o r t a e l s exo m a s c u l i - n o. E n re l a c i ó n co n o t r a c a u s a d e m u e r t e e v i t a b l e , e s t a c i f r a re p re s e n t a m á s d e l a m i t a d d e l o s AV P q u e a p o r t a e l V I H p a r a l a s m u j e re s.

Po s i c i ó n C ó d i g o s E n fe r m e d a d AV P

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 Tot a l

U 1 0 7 U 1 0 8 U 0 6 7 U 1 5 0 U 0 3 9 U 1 5 7 U 1 1 2 U 0 6 4 U 0 5 0 U 0 8 7 U 0 7 9 U 0 6 9 U 0 6 6 U 0 6 3 U 1 5 8

5 3 .1 4 6 4 5 .7 2 5 2 5. 4 4 8 2 1. 5 0 3 1 9.7 8 9 1 8 .7 2 2 1 7.0 41 1 6. 8 3 5 1 5 .1 4 0 1 4. 6 4 2 1 4 .0 6 0 1 3. 8 3 6 9.1 2 5 8 .1 8 3

7. 9 6 2 3 0 1 .1 5 7

E n fe r m e d a d i s q u é m i c a c r ó n i c a y a g u d a d e l co r a z ó n AV E C á n ce r d e p u l m ó n S i n i e s t ro s d e t r a n s p o r t e N e u m o n í a H e r i d a s a u t o i n f l i g i d a s E P O C C á n ce r d e co l o n y re c t o B a j o p e s o a l n a ce r m e n o r a 1 5 0 0 A l z h e i m e r y o t r a s d e m e n c i a s D i a b e t e s C á n ce r d e M m a m a C á n ce r d e p á n c re a s C á n ce r d e e s t ó m a g o V i o l e n c i a

L a s d o s p r i m e r a s c a u s a s d e AV D s o n l a e n fe r m e d a d i s q u é m i c a d e l co r a z ó n y e l E P O C , a m b a s v i n c u l a d a s a l co n s u m o d e t a b a co. A s i m i s m o , s e d e s t a c a n l o s d é f i - c i t s s e n s o r i a l e s e n v i s i ó n y a u d i c i ó n , co n u n a i m p o r t a n t e co n t r i b u c i ó n a l o s AV D. L a o s t e o a r t r i t i s s e s i t ú a e n 4 º l u g a r d e co n t r i b u c i ó n a l o s AV D, d e b i d o a q u e e s u n a p a t o l o g í a m u y f re c u e n t e y q u e i m p a c t a e n l a c a l i d a d d e v i d a. A d i fe re n c i a d e o t ro s p a í s e s , n o e n co n t r a m o s q u e e l d o l o r l u m b a r o ce r v i c a l co n t r i b u ye r a d e m a n e r a re l e v a n t e a l o s AV D. Q u i z á s l a ex p l i c a c i ó n p u e d a e s t a r e n l a p o b re c a l i d a d d e l o s d a t o s d i s p o n i b l e s , q u e g e n e re u n a s u b e s t i m a c i ó n d e l p ro b l e m a (t a b l a 7 ).

ta B l a 7 P r i n c i p a l e s 1 5 c a u s a s d e aV d g l o b a l e s.

Po s i c i ó n C ó d i g o s E n fe r m e d a d AV D

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 Tot a l

U 1 1 2 U 1 0 7 U 1 0 1 U 1 2 7 U 1 0 8 U 1 0 2 U 1 41 U 0 8 2 U 1 5 0 U 0 8 7 U 0 0 9 U 1 2 2 U 0 7 9 U 0 5 1 U 0 1 0

2 8. 6 6 9 1 9.0 3 9 1 0. 4 4 0

9. 4 2 7
   9. 3 2 3
10. 9 8 4
11. 3 47
12. 3 7 9
13. 3 0 4
    5. 8 9 7 5 .0 6 5 4 .74 2
14. 92 0
    3. 6 2 3
    4. 5 7 3 1 3 2 .7 3 2

E P O C E n fe r m e d a d i s q u é m i c a c r ó n i c a y a g u d a d e l co r a z ó n Tr a s t o r n o s d e v i s i ó n O s t e o a r t r i t i s AV E Tr a s t o r n o s d e l a a u d i c i ó n E s p i n a b í f i d a D e p re s i ó n m a yo r S i n i e s t ro s d e t r a n s p o r t e A l z h e i m e r y o t r a s d e m e n c i a s V I H H i p e r p l a s i a p ro s t á t i c a b e n i g n a D i a b e t e s A s f i x i a n e o n a t a l D i a r re a s