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Sistema de Bethesda: Es un sistema utilizado a para informar la citología cervical, fue desarrollado por un grupo de expertos en Citología, Histopatología y Ginecología en 1988 y modificada en 1991 y en 2001 El objetivo de este sistema fue de generar un informe citológico cervical de una manera clara, que proporcione información relevante al médico y fomentar la comunicación eficaz entre el médico y el laboratorio. Se caracteriza por la Eliminación de la clasificación numérica del Papanicolaou Se incluye nueva nomenclatura como Lesión pavimentosa intraepitelial (SIL) y se usa la ya conocida. introduce una interpretación descriptiva de los hallazgos y emplea el término “citología cervical” en vez de “citología cervico vaginal” La clasificación de Bethesda introduce la categoría Células Escamosas Atípicas que utiliza el término ASC-US (células escamosas atípicas con significado indeterminado) El termino Células Glandulares Atípicas de significado Indeterminado (AGUS) ha sido sustituido por "células glandulares atipicas" (AGC) y se ha incluido la categoría de "adenocarcinoma in situ endocervical" (AIS) Este sistema clasifica las anomalías citológicas en tres categorías: a) Células pavimentosas atípicas(Escamosas) de significado indeterminado (ASCUS) b) Lesiones intraepiteliales pavimentosas de bajo grado (LSIL) c) Lesiones intraepiteliales pavimentosas de alto grado ( HSIL) El Sistema de Bethesda define una clasificación general (opcional) y la interpretación de resultado Partes: Calidad de la muestra: Se debe describir Si esta es satisfactoria o insatisfactoria o Satisfactoria para evaluación Se debe agregar un "indicador de calidad" (presencia de material de la zona de transformación (células endocervicales o metaplasias), flora, etc.). o Insatisfactoria para evaluación Muestra rechazada o no procesada (especificar causa). Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para valoraci6n de anormalidades epiteliales debido a ... (especificar causa). Clasificación general(opcional) o Negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad: cuando no existe ninguna anomalía de las células epiteliales. o Anomalía en Células Epiteliales: cuando se identifica alteraciones celulares de lesiones premalignas o malignas en las células escamosas o en las células glandulares. En esta se incluyen únicamente dos categorías para las lesiones intraepiteliales escamosas, basándose en que los criterios clínicos de decisión terapéutica (seguimiento o realización de colposcopía ) y en que un menor numero de categorías disminuye la posibilidad de la variabilidad entre observadores en la interpretación de resultados. Las dos categorías son:
Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo grado (LIEBG) que incluye infección por HPV y Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado I (NIC I) (displasia leve) Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG) que incluye NIC II y NIC III (displasia moderada, displasia severa y carcinoma in situ) o Otros : Se deben ver resultado/interpretación (ejemplo: ., presencia de células endometriales en una mujer de 40 años) LECTURA AUTOMATIZADA: En caso de realizar lectura automatizada, especificar instrumento y resultado. TÉCNICAS AUXILIARES: Breve descripción de las técnicas auxiliares empleadas e informe del resultado de manera que sea fácilmente comprensible por el clínico. RESULTADO / INTERPRETACIÓN: o Negativo para lesiones intraepiteliales o malignidad: Se utiliza esta categoría cuando no hay evidencia de neoplasia, independientemente de si se observan, o no, microorganismos u otros hallazgos no neoplásicos. Microorganismos Trichomonas vaginalis. Organismos micóticos morfológicamente compatibles con Candida. Cambio en la flora sugestivo de vaginosis bacteriana. Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces. Cambios celulares compatibles con virus herpes simplex. Otros hallazgos no neoplásicos (es opcional el informarlos) • Cambios reactivos celulares asociados con: o Inflamación (incluye reparación típica). o Radiación. o Dispositivo intrauterino (DIU). o Células glandulares en estado posthisterectomía. o Atrofia. o Anomalías celulares epiteliales En células escamosas: Células escamosas atípicas: o De significado indeterminado (Células Escamosas Atípica (ASC-US). o No puede excluirse lesión intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H). Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL) comprendiendo: o Displasia leve/CIN 1. (neoplasia cervical intraepitelial) o PVH. (cambios por virus del papiloma humano) Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (H-SIL) comprendiendo: o Displasia moderada, severa y CIS/CIN 2 y 3. o Con características sugestivas de invasión (si se sospecha invasión). Carcinoma epidermoide. En células glandulares
Citoplasma La mayoría de las veces los cambios celulares se dan en células escamosas maduras de tipo superficial/intermedia (fig. 29). Pero también se puede observar en células con morfología metaplásica (metaplasia atípica) (fig. 30), en células con morfología de reparación (reparación atípica), en células las con morfología atrófica (fig. 31) y en células con morfología paraqueratósica (fig. 32). o Lesión intraepitelial de bajo grado (L-SIL): Las L-SIL del Sistema Bethesda comprenden los cambios celulares producidos por el HPV papiloma humano y las displasias leves o CIN I de anteriores clasificaciones. Las descripciones clásicas de CIN I o displasia leve se refieren a células superficiales o intermedias que contienen núcleo agrandado, irregular con cromatina granular o reticular. No existe nucleolo aparente. La membrana nuclear puede estar levemente lobulada y las binucleaciones son frecuentes. Existe un incremento de la relación N/C y pueden verse halos perinucleares. Los cambios secundarios a la infección por HPV se traducen en dos tipos celulares característicos: Coilocitos: Son células maduras superficiales o intermedias que muestran característicamente una gran cavidad perinuclear. Esta cavidad está muy bien definida, como perfilada, y periférico a ella se encuentra el citoplasma denso como si estuviese todo comprimido y desplazado en una zona estrecha bajo la membrana celular, así con el método de Papanicolau muestra una fuerte tinción cianofila o eosinofilia. EL núcleo de los coilocitos muestra varios grados degenerativos en donde la bi o multinuleacion son frecuentes. o Si bien no existe moldeamiento como en la infección por virus del herpes simple (HSV), aunque pueden coexistir. Los coilocitos se suelen presentar sueltos no formando grupos. Disqueratinocitos: Son células escamosas queratinizadas que se tiñen de modo intenso, brillante con el OG. Se presentan en grupos tridimensionales y muestran un nucleo vesicular con patró cromatinico borroso como los koilocitos. o Los disqueratinocitos pueden existir en ausencia de infección por HPV, formando perlas o agregados con las células dispuestas en paralelo. Cuando son producidos por HPV existe marcado desorden y perdida de polaridad en los grupos de estas células Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIP-AG/H-SIL) Son células de menor tamaño que las de la lesión de bajo grado. Aparecen generalmente de forma aislada o en placas no cohesiva, o por el contrario, más raramente, en agregados de aspecto sincitial. Esta última presentación es más frecuente si la toma se ha realizado con cepillo. El citoplasma es de tipo inmaduro y aspecto delicado o, más rara vez, denso de tipo metaplásico. Ocasionalmente puede estar queratinizado mostrando orangofilia y denominándose a estas células disqueratocitos de alto grado (f El tamaño nuclear es comparable al de las células de la LIP-BG, pero el descenso del área
citoplásmica origina un marcado incremento en la relación núcleo/citoplasma. El hipercromatismo es evidente con una cromatina fina o groseramente granular. La membrana nuclear presenta claras irregularidades y los nucléolos, al igual que en la LIP- BG, están ausentes. En algunas ocasiones, especialmente en los casos de CIS, las células son de un tamaño tan reducido que son difíciles de detectar si se utilizan pequeños aumentos. o Carcinoma epidermoide invasor: Es un rasgo determinante el núcleo, mucho mayor de lo normal, sin aumento correlativo del citoplasma (desviación de la relación nucleo- citoplasmatica). Hay anisocitosis y anisonucleosis, nucleos hipercromaticos, cromatina gruesa (y pegada a la membrana nuclear), nucleolos prominentes y mitosis. Las celulas presentan actividad fagocitica, de polinucleares, restos celulares u otras celulas. Los rasgos degenerativos se traducen en forma de vacuolas citoplasmicas y un fondo del frotis sucio, con sangre y restos celulares. citoplasma basofilo o en forma de núcleos desnudos, cuyos núcleos presentan cromatina gruesa e irregular y nucleolos prominentes. o Adenocarcinoma NOS Su citologia presenta placas densas e irregulares, papilas y rosetas; amontonamiento celular con dificil observaci6n de cada celula en particular. Citoplasmas amplios, eosin6filos y vacuolados, a veces con "canibalismo" y fagocitosis. Los nucleos se encuentran excentricos, aumentados en talla y con anisonucleosis. La cromatina es gruesa y los nucleolos grandes y unicos. El fondo no suele ser muy sucio, aunque si hemorragico, con pocos elementos inflamatorios pero con nucleos desnudos. Respecto al diagn6stico diferencial el mayor problema suele ser el diferenciar el origen endocervical del endometrial: los adenocarcinomas de endometrio suelen presentar la celularidad en la toma de vagina, y la celularidad es mas pequeña y con menos citoplasma. Clasificación internacional de imágenes colposcópicas 2011
Hallazgos patológicos: o MUCOSA ATROFICA: Epitelio escamoso atr6fico recubriendo todo el exocervix y penetrando en el canal endocervical. No se visualiza la union escamosocilndrica, por lo que esta colposcopia debe clasificarse como insatisfactoria, lo que es muy frecuente en la mujer postmenopausica. Evidentes los signos de atrofia epitelial: palidez generalizada del epitelio, con petequias aisladas debidas a hemorragia subepitelial o COLPITIS: Sobre un fondo epitelial algo grisáceo aparecen numerosos focos o maculas rojas con una distribuci6n y formas variables, a veces con algunas vesículas alternantes (1). Al test de Schiller los focos aparecen yodonegativos sobre un fondo yodopositivo (2) y con frecuencia suelen coexistir con un punteado yodoclaro de colpitis difusa en puntos rojos (3). La colpitis focal expresa frecuentemente una infeccion tricomoniasica o EROSION: Dada la escasa cohesion de las lesiones intraepiteliales más graves, los epitelios acetoblancos con frecuencia intercalan zonas erosivas. El hallazgo de erosion verdadera dentro de una imagen de la zona de transformación atípica , definida por epitelios acetoblancos densos, opacos (1) o punteados groseros (2), constituye un signo colposcópico de agravación pronóstica, incluido entre los factores que definen el grado II de las imagenes anormales de la Clasificacion Internacional de 1990. La histologfa de ambas imagenes revelo la existencia de una lesion intraepitelial de alto grado. o ZONA DE TRANSFORMACIONZTN ) Metaplasia avanzada. Pueden apreciarse penínsulas de metaplasia con algún islote de epitelio cilíndrico, orificios glandulares y quistes de Noboth (1 y 2), las cuales se extienden hasta las proximidades del O.C.E. Dichas penfnsulas contienen restos
cilfndricos como islotes de papilas, orificios glandulares y quistes de Naboth. (ZTN). Metaplasia antigua.El proceso de metaplasia se ha completado, apareciendo una ZTN que llega hasta el OCE, constituida por un epitelio, plano, grueso, de color similar al del epitelio original escamoso, del que se distingue por la presencia de restos cilíndricos, concretamente orificios glandulares y quistes de Naboth (1 y 3), siendo frecuente la observaci6n de vasos ectasicos, ramificados, de trayecto y calibre regular (3). El epitelio metaplasico maduro produce gluc6geno, apareciendo yodopositivo con el test de Schiller (2 y 4). Epitelios acetoblancos engrosados de superficie irregular, microcontorneada, en el labio anterior con micropapilas en la periferia y con grandes hendiduras glandulares (1) y en el posterior con grandes anillos blancos alrededor de los orificios glandulares (2), signo colposcópico de agravación. La captación parcial del yodo de la primera imagen con un Iímite externo neto (3) sugiere una lesion HPV, histológicamente confirmada y asociada a CIN II, la segunda fue de un CIN Ill. o Epitelio acetoblanco : Epitelio acetoblanco semitransparente contiguo a una ectopia, Su aspecto superficial y su densidad de blanco son muy sugerentes de infecci6n HPV subclfnica, que fue confirmada histologicamente. Al test de Schiller hay una captación discreta y parcial del yodo en alguna región. o Carcinoma: Expresión colposcópica del cancer invasor de cuello en forma de proliferaciones vítreas, irregulares , blanquecinas, de aspecto encefaloide, que generalmente se introducen en endocervix, con capilares y vasos atípicos , alternando con zonas avasculares y con frecuentes áreas de hemorragia (1 y 2). A veces presentan un aspecto mas inmaduro con mamelones muy anfractuosos, friables, algunos de aspecto angiomatoso, violaceos (3), o al contrario, una superficie menos irregular con frecuentes areas ulceradas y necróticas (4).
