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NOMBRE Y APELLIDO __________________________ FECHA DE NACIMIENTO
EDAD________________ COLEGIO: ________________________________________________ DIRECCIÓN: _____________________________ GRADO Y TURNO
DIRECCIÓN Y TELEFONO DE LOS PADRES:
CON QUIEN VIVE NOMBRES Y APELLIDOS EDAD ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD PROFESIÓN Y/O OCUPACIÓN Madre Padre Hermano(a) Hermano(a) Hermano(a) Abuelo(a) Abuelo(a) ¿Cuál es el motivo de consulta? ¿Fue derivado? ¿Desde cuándo presenta esta problemática? ¿Tiene alguna hipótesis acerca de esta problemática? ¿Ha intentado algo por la misma? ¿Considera alguna problemática en cuanto al tratamiento psicopedagógico que sea importante? DATOS DEL NIÑO DATOS FAMILIARES: CON QUIEN VIVE ACTUALMENTE MOTIVO DE CONSULTA
¿Cuándo los padres trabajan, con quien pasa el niño la mayor parte del tiempo?
¿Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales, conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? ¿Cuáles?
¿(Madre o padre) como pareja acordaron alguna vez algunas pautas educativas para sus hijos? ¿SI___ NO ____ como manejan los premios y castigos? Quien los aplica?
¿Cómo es el nivel de expectativa de los padres hacia el rendimiento del niño (lo que esperan, lo que aceptan, lo que niegan etc.)?
¿Cómo es la relación del niño con los integrantes de la familia?
CONTEXTO SOCIO-FAMILIAR
meses? especiales y/o discapacidad?
¿Se demoró en su desarrollo psicomotor? SI NO ¿Torpeza motora? SI NO ¿Tardo en gatear? SI NO ¿Se cae con frecuencia? SI NO ¿Sabe nadar? SI NO ¿Es capaz de permanecer quieto sin movimientos excesivos?
SI NO
¿Sabe andar en bicicleta? SI NO ¿Es Hiperactivo? SI NO ¿Alterna los pies para subir las escaleras? SI NO ¿Es diestro? SI NO ¿Presenta alguna dificultad de coordinación? SI NO ¿Zurdo? SI NO ¿Dificultad motora? SI NO ¿Ambidiestro? SI NO ¿Presenta movimientos lentos? SI NO ¿Es capaz de escribir, dibujar, colorear sin ninguna dificultad?
SI NO
¿Es ágil? SI NO ¿Realiza juegos u actividades deportivas como los niños de su edad?
SI NO
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¿Comenzó a comer solidos sin presentar ninguna dificultad? SI NO ¿Va al baño solo? SI NO ¿Come independientemente? SI NO ¿Muestra dificultades en la emisión de palabras?
SI NO
¿Come con compañía de otros? SI NO ¿Muestra dificultades en la pronunciación de
SI NO
DESARROLLO PSICOMOTOR
palabras? ¿Tiene buena alimentación? SI NO ¿Muestra dificultad en la articulación de palabras?
SI NO
¿Controla esfínteres día y noche? SI NO ¿Su lenguaje es claro? SI NO
¿A qué hora se acuesta? ____________________ ¿A qué hora se levanta? ___________________ ¿Cuál es su rutina para acostarse?________________________________________________________ Se baña solo? _____________________ ¿Se viste solo?_________________________________________ Especifique_________________________________________________________________________________ ¿Desayuna y merienda en taza? Especifique_____________________________________________ ¿Usa pañales? Especifique: ________________________________________________________________ ¿Va al baño solo y sabe limpiarse? Especifique:
¿Cómo es un día en la vida del niño? ¿Qué le gusta hacer? Especifique:
¿Cuáles son sus aspectos positivos? _____________________________________________________
_____________________________________________¿ Y Cuáles consideran negativos? ____________
HÁBITOS ACTUALES DEL NIÑO
Especifique _________________________________________________________________________________
¿Alergias? SI___ NO ___ ¿A qué? ____________________________________________________________ ¿Hospitalizaciones? _______________________________________________________________________ ¿Vacunas?___________________________________________________________________________________ ¿Ha sido evaluado por Psicología, Nutricionista, Neurólogo u otra especialidad médica? Especifique el motivo y la edad en que fue evaluado y el tratamiento realizado____________________________________________________________________________________
¿Desea contar o agregar algo más que sea importante a la entrevista? SI ___ NO ____
