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ENFURO • 6 NÚM. 95. JULIO/AGOSTO/SEPTIEMBRE 2005
OBJETIVOS
- Unificar criterios de actuación y mejorar la práctica interdisciplinaria.
- Mejorar la calidad asistencial y la satisfacción del paciente.
- Disponer de herramientas para la estandarización y eva- luación de procesos.
METODOLOGÍA
El servicio de Urología del Hospital «Verge de la Cinta» de Tortosa atiende las urgencias e intervenciones programa- das de las comarcas del Baix Ebre, Montsiâ i Terra Alta.
Nuestro equipo lo forman cinco urólogos, nueve enfermeras, ocho auxiliares, un celador y una supervi- sora. La enfermería de nuestro hospital utiliza el marco con- ceptual de Virginia Henderson y para el desarrollo del pro- ceso enfermero se sigue la Taxonomía diagnóstica de la NANDA.
DESARROLLO
Señor 76 años soltero, que vive con su hermana que tam- bién es soltera. Agricultor y actualmente jubilado. Tiene antecedentes de EPOC y glaucoma. Su medicación habitual es:
ASUNCIÓN PONS PRATS;TERESA E SCODA PELLISA; LLUÏSA BRULL GISBERT; SANDRA ANENTO NOLLA; ESTRELLA MARTÍNEZ SEGURA; E LVIRA PORCAR D OMÉNECH
Proceso de atención de enfermería a un
paciente con insuficiencia renal y hematuria
En este trabajo presentamos el proceso de atención de enfermería aplicado a un paciente que ingresa con diagnóstico de hematuria e insuficiencia renal aguda precisando sesiones de hemodiálisis. Tras varias pruebas diagnósticas se le detecta Carcinoma Urotelial Papilar y sólido de grado citológico III, infiltrante y con atrapamiento de uréteres. Palabras clave: Proceso atención enfermería, insuficiencia renal, hematuria.
SUMMARY In this work we present the process of attention of nursing applied to a patient who enters with diagnosis of hematury and renal acute insufficiency needing specifying meetings of hemodiálisis. After several diagnostic tests detects to him Urotelial Papilar Carcinoma and solidly of degree citológic IIIrd, infiltrant and with oclus- sion of ureters. Key words: Nurse attention procedures, Renal acute insufficiency, Hematury.
RESUMEN
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- Ventolin 2 inhalaciones cada 12 horas.
- Pulmicort 2 inhalaciones cada 12 horas.
- Colirio. Ingresa en nuestra unidad con diagnóstico de hematuria e insuficiencia renal aguda. Se le programan sesiones de diálisis a días alternos y se instaura perfusión continua para lavados vesicales (porta- dor de sondaje vesical desde urgencias). Su estancia la dividiremos en tres etapas: n 1ª ETAPA: En esta etapa inicial presenta, además de su problema de ingreso, un episodio de abdomen agudo que se resuelve con la instauración de sondaje nasogás- trico (SNG) y tratamiento. También presenta desorientación temporo–espacial. n 2ª ETAPA: Precisa varias transfusiones sanguíneas por anemia dado que continúa con hematurias francas de forma intermitente, además de continuar con la hemo- dialización. Se le practica una Resección Transuretral (RTU) palia- tiva en un primer tiempo y una segunda RTU a los diez días. Durante esta etapa también presenta síndrome febril y Edema agudo de pulmón (EAP). n 3ª ETAPA: En un principio se le practica Nefrostomía Percutánea derecha que permite que se vaya normali- zando la insuficiencia renal y posteriormente Nefrosto- mía derecha, dejando de realizar las sesiones de hemo- diálisis. Ha presentado también deterioro de la movilidad física y úlcera de primer grado en el sacro. Antes de ser dado de alta es valorado por la enfermera de enlace hospital-Asistencia Primaria para coordinar los cui- dados en su domicilio, mientras está en lista de espera para ingreso en hospital de primer nivel para posible cistecto- mía radical.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN
VIRGINIA HENDERSON
1ª ETAPA
1. Necesidad de respirar: El paciente presenta respira- ción eupneica, rítmica y sin esfuerzo. Sigue su tratamiento domiciliario habitual y no presenta cianosis, ni palidez de mucosas y piel. 2. Necesidad de comer y beber: A su ingreso tiene un peso de 76 Kg. Y mide 1,70 cm. Habitualmente sigue una dieta normal y no presenta pro- blemas de masticación, deglución y digestión. Es portador de dentadura postiza. Su ingesta de líquidos es de sólo 500-750 cc al día. En este periodo del ingreso presenta un episodio de abdomen agudo en el cual permanece con dieta absoluta durante 3 días y además se instaura SNG. Después inicia dieta progresiva con restricción de sodio y potasio, y puede tener una ingesta máxima de 500 cc de agua al día según prescripción del nefrólogo. 3. Necesidad de eliminar: El paciente presentaba un patrón miccional de 6 o 7 veces al día, con orina un poco
densa. En cuanto a la eliminación fecal es de 1 vez cada día y de aspecto normal. En esta etapa se ve afectada la eliminación renal por la insuficiencia renal y la presencia de hematuria.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: En su vida diaria es totalmente independiente y no precisa la utilización de material ortopédico para la marcha y su movilidad en general. Al ingreso debe permanecer en reposo por la hematuria. Sus constantes vitales son TA: 124/63 mmHg y FC: 78x’, considerándose dentro de los parámetros normales. 5. Necesidad de dormir y reposar: Habitualmente el paciente duerme de 8 a 10 horas nocturnas, sin interrup- ción y media hora de siesta. No precisa ningún tipo de medicación inductora del sueño. En una primera valoración mantiene un sueño parecido al de su patrón habitual y a partir del segundo día aparece un sueño ligero relacionado con un estado de desorienta- ción temporo-espacial. 6. Necesidad de vestirse y desvestirse: En la vida dia- ria el paciente es totalmente independiente y desde que ingresa pasa a ser dependiente parcial y totalmente. 7. Necesidad de mantener una temperatura corporal adecuada: Cotidianamente el paciente reacciona de forma equilibrada a los cambios ambientales de temperatura. En el presente mantiene una temperatura dentro de los límites de la normalidad (Tª 36,7ºC). 8. Necesidad de estar limpio y aseado, y proteger los tegumentos: Acostumbra a ducharse una vez a la semana y realiza una higiene parcial diariamente. Presenta una coloración e hidratación adecuada y es independiente en su aseo. Desde el momento del ingreso pasa a ser semidependien- te los primeros días y totalmente dependiente a continua- ción, condicionado por su estado mental, el estar encamado y los aparatos restrictivos que le han sido instaurados. 9. Necesidad de evitar peligros: Ingresa consciente y orientado. Al segundo día aparece cuadro de desorienta- ción temporo-espacial. El paciente es portador de una vía venosa periférica, una vía central por subclavia derecha para las sesiones de hemodiálisis, sonda vesical con lavados continuos y sonda nasogástrica a bolsa. 10. Necesidad de comunicarse: En su domicilio y hasta que presenta el cuadro de desorientación es capaz de com- prender todo lo que se le explica y se expresa en catalán, en un lenguaje ordenado y comprensible, y su expresión no verbal también es la adecuada. 11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: El paciente se considera católico no practicante y toma sus propias decisiones y actúa conforme a ellas. 12. Necesidad de ocuparse y realizarse: Actualmente está jubilado y vive con su hermana. Su problema actual de salud influye en su rol familiar de forma directa. 13. Necesidad de divertirse: Su tiempo libre lo emplea mirando la televisión y saliendo a pasear con sus amigos. Le gusta leer libros de historia de la comarca. Cuando ingresa, dice que no quiere ver la televisión.
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- Cuidados de enfermería:
- Cambios posturales cada 2-3 horas.
- Hidratación de la piel en la realización de la higiene cada 24 horas.
- Aplicar medidas de protección en las prominencias óseas (talones, codos, sacro...) y controlar que éstas estén en condiciones en cada turno.
- Examinar el estado de la piel y explicarle la impor- tancia de la movilización y de cambiar los puntos de presión c/turno.
PI: Hematuria.
- Objetivo: Vigilar la aparición de signos y síntomas.
- Cuidados de enfermería:
- Control de constantes vitales como la tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respirato- ria (FR) i temperatura (Tª) c/6 y h.
- Vigilar el sangrado por sonda vesical y registrarlo en las notas de enfermería c/turno.
- Vigilar el buen funcionamiento de los lavados conti- nuos y la permeabilidad de la sonda c/turno.
- Realizar lavados manuales con suero fisiológico y jeringa si el sangrado es muy importante c/turno.
- Control del hematocrito según prescripción médica.
PI: Riesgo de retención urinaria y de espasmos vesicales.
- Objetivo: Vigilar la aparición de signos y síntomas.
- Cuidados de enfermería:
- Vigilar y valorar la aparición de distensión suprapú- bica y malestar.
- Explicarle al enfermo que no debe hacer fuerza cuan- do tenga la sensación de ganas de orinar.
- Enseñarle ejercicios de relajación.
- Control de diuresis.
PI: Uremia.
- Objetivo: Vigilar la aparición de signos y síntomas.
- Cuidados de enfermería:
- Vigilar la aparición de alteración del estado mental, la pérdida de apetito, vómitos, convulsiones, piel pálida...
- Tomar la medicación prescrita por el nefrólogo res- ponsable del tratamiento en hemodiálisis.
- Dieta rica en hidratos de carbono y baja en contenido proteico, en potasio y en sodio.
PI: Riesgo de hipervolemia-Edema agudo de pulmón.
- Objetivo: Vigilar la aparición de signos y síntomas.
- Cuidados de enfermería:
- Vigilar la aparición de edemas en las partes distales y en la zona sacra, o bien edema generalizado c/turno.
- Observar la aparición de disnea, taquicardia, disten- sión venosa en el cuello, ruidos respiratorios y tos productiva con esputos espumosos y rosados c/turno.
- Ingestión de un máximo de 500 cc de líquidos por recomendación del nefrólogo.
- Control de la diuresis.
PI: Riesgo de desequilibrio hidro-electrolítico.
- Objetivo: Vigilar la aparición de signos y síntomas.
- Cuidados de enfermería:
- Controlar la aparición de signos de desequilibrio hidro-electrolítico (debilidad muscular, prurito, arrit- mias).
DE: Riesgo de deterioro de la mucosa oral relacionado con disminución de la hidratación (1.6.2.1.1).
- Objetivo: El paciente mantendrá la integridad de la mucosa oral.
- Cuidados de enfermería:
- Explicarle al enfermo la necesidad de realizar una higiene bucal minuciosa con cepillo suave después de cada comida.
- Hacer enjuagues con solución antiséptica para que desaparezca el gusto metálico provocado por la ure- mia y la sensación de sed.
- Vigilar si aparecen aftas bucales, mucositis o cual- quier otra complicación oral c/turno.
PI: Riesgo de flebitis.
- Objetivo: Vigilar la aparición de signos y síntomas.
- Cuidados de enfermería:
- Controlar la aparición de edema, eritema, aumento de la temperatura o dolor en la zona de inserción del catéter periférico c/turno.
- Manipular las desconexiones de forma aséptica c/turno.
- Cambiar el apósito siempre que esté mojado o sucio.
PI: Riesgo de infección del catéter venoso central (CVC) utilizado para el tratamiento de hemodiálisis.
- Objetivo: Vigilar la aparición de signos y síntomas.
- Cuidados de enfermería:
- Vigilar la aparición de enrojecimiento, edema y aumento de la temperatura o bien supuración del punto de inserción del CVC c/turno.
- Desinfectar con Povidona yodada el punto de inser- ción y cambiar el apósito cuando sea necesario.
- No manipular dicho catéter y mantenerlo exclusiva- mente para el tratamiento de hemodiálisis.
PI: Dolor.
- Objetivo: Vigilar la aparición de signos y síntomas.
- Cuidados de enfermería:
- Valorar y registrar la naturaleza, intensidad y locali- zación del dolor c/turno.
- Administrar Nolotil 2g iv c/8 h por orden del facul- tativo.
- Valorar y registrar el efecto de la analgesia c/8 h.
- Enseñarle y realizar técnicas de relajación si lo pre- cisa.
PI: Náuseas y vómitos.
- Objetivo: Vigilar la aparición de signos y síntomas.
- Cuidados de enfermería:
- Cuidados de la sonda nasogástrica (SNG):
- Movilización de la SNG c/8 h.
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- Cambio del adhesivo de fijación c/24 h.
- Limpieza de la SNG con agua c/6 h.
- Vigilar la permeabilidad de la SNG c/turno.
- Observar el drenaje y anotar la cantidad, color y consistencia del contenido gástrico y registrarlo en las observaciones de enfermería c/turno.
- Administrar Metoclopramida 10 mg IV c/8 h y Ra- nitidina 50 mg IV c/6 h.
DE: Riesgo de lesión relacionado con la desorientación temporo-espacial (1.6.1).
- Objetivo: El enfermo mantendrá su integridad física.
- Cuidados de enfermería:
- Procurar una iluminación suave nocturna para inten- tar orientarlo en el tiempo y espacio.
- Poner barandillas en la cama para evitar caídas.
- Explicarle a la familia la importancia de que le vayan recordando dónde se encuentra y por qué está ingresado, para situarlo en la realidad.
2ª ETAPA En esta segunda etapa deben añadirse además de los ante- riores diagnósticos y problemas interdependientes, los relacionados con la anestesia y la intervención quirúrgica de RTU, y que son:
PI: Riesgo de náuseas y vómitos.
- Objetivo: Vigilar la aparición de signos y síntomas.
- Cuidados de enfermería:
- Vigilar la aparición de náuseas y vómitos c/turno.
- Administrar medicación antiemética si se prescribe por parte del facultativo.
- Iniciar dieta progresiva según la pauta y observar su tolerancia.
PI: Riesgo de neumonía/atelectasia.
- Objetivo: Vigilar la aparición de signos y síntomas.
- Cuidados de enfermería:
- Enseñarle a realizar respiraciones profundas y a toser.
- Facilitar e insistir en la movilización pasiva en la cama, teniendo en cuenta que debe ser leve por la hematuria c/turno.
- Vigilar la aparición de fiebre, tos, crepitaciones…
PI: Riesgo de cefalea y alteraciones motoras y sensitivas en las extremidades inferiores.
- Objetivo: Vigilar la aparición de signos y síntomas.
- Cuidados de enfermería:
- Mantener al enfermo en decúbito supino las prime- ras 24 horas.
- Si aparece cefalea avisar al anestesista de guardia.
- Controlar la aparición de sensibilidad y movilidad de las extremidades inferiores y anotarlo en las observaciones de enfermería.
PI: Riesgo de tromboflebitis.
- Objetivo: Vigilar la aparición de signos y síntomas.
- Cuidados de enfermería:
- Continuar con la administración de profilaxis trom- boembólica con la administración HBPM 2500ui SC c/24 h.
- Explicarle y recordarle que debe movilizar las extre- midades inferiores mientras esté encamado c/turno. Independientemente de la intervención quirúrgica, apa- recen otros problemas que se ven reflejados a continua- ción.
PI: Anemia.
- Objetivo: Vigilar la aparición de signos y síntomas.
- Cuidados de enfermería:
- Vigilar el aumento de sangrado (hematuria) c/turno.
- Vigilar la aparición de palidez cutánea, sudoración profusa, taquicardia, hipotensión mantenida…, c/turno.
- Realizar estudios analíticos según prescripción médica.
- Administración de derivados sanguíneos (concen- trados de hematíes) por prescripción médica.
- Explicarle al enfermo que no debe realizar grandes esfuerzos.
PI: Hipertermia.
- Objetivo: Vigilar la aparición de signos y síntomas.
- Cuidados de enfermería:
- Control y registro de la temperatura c/6 h.
- Aplicación de métodos externos de refrigeración (compresas frías, duchas con agua templada…).
- Administración de Paracetamol 500 mg VO c/6 h si tiene fiebre.
- Administración de Amoxicilina-Clavulánico 1g IV c/8 h.
- Realizar extracción y/o recogida de muestras para cultivo (hemocultivo, urinocultivo, frotis del punto de inserción del CVC…).
PI: Disnea-Edema agudo de pulmón.
- Objetivo: Vigilar la aparición de signos y sínto- mas.
- Cuidados de enfermería:
- Controlar el aumento de disnea, taquipnea, satura- ción de oxígeno y coloración de las mucosas c/turno.
- Observar si se producen esputos y su aspecto (rosa- dos y espumosos).
- Mantener al enfermo en posición Fowler o semi- fowler para facilitar la respiración.
- Iniciar tratamiento de oxigenoterapia: O 35% 6lx’.
- Administrar nebulizaciones de 0’2 cc de Salbutamol +1 cc de Pulmicort +500 mcgr de Bromuro de Ipa- tropio c/6 h.
- Enseñarle a realizar ejercicios respiratorios c/turno.
- Realizar balances hidro-electrolíticos (control estricto de diuresis y entrada de líquidos) c/8 h.
- Instaurar y controlar perfusión de Nitroglicerina (NTG) 50 mg en 50 cc de suero fisiológico a 4 ml/h.
- Reducir la velocidad de infusión de NTG 1 ml/h según tensión arterial por indicación médica en la resolución del problema.
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de llegar a unos resultados ópti- mos de profesionalidad, que es la responsabilidad máxima de enfermería. Podríamos justificar su utili- zación por razones obvias:
- La primera es la necesidad de un lenguaje común y cohe- rente.
- La segunda es la gran ayuda que esto representa para poder definir el cuerpo de conocimientos de enfermería, y en este caso de la enfermería urológica.
- La tercera es la gran auto- nomía profesional que esto nos atorga.
- Y la cuarta es la continui- dad de participación y alto nivel de calidad en los cuidados que recibe el cliente. En definitiva, podemos decir que la utilización de la taxono- mía diagnóstica puede ser una valiosa aportación en el campo de la atención a enfermos uroló- gicos, y puede favorecer la mejo- ra de la práctica enfermera para llegar a unos resultados excelen- tes, con cuidados de mayor cali- dad. Y lo podemos decir a partir de trabajar con este método ins- taurado en nuestro servicio desde 1994, con protocolos estandari- zados de cuidados de enfermería a pacientes urológicos, como por ejemplo: cólico nefrítico, nefrec- tomía, adenomectomía, resec- ción transuretral, hidrocele, etc.
Quedan siempre abiertas nuevas vías de inves- tigación referente sobre todo a: 1º. Cómo mejorar el protocolo de acogida para que se vean fácilmente reflejadas las necesidades del cliente, con una primera valoración. 2º. Cómo mejorar las clasificaciones diagnós- ticas para que sean más fáciles de manejar. 3º. Hacer más estudios también sobre la plani- ficación y ejecución de los cuidados enfermeros. 4º. Y, sobre todo, futuros trabajos sobre la eva- luación de todo el proceso, cómo mejorarlo, cómo hacer que realmente el cliente asuma tam- bién su rol autónomo como responsable máximo de su salud, y cómo mejorar la coordinación hos- pital-Atención Primaria para que esto sea posible.
CONCLUSIONES
El hecho de haber trabajado mediante metodolo- gía científica nos facilitó el seguimiento del paciente, ya que ha habido una unificación de cri- terios de todo el personal de la unidad, lo cual per- mitió una mejor calidad asistencial y aumento del grado de satisfacción del usuario y de los profe- sionales. t
BIBLIOGRAFÍA
- Luis Rodrigo, MªTeresa. Los Diagnósticos Enfer- meros. Ed. Masson; Barcelona 2000.
- Rosa Píriz Campos, Mercedes de la Fuente Ramos. Enfermería S 21, Volumen Enfermería Médico-Quirúrgica ; Ed DAE (Grupo Paradigma).
- Enriqueta Force Sanmartín, Isabel Oto Cavero. Master de Enfermería, Enfermería Médico-Qui- rúrgica. Ed.Masson.
- Smeltzer Szane, Brenda G. Bare; Enfermería Médico-Quirúrgica. Ed Interamericana. Mc Graww-Hill. 2002.
EN DEFINITIVA,
PODEMOS DECIR
QUE LA UTILIZACIÓN
DE LA TAXONOMÍA
DIAGNÓSTICA PUEDE SER
UNA VALIOSA
APORTACIÓN EN EL
CAMPO
DE LA ATENCIÓN A
ENFERMOS UROLÓGICOS,
Y PUEDE FAVORECER
LA MEJORA
DE LA PRÁCTICA
ENFERMERA
PARA LLEGAR A
UNOS RESULTADOS
EXCELENTES,
CON CUIDADOS DE
MAYOR CALIDAD.
Y LO PODEMOS DECIR
A PARTIR DE TRABAJAR
CON ESTE MÉTODO
INSTAURADO
EN NUESTRO SERVICIO
DESDE 1994,
CON PROTOCOLOS
ESTANDARIZADOS
DE CUIDADOS
DE ENFERMERÍA A
PACIENTES UROLÓGICOS,
COMO POR EJEMPLO:
CÓLICO NEFRÍTICO,
NEFRECTOMÍA,
ADENOMECTOMÍA,
RESECCIÓN
TRANSURETRAL,
HIDROCELE, ETC.
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