Análisis de Caso: Cefalea de Esperanza Asunción Huerta, Ejercicios de Neurología

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Historia Clínica Ficha de identificación

Nombre: Espereanza Asunción Huerta. Edad: 104 años. Fecha de Nacimiento: 23/10/ Sexo: Femenino. Estado civil: Viuda Escolaridad: Ninguna Ocupación actúal: Ninguna Religión: Católica Lugar de origen: Zinacatepec, Puebla. Domicilio actual: Zinacatepec, Puebla. Familiar responsabley cuidaroas primarias: Hijas.

• Teodora Cortes Garcia
• Martha Asución Cortes Tipo de interrogatorio: Mixto.

Unidad: No aplica Cama: No aplica No. Expediente: No aplica Hospital: No aplica. Fecha de realización: 19/10/ Médico que realiza: Martínez Cornelio Emmanuel Iván Médico que revisa: Francisco Raúl Sánchez Román

Antecedentes Heredo Familiares Madre murió por complicaciones de enfermedad pulmonar no especifícada, hermana murio por aparente cáncer cervicouterino, menciona que su hermana bajó de peso y tenía sangrado trasvaginal anormal. El resto sin relevancia.

Antecedentes Personales No Patológicos Vivienda: habita en casa propia que comparte con sus hijos, nietos y bisnietos, en medio rural con todos los servicios introdomiciliarios y extradomiciliarios, cuenta con luz, drenaje, agua potable y gas. Hacinamiento negado. Higiene: baño, cambio de ropa interior y exterior cada tercer día, lavado de manos antes de comer y después de ir al baño, higiene dental 2 veces al día con pasta dental. Dieta, 3 comidas al día con horario fijo, regulares en cantidad y calidad con un aporte hídrico de uno a medio litro de agua por día. Refiere consumir todos los grupos alimenticios. Convivencia con 3 gatos. Tabaquismo negado, Habito etílico negado. Niega Actividad física, toxicomanías, viajes recientes, COMBE Y LUES. Inmunizaciones desconocida, solo comenta la aplicación de vacunas contra la influenza cada año. Grupo Y Rh: o positivo. Positivo a exposición de biomasa 3 veces al día, hasta hace 14 años que dejó de cocinar.

Exploración por aparatos y sistemas Cabeza: Cráneo normocéfalo, con hematoma frontal lateral izquierdo. Adecuada implantación de cejas, cabello y pabellones auriculares. conjuntivas eucrómicas.

Cuello: Cilíndrico, tráquea central, no se palpan adenomegalias en cadenas cervicales. Arcos de movimiento conservados. No se palpa tiroides. Faringe no hiperemia no exudado.

Tórax: Simétrico, con movimientos de amplexión y amplexación simétricos y conservados, se ausculta murmullo vesicular en todos los campos pulmonares. Ruidos cardiacos rítmicos sin agregados.

Abdomen: Plano. A la auscultación peristalsis presente. Sin dolor a la palpación media y profunda, sin datos de irritación peritoneal, no se palpan visceromegalias.

Extremidades: pulsos simétricos y presentes.

Exploración neurológica Mental, P craneales, Motor, Sensitivo, Tono, Equilibrio, Meníngeos, Movimientos A. Estado Mental

a. Alerta, atenta, orientado en persona, tiempo, espacio y circunstancia, habla sin alteraciones, lenguaje emite, repite, nomina, lee y comprende, calculo y juicio sin alteraciones. B. Nervios del cráneo

B.I. Sin alteraciones. B.II.Agudeza visual: 20/20 AO, Campimetría por confrontación normal, ishihara 8/8 bilateral, fondo de ojo normal. B.III. , IV, VI. Mirada primaria no conjugada por desviación externa de ojo derecho (ya conocida), movimientos oculares sin alteraciones. Pupilas de 2mm, reflejos fotomotores, consensual y acomodación conservados. V. Reflejo corneal presente bilateral, Sensibilidad facial hipoestesia de hemicara derecha, fuerza masticatoria conservada. VII. Simetría facial en reposo y gesticulación, oclusión palpebral normal bilateral. VIII. Weber central, Rinne bilateral positivo.

IX. , X. Úvula central, elevación simétrica del velo del paladar, reflejo nauseoso presente bilateral. XI. Fuerza y motricidad de ECM y TPZ simétrica. XII. Tono, trofismo, motricidad lingual normal.

C. Fuerza muscular, 5/5 en hemicuepo izquierdo, 5/5 en hemicuepo derecho. Tono y trofismo: tono conservado D. Sensibilidad: Sensibilidad exteroceptiva hiperalgesica de piernas, propiocepción , hipopalestesia. E. Reflejos patológicos y atávicos: Babinski izquierdo.

F. (^) Cerebelo: sin alteraciones

G. Movimientos anormales: ausentes. H. (^) Marcha: algica

I. Signos meníngeos ausentes

Resultados previos No se han realizado pruebas de laboratorio, ni exámenes de imagen previos.

Protocolo de Estudio

Se solicita biometría hemática, química sanguínea, niveles de colesterol, trigliceridos. Así como una resonancia magnética para descartar una lesión tumoral o vascular. Diagnóstico Cefalea tensional relacionada a estrés laboral Plan terapéutico Ketorolaco Analgésico sublingual. Una tableta debajo de la lengua cada que tenga dolor.

Pronóstico Bueno para la función y la vida.