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Tipo: Apuntes
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Palabras clave (MeSH): Nutrición parenteral, lípidos, aceites de pescado, recién nacidos.
La nutrición parenteral permite administrar los requerimientos nutricionales ante situaciones clínicas en las cuales no es posible brindarla a través de la vía enteral (1). Las emulsiones de lípidos hacen parte de la nutrición parenteral administrada y busca aportar los requerimientos de energía y suplir los ácidos grasos esenciales. Existen varias presentaciones de emulsiones lipídicas entre ellas las hechas a base de aceite de pescado que contienen omega 3 (2). El uso de estas emulsiones puede traer consigo un incremento en el riesgo de desarrollar complicaciones hepáticas, siendo la colestasis el evento adverso más frecuente. La colestasis puede afectar hasta el 50% de los recién nacidos que reciben la nutrición paranteral por más de 2 semanas (3). Recientemente se han descrito diferencias en los efectos de las emulsiones lipídicas sugiriendo una ventaja ante el uso de las emulsiones con omega 3 (4), sin embargo, aún es necesaria la realización de más estudios en este tema. A través de este trabajo se intentó dar respuesta a la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál es el comportamiento de la función hepática (bilirrubinas, AST, ALT) en los recién nacidos que recibieron nutrición parenteral prolongada con emulsiones lípidicas ricas en ácidos grasos omega 3 en la Fundación Cardioinfantíl durante los años 2014 y 2015?
El niño posee un organismo en crecimiento. Esto se traduce en requerimientos de líquidos, energía y nutrientes superiores a los de un adulto, y de esta manera mayor susceptibilidad a la desnutrición. En consecuencia, períodos cortos de ayuno o de aporte calórico insuficiente provocan deterioro nutricional de instalación acelerada incluso alteraciones en el crecimiento. Estos efectos son más graves cuanto más pequeño es el niño, como es el caso de los recién nacidos prematuros (10). La aparición de la nutrición parenteral ha significado un avance importantísimo en neonatología por cuanto ha logrado disminuir la mortalidad neonatal mediante el adecuado soporte nutricional a los recién nacidos que no toleran la vía oral (11). También existen diferencias en la prescripción. Aunque es competencia casi exclusiva del pediatra, existe una gran variabilidad en la práctica clínica. El empleo de soluciones estandarizadas en pediatría es excepcional y las soluciones comerciales listas para usar son casi inexistentes. Pero además, el uso de mezclas ternarias no está generalizado. La práctica común consiste en la prescripción de soluciones individualizadas, hechas en función del peso y la situación clínica del niño (12). 3 .2 LIPIDOS PARA NUTRICION PARENTERAL En los últimos años se ha reforzado la importancia del balance nutricional en todo paciente hospitalizado, especialmente en las unidades de cuidados intensivos
(UCI) (13). La evaluación nutricional es la interpretación conjunta de todos los parámetros que permiten obtener un diagnóstico nutricional preciso. Debe ser parte del estudio del paciente hospitalizado y debe realizarse precozmente con el fin de identificar a aquellos que se encuentran en riesgo de desnutrición (14). Posteriormente, se debe formular un plan nutricional adecuado que permita prevenir la desnutrición y sus efectos adversos (15). Recientes investigaciones se han enfocado en encontrar factores que pudieran asociarse a una disminución de la morbilidad y mortalidad en recién nacidos que reciben soporte nutricional y así disminuir los días de hospitalización, optimizar los recursos y disminuir costos en las instituciones de salud; es decir, el adecuado soporte nutricional esta correlacionado con muchos de los desenlaces clínicos que pueden evaluarse en el recién nacido hospitalizado en la unidad de cuidado intensivo (16). Dentro del soporte nutricional del recién nacido se utilizan tanto la vía enteral como la parenteral. La vía enteral corresponde a la vía de preferencia para administrar soporte nutricional a aquellos recién nacidos que no pueden alimentarse por la vía oral, ya que permite mantener la función fisiológica, hormonal y estructural del tubo digestivo (17). La nutrición parenteral (NPT), en cambio, corresponde a la administración de nutrientes por la vía endovenosa y debe ser reservada sólo para recién nacidos que no pueden recibir la alimentación adecuada por vía oral o enteral (18). Los recién nacidos que reciben la NPT presentan mayor riesgo de desnutrición, ya que por su patología de base pueden desarrollar estados hipercatabólicos con altos requerimientos energéticos y proteicos (19). Los lípidos se incorporan a la NPT como emulsiones, lo que permite aportar ácidos grasos esenciales y cubrir el requerimiento energético del paciente, sin elevar en forma excesiva los aportes de hidratos de carbono; las emulsiones lipídicas a dosis de 2 a 3 g/kg de peso aportan hasta un 30% de los requerimiento energéticos del recién nacido (20). Evidentemente, el rol nutricional de los lípidos
Los ácidos grasos son cadenas hidrocarbonadas de número variable con un grupo carboxilo (COOH) y un grupo metilo (CH3) en cada uno de sus extremos. Según el número de carbonos en su cadena, se clasifican en: cadena corta con menos de 4, cadena media (MCT) entre 6 y 12, y larga (LCT) si tiene más de 12 carbonos (25). El grado de saturación está dado por el número de dobles enlaces (sin doble enlace: saturado; 1 doble enlace: monoinsaturado; 2 o más doble enlaces: poliinsaturada). Dependiendo de la posición del carbono en que se encuentra el primer doble enlace, contabilizando desde el grupo metilo, pueden clasificarse en tres series principales: ácidos grasos omega-9 (primer doble enlace en el carbono 9), ácidos grasos omega-6 (primer doble enlace en el carbono 6) y ácidos grasos omega-3 (primer doble enlace en el carbono 3). Los seres humanos sólo pueden sintetizar ácidos grasos con doble enlace a partir del carbono número 9; por esta razón los ácidos grasos Omega-3 y Omega-6 deben ser aportados por la dieta, de ahí la nomenclatura de ácidos grasos esenciales (26). Los ácidos grasos Omega- 3 son fundamentalmente dos: el ácido eicosapentaenoico (EPA), y el ácido doco-sahexaenoico (DHA). La fuente principal del Omega-3 es el aceite de pescado, sin embargo también se puede encontrar en algunas semillas en su forma de ácido linolénico, el cual una vez ingerido es convertido en EPA y DHA. Los ácidos grasos Omega-6, por su parte, se encuentran en aceites de origen vegetal, como ácido linoleico, precursor del ácido araquidónico (AA) (27). Ambos se incorporan a las membranas celulares alterando la composición de los lípidos de ésta. Presentan funciones específicas: el DHA participa en la formación y función del tejido nervioso con especial importancia en la vida fetal (28), mientras que el EPA, al igual que el AA, participa en la síntesis de eicosanoides, los cuales corresponden a moléculas involucradas en la señalización celular con función inmunomoduladora y reguladora de la inflamación, de acción local y vida media corta (29).
El AA se encuentra presente prácticamente en todas las membranas celulares del organismo conformando más del 25% de sus fosfolípidos (30). En las células del sistema vascular el AA se libera constantemente para ser metabolizado por las enzimas ciclooxigenasa y lipooxigenasa hacia eicosanoides: tromboxanos de la serie A2 (TXA2), prostaciclinas de la serie I2 (PCI2), y leucotrienos de la serie B (LTB4). Los TXA2 son trombogénicos y presentan actividad proagregante plaquetaria. Las PCI2 son vasoconstrictoras de la musculatura lisa del endotelio, y los LTB4 estimulan a que los leucocitos liberen sustancias con acción proinflamatoria y que aumentan la adhesión celular. El resultado de los eicosanoides derivados del AA es un efecto proinflamatorios y trombóticos (31). Este efecto determina, en parte, la severidad de la respuesta inflamatoria frente al estrés, ya sea infecciones, sepsis, procedimientos quirúrgicos, traumatismos, entre otros (32). El EPA también se encuentra presente en membranas celulares, pero a diferencia del AA, se encuentra en muy pequeñas cantidades (sólo entre 0,1% y 0,8% de los fosfolípidos de la membrana) (33). El EPA también se metaboliza hacia la formación de eicosanoides, pero estos tienen efecto antagónico a los derivados del AA. Aquellos cuyo efecto no es antagónico presentan muy poca actividad biológica. En las plaquetas forma el tromboxano de la serie A3 (TXA3), en las células endoteliales forma prostaciclinas de la serie I3 (PCI3), y en los leucocitos los leucotrienos de la serie B5 (LT B5) (34). El TX A3 es inactivo por lo cual contrarresta el efecto proegregante del TX A derivado del AA; el resultado es una acción inhibitoria de la agregación de las plaquetas. La PC I3 es vasodilatadora y el LT B5 es antiinflamatorio. Como resultado de los eicosanoides derivados del EPA, se produce un efecto antitrombótico, vasodilatador y antiinflamatorio (35). En este sentido, es posible entender el efecto antiinflamatorio y proinflamatorio, que se les atribuye al Omea- 3 y Omega-6, respectivamente. Cabe señalar que el Omega-9, principalmente
cuadro inflamatorio sistémico (en relación al patrón bitemporal de la respuesta inflamatoria) (41). El efecto de estos ácidos grasos es rápido ya que a partir del segundo día de administración de una emulsión lipídica rica en Omega- 3 se observa una disminución del nivel de citoquinas inflamatorias (42). Sin embargo, se plantea un posible efecto perjudicial en dosis excesivas, ya que teóricamente el efecto antiinflamatorio podría aumentar la severidad de la respuesta antiinflamatoria de contra regulación y deteriorar la inmunidad de recién nacidos muy comprometidos, lo que aumentaría el riesgo de infecciones (43). Este punto podría aclarar el efecto controversial con respecto al beneficio real del Omega-3 reportado por algunos autores. Además del efecto antiinflamatorio de los eicosanoides derivados del Omega-3, este ácido graso presenta beneficios directos en las células del sistema inmune. Por una parte favorecer la señalización entre los neutrófilos, gracias a que le otorga mayor fluidez a las membranas celulares de estas y otras células inmunológicas, y por otra, mejora la respuesta y el patrón de supervivencia de los linfocitos T helper (44). Otro mecanismo mediante el cual el uso de los ácidos grasos Omega-3 beneficia a los recién nacidos que requieren cuidado crítico se relaciona con la transcripción genética. Se ha demostrado que el EPA logra disminuir los niveles del TNF-a, un potente mediador de la activación endotelial y la respuesta inflamatoria. El EPA inhibe la transcripción del gen del TNF-a, mediante la disminución de la activación del factor nuclear K-b (NF-kb), el cual se encuentra en el citoplasma y debe ser translocado al núcleo para activar al promotor del gen del TNF-a. Como consecuencia de una menor síntesis de TNF-a, se observa una menor respuesta inflamatoria endotelial y un menor efecto trombogénico (45).
El exceso de Omega- 6 presenta un efecto nocivo. En primer lugar produce un efecto vasoconstrictor lo que disminuye la perfusión a los tejidos, en segundo lugar hay un efecto proinflamatorio con aumento sérico de citoquinas, tales como Interleukina-1, Interleukina-6 y factor de necrosis tumoral, y en tercer lugar hay un efecto perjudicial en la inmunidad celular ya que se dificulta la quimiotaxis y fagocitosis por parte de los neutróficos, inhibe la proliferación linfocitaria y disminuye la actividad de las células "natural killer". De esa forma se favorece la respuesta inflamatoria (lo que determina mayor respuesta antiinflamatoria de contraregulación) y favorece la inmunosupresión en los recién nacidos. Como resultado, la respuesta frente al stress se debilita y aumenta el riesgo de infecciones (46). Con respecto al aporte de Omega-9 (en emulsiones principalmente compuestas de ácidos grasos monoinsaturados), se ha demostrado que presenta buena tolerancia por parte de los recién nacidos y una discreta mejoría en la función hepática. Sin embargo, no se ha demostrado ningún efecto en inflamación o en la función inmunológica atribuible al aporte de ácidos grasos monoinsaturados, a diferencia de lo que se observa con el aporte de Omega- 3 (47). Por lo tanto, los ácidos grasos esenciales Omega-3, Omega-6 y Omega-9 tendrían un efecto antiinflamatorio, uno proinflamatorio e inmunosupresor y uno neutro, respectivamente. 3.5 PRESENTACIONES Las emulsiones lipídicas de uso clínico comenzaron a investigarse el siglo 19. Se administró grasa de leche por vía endovenosa a recién nacidos con cólera. Si bien se observaba una mejoría clínica, los recién nacidos desarrollaban efectos adversos y el procedimiento era extremadamente doloroso. A comienzos del siglo 20 se administró mezclas de aceites de distintas fuentes como semillas de algodón, girasol, cártamo y soya, por vía endovenosa, lo que provocaba
Todas las emulsiones lipídicas son fuente de ácidos grasos esenciales y contienen distintas concentraciones de ácido graso Omega-3 y Omega-6, cuya importancia se explicó anteriormente. 3.6 INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL Indicaciones a corto plazo
