¡Descarga Manejo del dolor agudo en traumatismo y quemaduras y más Apuntes en PDF de Hematología solo en Docsity!
DEFINICIÓN:
Dolor que no suele durar más de lo que tarda en resolver la lesión causante y en todo caso, menor de un periodo establecido a 3 meses. Dolor que se inicia por la estimulación nociva del tejido somático o visceral.
- Dolor repentino, intenso y localizado.
- Se asocia a cambios fisiológicos.
- Habitualmente mejora con el tratamiento.
ETIOLOGÍA:
- Lesiones.
- Patologías: apendicitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda.
- Función anormal de músculos y úlceras.
- Perforación de vísceras huecas.
- Dolor neuropático, musculoesquelético, obstétrico y postoperatorio.
➢ ¿ QUÉ ES DOLOR POSTOPERATORIO?
- Se produce inmediatamente después de la cirugía.
- Se constituye en una clase específica del dolor agudo.
- Su mal control afecta negativamente a la calidad de vida del paciente.
El dolor postoperatorio agudo es una reacción fisiológica compleja a la lesión
tisular o enfermedad subyacente.
Normalmente, el dolor postoperatorio resuelve en 3 meses como plazo
aproximado; después de este periodo de tiempo, el dolor pasa a considerarse dolor
crónico o dolor persistente.
➢ CLASIFICACIÓN DEL DOLOR EN TIEMPO QUE HA TRANSCURRIDO
DESDE LA OPERACIÓN
Inmediato:
- Desde la conclusión de la operación hasta las 24 horas.
- El paciente debe ser controlado dependiendo de la intervención
- Quirúrgica y la clínica hasta lograr el restablecimiento de los reflejos,
- Respuesta homeostática y conciencia.
Mediato:
- Después de las 24 horas hasta los 30 días después de la operación.
- Se da el alta hospitalaria.
- Paciente totalmente restablecido y no necesita tratamiento.
Alejado o tardío:
- Día 31 hasta un año.
- Periodo relacionado a la cicatrización de la Incisión.
El tratamiento del dolor agudo postoperatorio precisa un enfoque multimodal y se
recomienda la realización de analgesia preventiva con técnicas analgésicas
regionales y combinación de fármacos con distintos mecanismos de acción antes
de la inducción de anestesia general.
Quemaduras
Clasificación del dolor en quemados:
1. Según el grado de su quemadura: - Primer Grado: Quemadura de profundidad superficial; daño de la epidermis, dolor moderado. Responde bien a los analgésicos no opioides y a los opioides débiles. - Segundo Grado: Quemadura de profundidad intermedia; daño de la epidermis y cantidad variable de dermis con sus terminaciones libres. (Son las mas dolorosas, sobre todo las de segundo grado superficial). Las quemaduras criticas responden solo a opioides potentes y las menos intensas a los opioides débiles. - Tercer Grado: llamadas también quemaduras profundas, involucran la destrucción completa de los nociceptores cutáneos, lo que se traduce clínicamente en ser las menos dolorosas. Según sus etapas de evolución: Las quemaduras tienen tres etapas de evolución y el dolor es diferente a que nos refiramos.
- Etapa de reanimación: Corresponde a las primeras 72hrs de evolución. En esta etapa el dolor es intenso. En la mayor parte de los casos se usan opioides potentes intravenosos y en un menor porcentaje, opioides débiles.
- Etapa aguda: Corresponde al periodo entre las 72hrs y el cierre de las heridas (3-5 semanas). El dolor es oscilante en el tiempo, durante las horas del día y durante los días, con un nivel basal mantenido que corresponde al dolor de reposo y elevaciones que corresponden a los procedimientos de sala y
quirúrgicos. (El dolor es inicialmente muy intenso y va declinando en la medida que se van recuperando las quemaduras.
- Etapa crónica: Corresponde al periodo que va desde el cierre de las heridas hasta la reinserción. Puede prolongarse durante varios meses. Gran parte del manejo del dolor es ambulatorio, en el contexto de la rehabilitación, por lo que sigue siendo importante un manejo adecuado del dolor, debiendo recurrirse a fármacos en presentaciones orales. De no existir contraindicación, en esta etapa se recurre de forma mas liberal al uso de AINES. **Tratamiento del dolor:
- Quirúrgico:** Las escaras deben ser resecadas e injertadas, o cubiertas temporalmente con heteroinjertos o cubiertas sintéticas, lo antes posible. El mayor alivio del dolor se produce con el cierre de las zonas cruentas, pues altera la profundidad del tejido dañado y disminuye la carga de mediadores inflamatorios que se producen en la zona. 2. Farmacológico:
EN (Escala Numerica Verbal)
Similar a la EVA, pero en lugar de una línea, se proporciona una lista de números del
0 al 10, y la persona selecciona el número que mejor representa su nivel de dolor
siendo 0 ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable.
EVS (Escala Verbal Simple)
El paciente elige la palabra que mejor describa la intensidad de su dolor. Cada palabra está
asociada a un valor numérico que permite la cuan5ficación y registro. La facilidad de
aplicación es su fortaleza, en tanto que sus limitaciones son una baja sensibilidad, un escaso
rango de respuesta y la dificultad para aplicarla en inves5gación. También es diXcil de aplicar
en pacientes con deterioro cogni5vo y trastornos del lenguaje.
EFF (Escala de Expresiones Faciales de Wong-Baker)
Se u5liza sobre todo en la edad pediátrica y muestra la representación de una serie de caras
con diferentes expresiones que van desde la alegría al llanto, a cada una de las cuales se le
asigna un número del 0 (no dolor) al 6 (máximo dolor). El paciente 5ene que indicar la cara
que mejor representa la intensidad de su dolor en el momento del examen.
Escala de Dolor FLACC
Es una escala de dolor que evalua en pacientes que no pueden comunicarse
verbalmente, como los niños pequeños o personas con discapacidades cognitivas.
Evalúa el comportamiento del paciente en cinco áreas: expresión facial, actividad de
las piernas, actividad de los brazos, nivel de consciencia y expresión vocal.
FLACC es un acrónimo que representa las áreas observadas para evaluar el dolor en
este tipo de pacientes;
à F: Face
à L: Legs
à A: Ac5vity
à C: Cry
à C:Consobility
La analgesia preventiva puede ser local o sistémica:
- Local: La infiltración de anestésico local antes de la incisión quirúrgica reduce el dolor postoperatorio somático, pero es insuficiente para el control del dolor visceral.
- Sistémica: Mediante la combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción: antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol, anticonvulsivos, agonistas a-2, etc., que en ocasiones pueden reemplazar a los opioides o bien combinarse con estos potenciando su acción como parte de una analgesia multimodal.
Antiinflamatorios no opioides (antiinflamatorios no esteroideos)
Constituyen un grupo heterogéneo de compuestos, con frecuencia sin relación desde el punto de vista químico (aunque la mayoría de ellos son ácidos orgánicos) que en general comparten acciones analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias y también ciertas reacciones indeseables. Son útiles para tratar el dolor posoperatorio y el secundario a un pro ceso inflamatorio, sin embargo, no lo son para tratar el dolor visceral severo asociado con abdomen agudo, cólico nefrítico, pericarditis o infarto del miocardio. A diferencia de los opioides no producen depresión respiratoria ni dependencia física.
Mecanismo de acción general
Todos estos fármacos bloquean la síntesis de prostaglandinas al inhibir, con mayor o menor potencia y especificidad, las isoformas de la ciclooxigenasa (COX)
Farmacocinética
Interacciones.
Es metabolizado principalmente en el hígado por tres rutas: a) conjugación con glucurónido (40-70 %), b) conjugación con sulfato (25-45 %) o e) oxidación por los sistemas de oxidas de función mixta CYP2El, 2A2 y 3A4 seguido de conjugación. la oxidación del paracetamol produce la formación del metabolito altamente reactivo que se combina rápidamente con compuestos que son eliminados por orina. Indicaciones terapéuticas El paracetamol es el tratamiento de elección como analgésico y antipirético, Las dosis que se utilizan varían entre 325 y 1.000 mg (500 mg cada 4 - 6 ho ras), sin sobrepasar los 4 g diarios. Las dosis pediátricas son de 10 - 15 mg/kg/día repartidas entre 4-5 tomas. Reacciones Adversas. En dosis terapéuticas, el paracetamol es muy bien tolerado y quizá sea el AINE más seguro de todos. La reacción adversa más importante es la intoxicación aguda con necrosis hepática grave en dosis de 150 y 250 mg/kg. El tratamiento (que debe comenzar lo antes posible) consiste en realizar un lavado gástrico y la administración de N- acetilcisteína
Derivados de las pirazolonas (metamizol)
En dosis elevadas su eficacia analgésica podría asemejarse a la de dosis bajas de opiáceos. Además, el metamizol posee un efecto relajante de la fibra muscular lisa que resulta útil en dolores de cipo cólico. Las dosis utilizadas varían entre 575 y 1.150 mg cada 6 - 8 horas por vía oral; puede administrarse por vía intramuscular o intravenosa en dosis de 2 g cada 8-12 horas. El metamizol es menos gastrolesivo que la aspirina y no produce hemorragias. Las reacciones más graves que producen las pirazolonas son agranulocitosis y anemia aplásica.
Derivados del ácido acético
Diclofenaco. Es un AINE muy utilizado. Es además uricosúrico, interfiere en menor grado que los demás AINE en la agregación plaquetaria y posee cierta espe cificidad para inhibir la COX- 2. Se acumula en el líquido sinovial, se metaboliza en el hígado a través de CYP2C y, después de sufrir glucuronidación y sulfación, se elimina por orina (65 %) y por bilis (35 %). Los efectos adversos se cifran en un 20 %, y hasta el 2 % de los pacientes tienen que abandonar el tratamiento; los efectos adversos gastrointestinales son los rnás frecuentes.
Dosis
NOTA: un fármaco opioide (agonista) puede actuar primariamente sobre el receptor y secundariamente liberando opioides endógenos que actúan sobre receptores (kappa y delta) CLASIFICACIÓN DE LOS OPIODES 1.- agonistas totales (alta eficacia): morfina, codeína, oxicodona, hidrocodona, metadona, levorfanol, fentanil (no antagonizan efectos opioides del mismo grupo) 2.- agonistas parciales y agonistas-antagonistas: actividad relativamente baja sobre los receptores, pueden ser desplazados por agonistas totales 3.- misceláneos: agonistas débiles, acción inhibitoria de la recaptación de noradrenalina y serotonina (parcialmente antagonizados por la naloxona) 4.- antagonistas: no producen acciones agonistas (naloxona) MORFINA (acción analgésica potente) Mayor dosis = mayor efecto analgésico REACCIONES ADVERSAS 1.- constipación y sedación (tx fibra dietética en leve y bisacodilo o agente hiper osmótico como el sorbitol en constipación severa) 2.- desarrollo de tolerancia a la sedación 3.- depresión respiratoria (complicación mas seria) 4.- no usar en el parto (menos contracciones uterinas y depresión respiratoria en el neonato) Efectos: 1.- somnolencia 2.- cambios en el animo 3.- depresión respiratoria 4.- disminución del reflejo tusígeno 5.- miosis 6.- liberación de histamina 7.- menor motilidad intestinal 8 .- nauseas y vomito 9.- reducción de la precarga 10.- reducción de la poscarga Absorción: VO (1.5- 2 hr), SC o IM (30-60 min), rectal (buena absorción), epidural o intratecal (12-24 hr de analgesia con menos dosis) Distribución: hígado, pulmones, riñones, bazo y atraviesa barrera H-E Metabolismo: en el hígado Excreción: renal en forma de glucuronido- 3 - morfina (vida media: 2 hr)
5.- dependencia física 6.- síndrome de retirada INTERACCIÓNES 1.- agonista total + agonista-antagonista: síndrome de retirada 2.- opioides + drogas psicotrópicas (alcohol, barbitúricos) = efecto sedante aditivo 3.- opioides + anticolinérgicos = mayor constipación y retención urinaria CONTRAINDICACIONES 1.- hipersensibilidad 2.- traumatismo craneal 3.- hipertensión arterial 4.- mala función hepática o renal 5.- después de cirugías de vías biliares 6.- anastomosis quirúrgica del tracto gastrointestinal USOS TERAPEUTICOS 1.- aliviar el dolor moderado a severo 2.- ayuda a inducir la anestesia 3.- menor dosis de anestésico durante cirugía 4.- INFARTO DE MIOCARDIO 5.- edema agudo de pulmón 6.- disnea en insuficiencia del ventrículo izquierdo
