Nombre(s):
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Solicitud Nº:
Fecha:
Este cuestionario formará parte de la solicitud.
1. Por favor, indique la fecha en la que se diagnosticó la diabetes por primera vez:
a) ¿Cuánto tiempo ha estado su paciente bajo su tratamiento?:
b) ¿Conoce algún tratamiento anterior que su paciente pueda haber seguido?:
c) ¿Sigue el paciente controles médicos regulares?
No
Sí
2. Por favor, indique la fecha del examen clínico más reciente:
3. ¿Qué tratamiento está recibiendo el paciente para la diabetes?:
a) Consejos diabéticos
b) Ejercicio regular
No
Sí - por favor, dé detalles:
c) Medicamentos orales
No
Sí - por favor, indicar nombre y dosis:
d) Insulina
No
Sí - por favor, indicar nombre/tipo y dosis diaria total:
4. ¿Realiza el paciente pruebas de glucosa en sangre en su casa, por ejemplo: con un glucómetro?:
No
Sí - ¿Cuál es la lectura media de azúcar en sangre?:
5. ¿En alguna ocasión el paciente ha sufrido un coma diabético?:
No
Sí - indicar si era hipoglicémico o cetoacidosis, frecuencia y fecha del último coma:
6. ¿Está presente alguna de las siguientes complicaciones de la diabetes? Enfermedad isquémica cardiaca,
nefropatía, neuropatía, enfermedad vascular periférica, retinopatía:
No
Sí - por favor, dé detalles:
CUESTIONARIO DE DIABETES
A cumplimentar por el Médico Tratante
