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Historia Clínica Psiquiátrica: Guía Completa para la Evaluación y Diagnóstico, Apuntes de Cultura y Sociedad

es un tema que abarca diferentes puntos de vista, es un material netamente educativo

Tipo: Apuntes

2022/2023

Subido el 04/09/2023

stefania-cedeno-noguera
stefania-cedeno-noguera 🇨🇴

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SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
Es muy importante para saber como
diagnosticar una enfermedad mental.
En el mundo el 15% de la población
vive en condición de discapacidad, de
hecho gran cantidad son niños. Según
la Carga Mundial de Morbilidad que
mide las discapacidades infantiles (0-14
años), estima que aproximadamente de
95 millones de niños (5,1%), a 13
millones (0,7%) de niños tienen
“discapacidad grave”.
La salud Mental: es la armonía que
existe entre el ser humano y las
diferentes esferas en las que vive, nos
referimos a la capacidad de amar, de
ser felices, de soñar, de vivir en
comunidad, de sentir dolor ante una
circunstancia adversa, de procrearse,
de producir intelectualmente, en fin, la
capacidad de responder de forma
adecuada ante las diferentes
circunstancias de nuestro ciclo vital. La
salud mental no es la ausencia de
enfermedad
¿QUE ES EL PENSAMIENTO?
No hay nada más familiar y
cercano a los humanos que
nuestros propios pensamientos,
percepciones, recuerdos,
emociones.
Sin embargo, cuanto
intentamos caracterizarlos nos
topamos con una enorme
cantidad de problemas. No
podemos saber que están
pensando las otras personas.
En primer lugar no son
observables directamente por
terceros
Solo el propietario puede
acceder a ellos
ENTREVISTA PSIQUIATRICA
La función principal del
entrevistaste es escuchar y
comprender al paciente, con
objeto de poder ayudarle.
Buena relación médico-paciente
es un primer paso indispensable
para conseguir una eficacia en el
tratamiento. Se debe saber
empatizar con el paciente, que
el se sienta cómodo para
poderlo ayudar.
OBJETIVO
Obtener información sobre el
padecimiento del paciente
Saber la sintomatología actual
Antecedentes del episodio
actual que ayuden a clarificar
posibles causas
Datos biográficos, etc.
SITUACIONES ESPECIALES: hay
situaciones especiales en las cuales el
paciente no habla, por lo cual es muy
importante la familia.
Paciente suicida
El paciente delirante
El paciente violento
Paciente mutista
HISTORIA CLINICA
Es un registro completo
realizado de forma confidencial
a todo tipo de paciente
psiquiátrico que atendemos por
primera vez
Se entienda, conozca y
comprenda al enfermo,
generando así una relación
médico-paciente de
considerable valor terapéutico
ANAMNESIS
Nombre, edad, sexo, estado
civil, lugar de origen y de
residencia, estudios realizados,
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¡Descarga Historia Clínica Psiquiátrica: Guía Completa para la Evaluación y Diagnóstico y más Apuntes en PDF de Cultura y Sociedad solo en Docsity!

SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA

Es muy importante para saber como diagnosticar una enfermedad mental. En el mundo el 15% de la población vive en condición de discapacidad, de hecho gran cantidad son niños. Según la Carga Mundial de Morbilidad que mide las discapacidades infantiles (0- años), estima que aproximadamente de 95 millones de niños (5,1%), a 13 millones (0,7%) de niños tienen “discapacidad grave”. La salud Mental: es la armonía que existe entre el ser humano y las diferentes esferas en las que vive, nos referimos a la capacidad de amar, de ser felices, de soñar, de vivir en comunidad, de sentir dolor ante una circunstancia adversa, de procrearse, de producir intelectualmente, en fin, la capacidad de responder de forma adecuada ante las diferentes circunstancias de nuestro ciclo vital. La salud mental no es la ausencia de enfermedad ¿QUE ES EL PENSAMIENTO?

  • No hay nada más familiar y cercano a los humanos que nuestros propios pensamientos, percepciones, recuerdos, emociones.
  • Sin embargo, cuanto intentamos caracterizarlos nos topamos con una enorme cantidad de problemas. No podemos saber que están pensando las otras personas.
  • En primer lugar no son observables directamente por terceros
  • Solo el propietario puede acceder a ellos

ENTREVISTA PSIQUIATRICA

  • La función principal del entrevistaste es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle.
  • Buena relación médico-paciente es un primer paso indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento. Se debe saber empatizar con el paciente, que el se sienta cómodo para poderlo ayudar. OBJETIVO
  • Obtener información sobre el padecimiento del paciente
  • Saber la sintomatología actual
  • Antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas
  • Datos biográficos, etc. SITUACIONES ESPECIALES: hay situaciones especiales en las cuales el paciente no habla, por lo cual es muy importante la familia.
  • Paciente suicida
  • El paciente delirante
  • El paciente violento
  • Paciente mutista HISTORIA CLINICA
  • Es un registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquiátrico que atendemos por primera vez
  • Se entienda, conozca y comprenda al enfermo, generando así una relación médico-paciente de considerable valor terapéutico ANAMNESIS
  • Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados,

profesión, situación laboral y socioeconómica, religión, tipo de seguridad. (Importante consignar la fecha de la entrevista). MOTIVO DE CONSULTA

  • Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio, o la razón por la que las otras personas lo traen al servicio de psiquiatría
  • Palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente.
  • Circunstancias del envío, quiénes han sido los personajes implicados ENFERMEDAD ACTUAL
  • Se consignan los primeros síntomas actuales, duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo.
  • Mejoría espontánea o asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido tratamiento previo
  • Ultima vez que el paciente se sintió estable
  • Personalidad previa a la aparición de la enfermedad, de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales **ANTECEDENTES PERIODOS DEL DESARROLLO Historia prenatal y perinatal:
  • Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años):**
  • Interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño
  • Aprendizaje del comer, control de esfínteres
  • Entorno familiar
  • Capacidad de concentración
  • Tolerancia a la frustración
  • Problemas de comportamiento - Infancia media (de 3 a 11 años):
  • Identificación del sexo
  • Castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana.
  • Experiencias escolares
  • Primeras amistades y relaciones personales.
  • Impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. Generalmente cuando tienen problemas de conducta son detectados en el colegio
  • Pesadillas, fobias, enuresis, masturbaciuón excesiva. - Infancia Tardía (de 11 a 18 años):
  • Independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos.
  • Valores de los grupos sociales. Son mas importantes sus compañeros, amigos la apreciación que tengan sobre la vida es mas importante que la de sus papás, que la autoridad de su familia. Los profesores

la relacion que tiene el registro emocional con el medico.

  • Colaborador
  • Suspicaz
  • Hostil
  • Agresivo
  • Inhibido
  • Expansivo
  • Oposicionista
  • Colaborador
  • Registro Emocional del entrevistador (Raport) CONCIENCIA Estado de vigilancia:
  • vigil / lucidez /alerta
  • confuso
  • Somnoliento
  • Estuporoso / obnubilado
  • Coma
  • Algunas personas lo ven como una unidad, que es la continuidad e Identidad del Yo, por ejemplo que yo me siento como lina maria sanchez, actuo como lina maria sanchez, se como funciona lina maria sanchez… ATENCION :
  • Euprosexia: Atención normal.
  • Hipoprosexia: Falta de atención. Mirada baja, no le importa el medio
  • Hiperprosexia: Aumento excesivo de atención. Mira para todo lado, esta a la defensiva
  • Aprosexia: Incapacidad absoluta del individuo para fijar la atención.
  • Paraprosexia: Inestabilidad de atención AFECTO:
  • Humor: Emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente. Ejemplo un humor depresivo, o efusivo es alegre, o es hostil esta molesto con todo el mundo.
  • Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente, incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva. Por ejemplo, puede tener un humor deprimido pero al momento de la entrevista esta maniaco entonces habla mucho, dice cosas del pasado, del presente, propone un negocio
  • Grado de adecuación al afecto: Es el grado de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando. Es muy frecuente por ejemplo en la esquizofrenia que esta hablando de algo muy chistoso pero se ve que su emoción es plana, no trasmite la emoción del momento. CARACTERÍSTICAS DEL LENGUAJE: se describen las características físicas del lenguaje, en cuanto a cantidad, tasa de producción y cualidad Contenido del pensamiento
  • Curso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar, deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas. Es como hacer un cuentico, que llego de tal parte, después hizo tal cosa, después otra…
  • Alteraciones de la Velocidad : Taquipsiquia (el pensamiento es muy rápido, piensa muchas cosas), Bradipsiquia (piensa muy lento), Bloqueo (no se acuerda lo que piensa)

ALTERACIONES DEL CURSO

  • Asociación de las ideas
  • Símbolos que obedecen a un orden, una función y reglas
  • Circunstancialidad 🡪se va por las ramas, no dice las cosas exactamente
  • Asociación laxa de ideas 🡪 habla de una cosa que no tiene mucho que ver con la otra, pueden tener algo que ver pero en realidad es muy laxo
  • Incoherencia o disgregación 🡪 no se entiende lo que dice
  • Fuga de ideas 🡪piensa en muchas cosas que han pasado
  • Ensalada de palabras 🡪tiene que ver con que habla de una cosa pero las palabras no tienen una continuidad como tal
  • Verbigeracion 🡪habla mucho pero sin un hilo conductor
  • Respuestas tangenciales 🡪 parecido a las circustancialidad
  • Neologismos 🡪se inventan palabras ALTERACIONES DEL CURSO
  • Asociación de las ideas Relación entre una idea y otra, pierde el orden adecuado, se vuelve laxa, ansiedad
  • Circunstancialidad : curso impreciso, superficial, divagaciones, evasivas, detalles, no se hace entender Ejemplo: “Uno se da cuenta de las cosas que debe hacer bien pero no es posible; se interponen, se interponen, ya son muchos meses. Vienen en la noche, dicen cosas y molestan. Ya no estudio derecho. Es difícil leer libros tan grandes y largos y uno debe servir a los buenos porque de lo contrario se expone a que le pasen cosas y le impidan hasta dormir…”
  • Incoherencia o disgregación : laxitud extrema que no es posible entender, la ilación de las oraciones se ha perdido, las construcciones son inadecuadas.
  • Fuga de ideas : taquipsiquia, asociación laxa de ideas, manía severa, trastornos psicóticos
  • Respuestas tangenciales e irrelevantes : El entrevistador pregunta: ¿En que trabaja?. El paciente responde: “Arrepiéntase que el mundo se va a acabar”(irrelevante) y en el segundo: “Sigo la biblia y me gano el pan con el sudor de la frente” (Tangencial). **VELOCIDAD DEL PENSAMIENTO
  • BRADIPSIQUIA:** pensamiento lento. Común en depresión, retardo mental, parkinsonismo, ECV y estados de somnolencia y confusión TAQUIPSIQUIA: fuga de ideas, pasa de una oración a otra sin que la haya terminado, común en manía, hipomanía, psicóticos BLOQUEO DEL PENSAMIENTO: interrupción del flujo de ideas, no puede comunicar lo pensado, común en depresión, T. psicóticos CONTENIDO DEL PENSAMIENTO:
  • Ideas Delirantes
  • Ideas Prevalentes
  • Ideas sobrevaloradas
  • Ideas obsesivas IDEAS DELIRANTES
  • Basadas en experiencias psíquicas por lo general

trastorno obsesivo compulsivo tiene por ejemplo una idea de contaminación, de que tiene las manos sucias (pandemia), dudas obsesivas (será que cerre la puerta o no?), horror y agresividad y necesidad de un orden determinado

  • La critica permite captar su presencia y su carácter extraño y exagerado. CONGNICION
  • Orientación : Se debe explorar la orientación temporal, espacial, la orientación auto y alopsíquica.
  • Concentración : Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración.
  • Pensamiento abstracto : Capacidad para manejar conceptos, se utilizan test de similitudes, diferencias y refranes.
  • Información e inteligencia : Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto. Este test de memoria se utiliza muy frecuentemente:

MEMORIA VERBAL Y VISOESPACIAL

Clasificación basada en el tiempo :

  • M. Acorto plazo (va de segundos a algunos minutos)
  • M. A largo plazo (que se subclasifica en intermedia que va de minutos a uno o dos días y memoria a largo plazo propiamente dicha meses) Clasificación de acuerdo con el tipo de información:
  • M. No declarativa, procedimental o implícita 🡪es la memoria que utilizamos cuando hacemos ejercicio, tenemos una rutina establecida, cuando montaos en bicicleta…
  • M. declarativa o explicita 🡪 memoria episódica (hace ocho días estuve con tal persona haciendo tal cosa) y memoria semántica (saber que es un lapicero, un cuaderno, etc). SENSOPERCEPCIÓN
  • Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva, describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria
  • También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren
  • Proceso que permite la captación de estímulos atreves de los órganos de los sentidos y su interpretación vía la actividad cerebral. Pueden ser:
  • Ilusiones: (esta dentro de la realidad) hay una cosa especifica externa, ejemplo deje un abrigo al lado y me acuesto a dormir con la luz apagada y

pienso que es una persona, prendo la luz y es el abrigo

  • Alucinaciones: (esta fuera de la realidad) no hay algo externo, ejemplo yo veo una bruja que esta en mi cuarto y prendo la luz y no esta la bruja (alucinación visual)
  • Auditivas 🡪ej: escucho que mis vecinos hablan mal de mi
  • Visuales
  • Sensoriales 🡪ej: hay gente que siente que tiene gusanos en el estomago, en la garganta JUICIO Y RACIOCINIO
  • El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo.
  • Fiabilidad veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. ALTERACIONES DE LOS CICLOS VITALES
  • Ciclo sueño-vigilia: Disomnias y Parasomnia https://youtu.be/Y3POcEwGTzU
  • Ciclo Menstrual: Indagar sobre la regularidad de éste
  • Deseo Sexual: Normal, aumentado o disminuido. Disfunciones Sexuales (en cualquier fase)
  • Apetito y Conducta Alimentaria DIAGNOSTICO MULTIAXIAL: finalmente se hace el diagnostico con los ejes:
  • EJE I: Diagnostico Psiquiátrico de síndrome y trastorno. Condiciones que son objeto de atención o tratamiento aunque no se atribuye a trastornos mentales.
  • EJE II: Trastornos de personalidad (mayores de 18 años). Trastornos específicos del desarrollo (menores de 18 años).
  • EJE III: Condiciones y trastornos físicos.
  • EJE IV: Gravedad de los factores psicosociales (escala 1 a 6)
  • EJE V: Nivel máximo de funcionamiento adaptativo en el último año (escala de 1 a 8). Se deben considerarse 3 áreas: relaciones sociales, trabajo y uso del tiempo libre Tratamiento y evolución : se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. Pronóstico : bajo nuestra supervisión, lo conocemos a fondo, ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente.