¡Descarga Descripción de enfermedades y de mejorías postoperatorias y más Apuntes en PDF de Medicina solo en Docsity!
Según los^ casos,^ el^ efecto^ ulterior^ de^ la^ operación^ variará:^ en
algunos la mejoría^ postoperatoria^ continúa^ acentuándose^ hasta
desaparecer toda alteración,^ de^ modo^ que^ después^ de^ una^ persistencia
mayor o menor de la^ fístula^ apendicular^ podemos^ considerar^ el^ caso
como curado y proceder^ a^ la^ oclusión^ de^ dicha^ fístula.^ Otras^ veces
la mejoría conseguida desaparece en cuanto^ deja^ de^ funcionar^ la
apendicostomía, siendo necesario mantenerla^ durante^ un^ tiempo
indefinido; también en este caso dicha^ operación^ puede^ ser^ la^ única
empleada siempre que el enfermo se avenga^ a^ sobrellevar^ los^ pequenos
inconvenientes que acarrea^ la abertura^ anormal.^ Por^ último,^ existen
casos en los cuales la mejoría conseguida^ con^ la^ apendicostomía^ es
muy fugaz, al cabo de corto tiempo^ de^ practicada^ reaparecen^ las
molestias primeras muy poco aminoradas y en estos^ casos^ el^ resul
tado conseguido^ no^ satisface^ al^ médico^ ni^ al^ enfermo;^ en^ ellos^ es
preciso acudir^ a^ algo^ más^ radical^ que^ suprima^ la^ parte^ afecta.^ Esta
supresión puede ser simplemente funcional,^ disponiendo^ para^ ello
del ano cecal y de^ las^ exclusiones,^ o^ bien^ anatómica^ representada
por la colectomía. El ano cecal tiene^ en^ estos^ casos^ de^ colitis^ crónica
escasas aplicaciones,^ puesto^ que^ el^ tiempo^ que^ debe^ mantenerse
abierto es suficiente para^ que^ se^ manifiesten^ las^ consecuencias
depauperantes por insuficiencia^ de^ la^ absorción^ intestinal^ propias
de dicho ano; todo lo^ más^ podría^ aceptarse^ como^ primer^ tiempo^ de
una colectomía.^ En^ cuanto a^ las^ anastómosis^ intestinales^ que^ tratan
de excluir una porción^ extensa^ del^ intestino^ grueso,^ me^ he^ extendido
bastante en páginas anteriores,^ de^ modo^ que^ en^ este^ lugar^ sólo^ indi
caré que^ sus^ indicaciones^ han^ de^ ser^ muy^ restringidas^ y^ aun^ emplear
la forma de anastómosis^ que^ mejor^ nos^ pone^ a^ cubierto^ del^ círculo
retrógrado, la cual hasta ahora^ parece^ ser^ la^ tiflosigmoidistomía
en Y.^ En^ cambio^ puede^ prestar^ buen^ servicio^ la^ exclusión^ bilateral
con establecimiento^ de^ una^ fístula^ mucosa^ en^ la^ parte^ excluída,
pues con ella conseguimos^ evitar^ todo^ contacto^ de^ las^ materias
intestinales con la parte afecta;^ ésta^ queda^ en^ un^ reposo^ completo
y merced a la fístula evitamos^ los^ inconvenientes^ y^ peligros^ de^ una
retención de secreciones;^ claro^ que^ el^ paciente^ queda^ con^ el^ achaque
de una^ fístula^ mucosa,^ pero^ hay^ que^ tener^ en^ cuenta^ que^ la^ secreción
de la misma^ suele^ disminuir^ rápidamente^ y^ al^ cabo^ de^ algunos^ meses
es escasísima^ la^ cantidad^ de^ líquido^ que^ por^ la^ misma^ se^ expulsa.
Si así no fuera la extirpación^ del^ intestino^ excluido,^ cuando^ el^ enfermo
ha podido reponerse de^ su^ enfermedad,^ no^ ofrecerá^ los^ peligros^ de
una extirpación primaria.
En cuanto a la colectomía^ primitiva^ contra^ las^ colitis^ difusas
rebeldes ha de presentar^ indicaciones^ muy^ limitadas.^ No^ debemos
olvidar las menguadas energías de los pacientes,^ la^ gravedad^ ope
ratoria de la intervención y aun las dificultades^ de^ la^ misma;^ con^ todo
esto presente comprenderemos que^ moy^ pocos^ casos^ pueden^ soportar
tal operación, de^ manera^ que^ las^ indicaciones^ no^ es^ posible^ actual
mente establecerlas y sólo como última^ ratio,^ ante^ el^ fracaso^ de^ los
demás medios, podrá intentarse^ alguna^ vez.
De lo^ dicho^ se^ desprende^ que^ de^ todas^ las^ operaciones^ la^ apendi
costomía es la que tendrá^ más^ aplicación^ en^ el^ tratamiento^ de^ las
colitis crónicas difusas^ y^ sólo^ cuando^ fracase^ acudiremos^ a^ opera
ciones más graves. Seria^ muy^ conveniente^ poder^ precisar^ de^ ante
mano los^ casos^ que^ curarán^ por^ la^ apendicostomía^ y^ los^ que^ resis
tirán a la misma,^ pero^ esto^ no^ es^ posible^ hacerlo^ hoy;^ de^ poco^ sirve
la intensidad de^ los^ síntomas,^ ni^ el^ tiempo^ que^ dura^ la^ afección,^ ya
que actualmente^ son^ numerosos^ los^ casos^ intensos^ y^ antiguos^ que^ han
curado con la fistulización^ de^ la^ apéndice^ y^ otros^ en^ condiciones
opuestas en^ que^ la misma^ ha^ resultado^ ineficaz;^ por^ esto^ creo^ que^ en
las formas difusas^ debe^ empezarse^ sistemáticamente^ por^ la^ apendi
costomia y sólo ante su fracaso recurrir^ a^ la^ cecostomía^ y^ aun^ mejor
a la exclusión bilateral^ del^ intestino.^ Como^ último^ recurso^ tenemos
la colectomía^ cuya^ gravedad^ será^ menor^ cuando^ la^ practiquemos
después de una exclusión bilateral.
El estudio quirúrgico^ de^ las^ afecciones^ del^ colon^ ha^ sido^ ampliado
últimamente merced al conocimiento^ de^ una^ serie^ de^ procesos
íntimamente conexionados con^ la^ patología^ de^ dicho^ intestino^ y
que hasta hace pocos arios^ eran^ completamente^ desconocidos^ o^ bien
se ignoraba^ su^ importancia^ y^ significación.^ Ha^ sido^ preciso^ que^ se
practicaran gran^ número^ de^ laparotomías^ contra^ procesos^ de^ inter
pretación clínica obscura,^ que^ se^ relacionaran^ las^ alteraciones^ ana
tómicas encontradas^ con^ el^ síndrome^ anteoperatorio^ y^ que^ se^ paran
gonase unas y otro con^ las^ alteraciones^ de^ otros^ órganos,^ para^ que
la nosografía^ cólica^ contase^ con^ nuevas^ especies^ y^ viniera^ un^ nuevo
chorro de luz a iluminar^ la^ complicada^ patología^ abdominal.
Los procesos^ a^ que^ me^ refiero^ han^ merecido^ la^ designación
general de pericolitis^ tanto^ para^ marcar^ el^ sitio^ anatómico^ del^ mal
alrededor del^ intestino,^ como^ para^ senalar^ sus^ estrechas^ relaciones
con las enfermedades^ del^ colon,^ de^ las^ cuales^ habitualmente^ las
creerse, para el desarrollo del flemón pericólico,^ pues^ sabemos
basta el simple transporte por la vía linfática o directamente a través
de las túnicas intestinales para que se formen procesos de la^ índole
indicada; lo indispensable es que los gérmenes intestinales adquieran
virulencia suficiente para obligar^ al^ peritoneo^ a^ reaccionar^ contra
los mismos y dicha virulencia cuenta como factores las dos condi
ciones antes indicadas: formación diverticular y estasis de^ los
materiales excrementicios.
Resulta de lo dicho que las colitis^ no^ sólo^ interesan^ al^ cirujano
por la posibilidad de beneficiarse en ciertos casos de una intervención
quirúrgica, sino que en cualquier momento de su evolución pueden
complicarse con lesiones pericólicas flemonosas que como se com
prende son de índole esencialmente quirúrgica.
Mas, las alteraciones pericólicas flemonosas son las únicas^ a
que puede dar lugar una colitis? Lógicamente pensando debemos^ dar
una contestación negativa a la anterior pregunta, pues sabemos que
la flegmasía supurativa es una de las formas de infección,^ de^ ningún
modo la única y con más motivo tratándose de superficies serosas
en las que^ una reacción muy^ frecuente estriba^ en^ la^ formación^ de
bridas y neomenbranas que traducen infecciones de virulencia
menor que^ la de los procesos flemonosos. Natural^ parece,^ por^ lo
tanto, aceptar^ que al lado de la^ pericolitis^ flemonosa^ y^ representando
un grado^ más atenuado en la virulencia de^ los^ gérmenes,^ debe^ existir
una forma pseudomembranosa^ de^ cuya^ autenticidad^ es^ necesario
ocuparse.
En 1909 aparece^ por^ primera^ vez^ en^ la^ literatura^ médica^ la^ desig
nación de pericolitis membranosa,^ siendo^ Jackson^ el^ autor^ de^ la
misma en un artículo de la^ Surg.^ Gyn.^ and^ Obst.^ y^ designando^ con
ella una lesión del ciego y colon^ ascendente^ constituida^ por^ una
delgada membrana vascular que fijaba el colon^ a^ la^ pared^ abdominal
y que por su aspecto exterior^ podía^ compararse^ a^ la^ aracnoides
edematosa del cerebro^ fresco^ de^ un^ alcohólico.^ El^ colon^ parece
colocado dentro de una^ bolsa^ diáfana^ y^ más^ corta^ que^ aquél,^ por^ lo
cual se ve obligado a arrugarse.^ Esta^ membrana^ difiere^ de^ las^ adhe
rencias ordinarias por^ no^ tener^ una^ conexión^ orgánica^ íntima^ con^ el
peritoneo parietal o con el^ visceral,^ pudiendo^ al^ contrario^ despren
derse del intestino como^ si^ fuera^ un^ velo^ y^ entonces^ aparece^ íntegra
la capa serosa de aquél.^ La^ existencia^ de^ tal^ membrana^ parece
haberse conocido mucho antes,^ pues^ Virchow^ describió^ una^ formación
análoga y varios cirujanos^ alemanes,^ como^ Crede,^ Lauenstein^ y
Riedel, preconizaron el^ extirpar^ unas^ adherencias^ especiales^ que^ se
manifestaban por cólicos intestinales^ fuertes^ y^ persistentes.^ Más
recientemente Lane, al estudiar^ las^ que^ llama^ adherencias^ por^ trac
ción, se ocupa de un^ proceso^ análogo^ y^ Binnie^ publicó^ en^1905 un
artículo titulado^ «Pericolitis^ dextra»,^ en el que^ sumariamente^ describía
dichas formaciones^ me^ mbraniformes,^ aunque^ las^ consideraba^ como vulgares adherencias. A^ pesar de todo debe reconocerse a Jackson el honor de haber^ sido el primero que dió (^) a esta formación membra nosa el carácter de entidad nosológica, bautizándola con el nombre de pericolitis membranosa para marcar su parentesco con las alte raciones del colon. Después de Jackson, numerosos cirujanos han podido comprobar la presencia de la membrana que lleva su nombre, de manera que en la actualidad nadie deja de aceptar la relativa frecuencia (^) con que se encuentra dicha alteración y en lo único en que difieren^ los^ autores^ estriba^ en^ la^ significación que deba dársele. Las diversas^ teorías que^ se han expuesto^ para^ senalar la signifi cación de la^ membrana^ de^ Jackson^ pueden clasificarse en^ tres^ grupos principales, correspondiendo^ a un origen^ congénito,^ mecánico e inflamatorio. Los partidarios de un origen congénito difieren entre sí respecto al punto anatómico de donde deriva. Así Mayo cree (^) que se trata del peritoneo, el cual al verificar el ciego su descenso normal hacia la fosa ilíaca no permanece íntimamente conexionado con la pared del intestino grueso, sino que continúa laxo y por esto adquiere una vascularización especial; pero si esta explicación fuese exacta podríamos preguntarnos como en el mismo ciego dicho peritoneo no ofrece la disposición de un velo y por el (^) contrario se presenta
en la forma normal. Para Keiller, de Galveston, esta membrana
sería una prolongación del borde (^) del epíploon mayor, (^) el cual se (^) uniría al colon ascendente antes de la rotación completa del intestino grueso, mientras está situado debajo del estómago y luego al des cender aquél,^ esta^ porción de epíploon quedaría por delante del colon formando una capa^ peritoneal^ distinta^ de la^ ordinaria. Esta opinión parecen comprobarla en primer^ término la disposición paralela de los (^) vasos, análoga a la del epíploon mayor y sobre (^) todo el que en algunos casos la^ membrana se continúa^ con el borde derecho del epíploon; de todos modos como esta disposición no (^) es constante y la membrana de Jackson puede ofrecer disposiciones (^) muy variadas, se comprende que esta explicación no puede (^) abarcar la totalidad de los casos. El origen^ mecánico de las formaciones (^) membraniformes peri cólicas ha sido defendido por Arbuthnot (^) Lane, de (^) Londres, en sus conocidos trabajos relativos a la estasis (^) intestinal crónica. El hombre al adoptar la posición erecta cambia las (^) condiciones de estabilidad
de los enfermos^ es^ completamente^ negativa^ en^ este sentido y por si esto fuera poco existe el^ hecho de que el apéndice y la vesícula biliar se han encontrado^ perfectamente^ normales en casos de pericolitis membranosa muy manifiesta. El origen intraintestinal (^) del trastorno que estudiamos ha sido defendido por^ Gerster, quien en su trabajo establece las siguientes conclusiones:
- (^) El peritoneo reacciona ante el proceso infeccioso (^) que de
ordinario va asociado a la colitis crónica,^ por^ la formación de^ unas
membranas características,^ vascularizadas y transparentes,^ cuyos puntos de origen radican (^) en la parte (^) lateral externa del ciego, colon ascendente y^ ángulo^ hepático^ en el lado derecho y^ de la S^ ilíaca, colon descendente y ángulo esplénico en el (^) izquierdo. De un modo general esta línea de origen es paralela al (^) eje mayor del intestino y los elementos neoformados en tal sitio representan la parte más antigua de la^ membrana.^ Desde^ estos^ puntos^ la^ membrana se ex tiende transversalmente y a menudo envuelve por^ completo^ al in testino constituyendo un^ sistema^ de^ bridas en forma de abanico, entre las cuales las partes más finas de la membrana quedan disten didas como una membrana interdigital. Exceptuados^ los^ ángulos, rara vez se establece una^ constricción por las bridas suficiente para determinar síntomas de ileus; sin^ embargo, el acodamiento de una parte movible del intestino^ contra el borde de dicha brida puede ocasionar serios trastornos^ en^ algunos^ casos.
- Una causa predisponente importantísima^ de colitis crónica estriba en el desarrollo^ exagerado de las formaciones fisiológicas que (^) sirven para retardar la progresión de las heces, lo cual sucede principalmente en el ángulo esplénico y en menor grado en el hepá tico y flexura sigmoidea. Una laxitud congénita o adquirida de la inserción y (^) un aumento exagerado del diámetro o de la longitud del intestino grueso son^ factores predisponentes^ del mal^ y que lo agravan una^ vez establecido. Stephen Pilcher en sus primeros estudios se muestra (^) partidario de una opinión análoga, ya que dice que las neomembranas (^) parecen ser el resultado de infecciones atenuadas que han durado (^) mucho tiempo o se han repetido muchas veces en la cubierta (^) peritoneal del ciego y apéndice^ y que han sido transmitidas a través (^) de la pared del intestino. Anade que^ todos han podido encontrar (^) casos de apen dicitis en los cuales las^ peritonitis^ y^ pericolitis^ coexistentes parecían ser más importantes que^ la enfermedad (^) primitiva. En sus últimas publicaciones este mismo autor se muestra (^) partidario de la teoría ecléctica, que en nuestro concepto es la (^) verdadera.
Harris (^) acepta también la teoría inflamatoria^ y^ cree^ que las bacterias (^) anaerobias descritas por Runeberg y Keyde, que siempre residen en esta parte (^) del intestino, son los agentes específicos^ de^ la inflamación especial de esta^ clase^ de pericolitis. Por (^) último, el dato de Hofmeister quien en io casos de 14 encontró el Trichocephalus dispar, ha servido a^ Connell^ para^ hacer^ aplicación al caso (^) de la pericolitis membranosa de la idea de Metchnikoff^ y Guirat según la cual los parásitos^ intestinales^ abren^ pequenas brechas en la (^) pared del intestino que luego aprovechan^ las^ bac terias para (^) llegar hasta el peritoneo y producir una infección. De lo expuesto se (^) deduce la confusión reinante respecto^ al significado de las formaciones membraniformes pericólicas, pero el análisis^ detenido de los casos publicados permite^ comprender^ el por qué de dicha (^) confusión. ya que aquéllos son bastante desemejantes. Compárese por ejemplo (^) la descripción que (^) dió Jackson de la mem brana de su nombre con las descripciones de los casos publicados por Gerster, (^) Pilcher, etc. y (^) se verán las grandes diferencias que las separan. Así no es de extranar que según los casos observados cada autor haya (^) querido dar a la lesión una explicación que conviniera a sus propios casos: los que han encontrado membranas más o menos resistentes se^ han^ inclinado^ a^ un^ origen^ inflamatorio,^ por^ su^ seme janza con las bridas consecutivas a peritonitis;^ los^ que han encon trado producciones tenues han creído en formaciones peritoneales embrionarias que no han sufrido una involución^ completa;^ si^ coexis
tían con pocos trastornos han creído que eran^ formaciones^ normales,
en el caso contrario patológicas^ y^ de^ esta^ manera^ el^ número^ de explicaciones ha ido aumentando^ al^ compás^ del^ de^ observadores. A pesar de esta aparente confusión^ creo^ que^ hoy^ son^ en^ bastante número las observaciones^ para^ poder^ deducir^ una^ serie^ de^ datos convincentes que sirven para^ dar^ una^ explicación^ que^ comprenda
todos los casos. Es indudable^ que^ el^ intestino^ grueso^ representa
una parte del tubo digestivo^ que^ experimenta^ grandes^ cambios^ de
situación durante la vida embrionaria,^ los^ cuales^ han^ de^ dar^ por
resultado que^ el ciego^ desde^ una^ posición^ infrahepática^ venga^ a
ocupar la fosa ilíaca derecha,^ al^ paso^ que^ verificando^ el^ colon^ una
especie (^) de torsión, su porción^ transversa^ queda^ por^ encima^ de^ dicho ciego. Durante esta evolución,^ sea^ por^ desdoblamiento^ peritoneal o por adherencia con^ el^ epíploon,^ una^ hojilla^ serosa^ puede^ envolver dichas partes y^ esta^ hojilla^ serosa^ puede^ reabsorberse^ total^ o^ par cialmente o bien quedar^ permanente.^ Si^ en^ este^ último^ caso^ conserva
su estructura embrionaria^ formando^ un^ tenue^ velo^ que^ no^ dificulta
el funcionamiento^ intestinal,^ entonces^ no^ llega^ a^ adquirir^ carácter 4
rancia. Los (^) recursos terapéuticos en este caso son de diversos órdenes, concurriendo todos ellos al mismo fin:^ regularizar^ las^ funciones^ del
intestino grueso, y así en el orden dietético^ se recomienda^ la^ res
tricción de las carnes y el^ empleo^ abundante^ de^ vegetales^ frescos para (^) reducir al mínimum los fenómenos de fermentación intestinal; la conveniente regularización de las evacuaciones alvinas obrando sobre el tono muscular,^ por^ medio^ del^ amasamiento^ y^ del^ ejercicio metódico; el^ tratamiento directo de las^ lesiones^ cólicas,^ ya^ sea^ por vía baja o mediante apendicostomía,^ y^ por^ último,^ toda^ caída^ vis ceral debe remediarse^ mediante^ el^ conveniente vendaje^ ortopédico con objeto de evitar la estasis por la gravedad. Merced^ al^ empleo juicioso de estos recursos, muchos enfermos^ conllevan perfectamente su pericolitis, pero es preciso reconocer que^ no^ son^ pocos^ los^ que^ a pesar de estar sometidos a tales prácticas durante un^ período^ de tiempo muy dilatado, lejos de mejorar empeoran^ cada^ vez^ más, mostrando la^ ineficacia de aquéllas.^ Estos^ casos^ corresponden^ a^ los grados adelantados^ de^ pericolitis^ en^ los^ que^ las^ formaciones^ membra niformes imposibilitan el funcionalismo normal del intestino,^ favo recen la estancación excrementicia,^ impiden^ la^ libre^ contractilidad
de la túnica muscular^ y facilitan la^ reabsorción^ en^ masa^ de^ los
productos de desecho; son aquellos^ casos^ en que^ anatómicamente las neomembranas recuerdan más^ las bridas^ peritoníticas^ que^ el tenue velo de las^ formaciones^ embrionarias.^ Contra^ ellos^ es^ lógica una terapéutica directa que no puede ser^ otra^ que^ la^ quirúrgica, dada la anatomía^ patológica^ del^ proceso.^ La^ operación^ puede^ pro ponerse diferentes objetivos^ según las^ condiciones^ de^ cada^ caso:
si las neomembranas^ determinan^ estrechamientos^ limitados^ del
intestino, la supresión^ de^ las^ bridas^ constrictoras^ ha^ de^ ser^ el^ objetivo único. Si la constricción^ es^ antigua^ y^ la^ porción^ de^ intestino^ que precede a la parte^ estrechada^ ha^ perdido^ su^ tonicidad^ muscular quedando dilatado y parético, debemos^ procurar^ corregir^ esta^ secuela al tiempo que suprimimos^ la^ causa.^ Por^ último,^ la^ porción^ de^ colon afecta puede encontrarse^ tan^ alterada^ en^ su^ estructura^ que^ después de suprimir las neomembranas^ sea^ incapaz^ de^ cumplir^ la^ función que le está encomendada^ y^ entonces^ hay^ que^ pensar^ en^ su^ supresión funcional u orgánica.^ Tales^ son^ las^ indicaciones^ que^ pueden^ presen tarse, las cuales cumpliremos^ de^ la^ siguiente^ manera. Contra las bridas^ pericólicas^ algunos^ han^ propuesto^ y^ practicado la simple sección^ de^ las^ mismas,^ pero^ este^ recurso^ resulta^ de^ ordinario
insuficiente, ya que^ la^ brida^ se^ neoforma^ y^ reaparecen^ los^ trastornos.
Actualmente casi todos los autores^ admiten^ la^ necesidad^ de^ una
extirpación de^ la^ brida^ o^ membrana^ causantes^ de^ las^ perturbaciones
— 36 — funcionales, operación^ casi^ siempre^ factible^ y^ que deja al (^) intestino en perfecta^ aptitud^ funcional.^ La^ objeción^ teórica^ que se ha formu lado contra esta práctica es la posibilidad (^) de establecerse adherencias entre la^ superficie^ denudada^ de^ peritoneo^ y^ las^ partes^ inmediatas, pero en la práctica no ha resultado (^) confirmada esta suposición, de modo que Jackson cita dos casos (^) en los (^) que con la pericolitis coexis tían otros^ procesos que requerían una intervención abdominal y que (^) fueron tratados en una segunda laparotomía para (^) ver los resul tados de la intervención directa sobre las bridas (^) pericólicas; uno de ellos fué operado^ de nuevo a los seis meses de la primera (^) intervención y el^ segundo^ al^ cabo^ de un^ ario, no encontrándose en ninguno (^) de ellos adherencias fraguadas en el sitio en que se extirparon las (^) neomem branas. Según Jackson, la (^) razón de este hecho debe residir en (^) que la superficie aparentemente (^) denudada queda recubierta por (^) la capa endotelial de un espacio (^) linfático, y este endotelio (^) puede des empenar (^) el mismo papel que (^) el de la serosa peritoneal. A pesar (^) de todo, la extensión (^) que deba darse a la extirpación de las neomem branas viene regulada por el hecho de la disminución (^) de calibre que en el intestino (^) determinan, debiendo detenerse la extirpación una vez ha desaparecido dicho (^) estrechamiento. Cuando el proceso (^) es antiguo y (^) radica sobre todo en el colon
ascendente, se observa como fenómeno secundario la distensión
parética del ciego, trastorno que (^) no basta a combatir la supresión de la brida, debiendo en tal caso ir acompanada (^) esta última de la plicación del (^) ciego con objeto de devolverle (^) su volumen normal y con ello el restablecimiento (^) de sus funciones. Si la pericolitis (^) ataca preponderantemente los ángulos (^) del colon, ya el hepático o el esplénico, puede (^) producirse un acodamiento tan considerable que (^) sea imposible vencerlo extirpando (^) las bridas dentro de los (^) límites prudenciales, es decir, sin comprometer la
vitalidad del intestino, y^ para este caso se desecha la intervención
directa contentándonos con (^) establecer una (^) anastómosis entre las porciones de intestino que preceden y siguen a la parte (^) afecta; una
colo-colostomía entre el^ colon ascendente y el transverso, cuando
la lesión radica en (^) el ángulo hepático, (^) y entre el transverso (^) y el descendente si^ asienta en el ángulo esplénico. Esta operación (^) equivale a la supresión funcional (^) de la parte (^) afecta. Por (^) último, en los casos extremos, (^) después de extirpar (^) las bridas podemos encontrar un (^) intestino atrofiado, de paredes (^) degeneradas, con un calibre insuficiente para desempenar la (^) función normal y en tales (^) condiciones es preciso suprimir (^) toda la porción (^) alterada, sea mediante una exclusión cuyos (^) inconvenientes he expuesto ya
DISCURSO DE CONTESTACIÓN POR HL DOCTOR SALVADOR CARDENAL FERNÁNDEZ ACADÉMICO NUMERARIO
Excmo. SENOR: SENORES Cumpliendo gustosísimo un deber de (^) cortesía y de buena amistad, y holgándome con el honor que me ha dispensado la Academia al encargarme de recibir (^) y presentaros en su (^) nombre a (^) nuestro nuevo y distinguidísimo consocio, he de luchar en este momento con la secura de mi forma expositiva (^) y su total (^) ausencia de galas oratorias, para haceros agradable mi (^) cometido. Pero, (^) como el nosce te ipsum descendit de Celo, y no hay nada peor (^) que querer forzar lo natural, tratando de parecer lo que no (^) se es, no (^) intentaré siquiera adornar mis juicios con flores que no existen en mi pobre (^) jardín (que apenas llega (^) a huerto) ni con notas líricas (^) de que carece (^) mi enjuto cacumen, y os expondré mis ideas en puro canto llano. La costumbre impone, (^) al que (^) se halla en mi situación, hacer un panegírico encomiástico (^) del nuevo Académico, de lo cual resulta que, (^) haciéndolo de todos y de cada uno, ninguno sale favorecido, y (^) las formas comparativas y (^) superlativas de los adjetivos empleados pierden (^) todo su significado y su valor. Yo no quiero criticar esa costumbre; pero (^) conociéndome a mí mismo, y (^) creyendo conocer el modo de sentir y de pensar de mi (^) querido colega aquí presente, sólo os haré de él un (^) juicio escueto, expresión (^) de un concepto por demás conciso, al que, ya que no otra cosa, mis arios (^) y la experiencia que ellos traen consigo darán (^) tal vez su justo (^) valor y (^) su carácter de exacta precisión: el Doctor Torres (^) Casanovas, Catedrático de Cirugía, por oposición, de (^) nuestra Facultad de Medicina, (^) a la edad de 35 anos, es un hombre de mérito positivo, (^) que lo (^) debe todo a su 5
propio esfuerzo, y perfectamente^ serio. Este concepto,^ aunque brevísimo como veis, encierra para mí un elogio que no puede, por desgracia, prodigarse,^ en nuestra época de bizantinismo ultra
moderno. Un hombre^ serio, que merezca en todos los terrenos el
respeto de todos sus conciudadanos y la confianza absoluta en la veracidad de sus^ afirmaciones y (^) en la perfecta (^) buena fe de todos sus actos... no diré que sea hoy un rara (^) avis, pero (^) abunda casi tan poco como los individuos (^) dotados del llamado paradójicamente «sentido común» que yo creería calificar mejor llamándolo «sentido raro de hacerse cargo.»
Es, pues,^ el doctor^ Torres Casanovas, un hombre serio,^ que^ honrará
a la Academia y en el cual la Corporación podrá confiar en absoluto. Ese es el^ hombre;^ ocupémonos,^ aunque^ sólo sea ligeramente, de su trabajo. Se ha^ ocupado^ el doctor Torres,^ en su oración^ inaugural,^ de una cuestión de (^) palpitante interés y de verdadera actualidad, que se roza y casi (^) se identifica con otra de importancia tal, que puede llegar a ser de enorme (^) trascendencia en la práctica (^) y en el desarrollo de las doctrinas médicas, por (^) su origen casi de naturaleza (^) ontoge nética y su alcance verdaderamente filogenético: ya comprenderéis que me refiero a la importancia trascendental del (^) intestino grueso, considerado por algunos naturalistas como órgano de finalidad todavía no bien definida y por otros como destinado tal vez a des aparecer (^) gradualmente en el proceso evolutivo de nuestra especie. Todos sabéis que, hace algunos arios, Metschnikoff, el sabio colaborador de Pasteur, llegó a afirmar, en varias de sus publica ciones, que la vejez prematura y^ aun muchas de las alteraciones que acompanan a la vejez normal, no son otra cosa que el resultado de una (^) intoxicación crónica, producida por (^) la absorción continua o muy (^) frecuentemente repetida, de venenos procedentes de (^) las fermen taciones (^) anormales que tienen lugar en el intestino grueso, afirmación de la^ cual^ Metschnikoff sacaba la consecuencia de que^ «el^ hombre ganaría mucho deshaciéndose de su intestino grueso.» Esa afirmación ultramoderna, fundada en hechos de (^) química orgánica experimental y en deducciones de la anatomía comparada, resulta doblemente interesante, si la asociamos con la que podríamos llamar antiquísima tradición empírica de todos los remedios desti nados a prolongar^ la vida y retrasar la vejez, pues todos ellos, desde los antiguos^ elixires de larga vida hasta los^ más modernos granos o píldoras (^) de salud, no son (^) generalmente otra cosa que agentes laxantes, destinados a evitar^ la^ permanencia^ prolongada, en el intestino, de las^ materias excrementicias, y con^ ellas,^ naturalmente,
Las (^) vellosidades del intestino delgado son para (^) el hombre lo que las (^) raíces son para el árbol: en la (^) vida fetal, la primera (^) mitad del intestino grueso tiene vellosidades como el (^) delgado, que luego (^) van desapareciendo; pero^ persiste en esa porción (^) del tramo (^) intestinal la facultad de (^) absorción en grado máximo. (^) Experimentalmente se ha (^) demostrado que la (^) pretendida absorción (^) rectal es un error, y que en (^) realidad las substancias (^) alimenticias, u otras, introducidas por (^) el ano en el recto, son prontamente (^) transportadas hacia la cabeza del colon por un movimiento de (^) peristalsis invertido, perfectamente demostrable con el auxilio de los rayos X. Más (^) allá de (^) la flexura esplénica, (^) el colon es un simple vertedero, al cual (^) Lane califica de letrina o (^) cloaca del organismo; (^) más acá, en (^) sentido central, (^) de aquella flexura, (^) y especialmente el ceco-colon, es un (^) órgano de poderosa absorción. (^) Una vez que (^) el contenido intestinal (^) ha vencido la resis tencia de la flexura esplénica, (^) pasa rápidamente a la S (^) ilíaca, sin detenerse en el colon descendente: (^) Rokitansky había (^) demostrado, hace
ya sesenta arios, que el colon descendente en estado normal se halla
siempre (^) prácticamente vacío: los (^) modernos procedimientos (^) rontge noscópicos (^) han (^) confirmado la exactitud de esa (^) afirmación. Bajo
una alimentación adecuada y normal, las últimas fermentaciones
y absorciones que tienen (^) lugar en esa primera (^) mitad del colon no (^) llegan a (^) ser perjudiciales, como no lo (^) son las que se (^) producen en el larguísimo intestino de los hervívoros; pero (^) cuando la (^) alimen tación (^) se complica (^) y va haciéndose más (^) azoada, como ocurre en (^) los países (^) de mayor (^) cultura y (^) bienestar material, la cantidad de (^) toxinas producidas y absorbidas es mucho (^) mayor de la que (^) buenamente puede tolerar el organismo (^) sin peligro, y (^) si a esa mayor producción se (^) agrega un tiempo mucho mayor también (^) de permanencia inne cesaria de esos (^) materiales en el (^) intestino, los peligros (^) aumentan considerablemente con la^ impregnación (^) de todo el organismo con aquellas toxinas. Los primeros (^) órganos que, (^) lógicamente, han de sufrir las (^) conse
cuencias de esa intoxicación lenta pero constante, han de ser natu
ralmente los (^) encargados de la (^) destrucción y (^) eliminación (^) de esas toxinas: el (^) hígado, el bazo, los (^) órganos llamados endocrinos y los rinones. Los efectos (^) mecánicos de la (^) posición erecta contribuyen también, en el hombre, (^) favorecidos por (^) cierto grado de (^) debilidad adquirida a la formación (^) de ptosis, (^) bridas (^) de defensa y acodamientos, que
aumentan considerablemente las dificultades que encuentra a su
paso el contenido intestinal: así, en un enfermo afecto de desórdenes
de (^) todo género, en (^) quien la operación (^) demostró que no existía
tumor (^) ninguno ni otra causa mecánica visible,^ Jordán^ demostró con los rayos X (^) que el bismuto quedaba detenido, en^ el^ último^ tramo del (^) ileon, nada menos que 85 horas: la operación por^ el^ corto^ circuito curó radicalmente al enfermo de todas^ sus^ molestias. De (^) todo lo (^) que precede se desprende que cuando la estasis^ tiene lugar (^) de un modo manifiesto en el ciego-colon, sus efectos^ se van propagando paulatinamente y en^ sentido^ recurrente^ hacia^ el^ último tramo del íleon, y de este, en^ los^ grados^ más^ avanzados,^ hasta^ el yeyuno y el duodeno, y^ consecutivamente^ hasta^ el^ hígado^ y^ el^ pán creas. Ahora bien: fácilmente se comprende^ lo^ fatal^ que^ ha^ de^ resul tar para^ el organismo la presencia^ prolongada,^ en^ un^ órgano^ dotado de tan enérgica potencia de absorción,^ de productos^ de^ desecho, demostradamente tóxicos cuando se ponen^ experimentalmente^ en contacto directo con tejidos vivos.
En otro terreno, pero en el mismo^ orden de^ ideas,^ Carrel^ ha
demostrado experimentalmente^ que^ tejidos^ vivos^ desprendidos^ del organismo pueden seguir viviendo y proliferando,^ en^ un^ medio^ de cultivo adecuado, durante un^ período^ de^ diez^ a^ doce^ días^ si^ el^ medio no se renueva y va haciéndose inhabitable^ por^ sus^ propios^ productos de desasimilación; pero,^ si^ por^ medio^ de^ un^ inteligente^ sistema^ de drenaje se^ eliminan aquellos^ productos^ y^ se^ renueva^ el^ medio^ hecho tóxico, pueden aquellos^ elementos^ vivos^ seguir^ viviendo^ y^ proli ferando nuevos períodos de 15 días, y casi^ indefinidamente^ si^ se^ le anade, al medio de cultivo, jugo desintoxicante^ de^ tiroides^ o^ de^ bazo fetal. Los elementos histológicos^ de los^ tejidos^ se^ intoxican,^ pues, lo mismo in vitro que en el cuerpo^ vivo,^ por^ su^ impregnación^ con^ los productos de la desintegración^ de los^ cuerpos^ albuminoideos. La exactitud de todas esas consideraciones^ fisio-patológicas,^ en cuyos detalles no puedo extenderme^ aquí,^ han^ sido^ confirmadas, de un modo verdaderamente^ impresionante,^ por^ los^ resultados^ obte nidos en la práctica,^ corrigiendo^ y^ suprimiendo^ de^ un^ modo^ directo
e indudable la estasis^ intestinal.
Lane ha presentado casos verdaderamente^ admirables^ de^ curación rápida (^) de enfermos tuberculosos,^ pulmonares^ y^ mesentéricos,^ de nefritis de Bright,^ de tumores de la^ mama,^ de^ bocios^ tóxicos,^ procesos articulares reputados reumáticos,^ etc.^ La^ pigmentación^ de^ la^ piel, que en^ ciertos^ casos^ de^ estasis^ intestinal^ avanzada^ llegan^ a^ simular una enfermedad de Addison,^ se^ ha^ visto^ desaparecer^ rapidísimamente con la supresión^ de^ la^ toxemia^ intestinal,^ y^ en^ un^ caso^ citado^ por Lane, un operado que^ tenía^ los^ dedos^ azulados^ desde^ hacía^ varios arios, se admiró él^ mismo^ de^ la^ total^ desaparición^ de^ dicha^ coloración al día siguiente^ de^ la^ práctica^ del^ corto^ circuito.
