DATOS TÉCNICOS
Edad real: _____________________________________ Edad visual: ______________________________________
Motivo de consulta: ______________________________________________________________________________
Coloración: Normal ________ Fina ________ Gruesa ________ Áspera ________ Suave ________
Brillo: Zonas brillantes ________________________ Zonas mates ________________________
Aspecto del poro: Normal ___________ Dilatado ___________ Ocluido __________ Millium __________
Grado de hidratación: Normal ______ Deshidratada ______ Muy deshidratada ______ Hiperhidratada ______
Secreción sebácea: Normal __________ Alipica ___________ Seborreica ___________ Mixta ___________
Observaciones: __________________________________________________________________________________
Acné: 1. Lesiones: Comedones _______________ Pápulas _______________ Pústulas _______________
2. Causas y tipos: a) Hormonales: comedónico/juvenil _____________ Otros _________________
b) Aplicación de cosméticos inadecuados: Inducido _______________________
Observaciones: __________________________________________________________________________________
Pigmentación: Efélides _________ Hipercromías por fotosensibilización ________ Melasma _________
Nevus __________ Léntigos _______________________________ Acromías _________
Observaciones: __________________________________________________________________________________
Vascularización: Eritrosis/eritemas ___________ Telangiectasias ___________ Caparrosa ____________
Observaciones: __________________________________________________________________________________
OTRAS ALTERACIONES ESTÉTICAS
Cicatrices: Atróficas _______________ Hipertróficas ______________ Queloides _______________
Arrugas: De expresión __________________ De envejecimiento cutáneo ____________________
Flacidez cutánea: Párpados ________ Mentón ________ Óvalo ________ Mejillas ________ Otros ____
Tono muscular: Hipotonía ___________________________ Hipertonía ____________________________
Bolsas palpebrales: Edema _______________________________ Grasa _______________________________
Observaciones: __________________________________________________________________________________
Otros datos: ____________________________________________________________________________________
DATOS PERSONALES
Nombre completo: _______________________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________ Tel. particular: ____________________
Ciudad: _______________________________________________________ Tel. trabajo: ______________________
Ocupación: _____________________________________________________________________________________
