¡Descarga Casos clínicos elaborados por estudiantes y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Fisiología Humana solo en Docsity!
C E L I A Q U Í A
Julia, adolescente de 16 años, presentó hace tres meses una serie de dolores estomacales acompañados de diarrea y pérdida de peso. Si bien existen cortos periodos de tiempo en donde el cuadro mejora, comúnmente relacionados con alguna dieta improvisada, estos síntomas se presentan repetidamente. Al notar que el malestar no se detenía decidieron junto a su madre concurrir a una visita médica. En primer lugar, realizaron una consulta con un médico clínico, quien, contra el relato de la paciente, sospechó que podría ser una de las siguientes enfermedades: enfermedad celíaca, sensibilidad al gluten no celíaca, alergia al trigo, enfermedad de Crohn y alergia a las proteínas de la leche de vaca. Debido a las posibles opciones el médico sugiere que sea tratada por un especialista en el área y consigue una consulta con un médico gastroenterólogo para el día siguiente. El próximo día, Julia, acompañada de su madre, visitó al especialista, que tras realizar las preguntas necesarias para conocer el cuadro de la paciente obtuvo la siguiente información:
- Antecedentes familiares con celiaquía: su abuela.
- Síntomas: (durante los últimos meses): Dolores en la zona hipogástrica y mesogastrica, diarrea crónica, pérdida de peso, distensión abdominal. A su vez, la paciente comentó que desde chica presenta “sarpullido” detrás de las rodillas (Dermatitis herpetiforme) y la madre informó que su primera menstruación fue este mismo año (menstruación tardía). El médico ordenó los siguientes estudios para verificar que enfermedad tenía el paciente: análisis de sangre, perfil ferroquinetico y serología (para analizar anticuerpos relacionados con la celiaquía e inmunoglobulina E.) Los resultados fueron: A n á l i s i s d e s a n g r e : : Anemia ferropénica (causada por déficit de hierro). Resultado Julia Rango de referencia Hematíes 4,1 millones/mm3 4 - 5,2 millones/mm3 (mujeres) Hematocrito 33% 36 - 46% Hemoglobina 10 g/dL 12,1- 15,1 g/dL P e r f i l f é r r i c o : Análisis del índice de saturación de la transferrina (índice que mide el porcentaje de hierro que está siendo transportado por la transferrina del total de la capacidad disponible) que está disminuido, por debajo del 16%.También la ferritina (una proteína que almacena el hierro en las células) sérica está disminuida, está por debajo de 10 μg/dl, lo que indica con toda seguridad un déficit de hierro. S e r o l o g í a : El total de los marcadores analizados dieron positivos. Resultado Julia Rango de referencia Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular (IgA) 76 U/mL Negativo < 10 U/mL Í n d i c e h e m a t i m é t r i c o s Resultado Julia Rango de referencia VCM (volumen corpuscular medio) 74fL 80 - 100 fL (femtolitros por hematíe) HCM (hemoglobina corpuscular media) 22pg 26 a 32 pg CHCM 30% 32 a 36 %
Anticuerpos anti-endomisio (IgA) POSITIVO Positivo a partir de 1/ Anticuerpo anti - gliadina (IgG) 53 U/mL Negativo < 12 U/mL Anticuerpo anti - gliadina (IgA) 20 U/mL Negativo < 12 U/mL Se descartó la posibilidad de una alergia al trigo, ya que se trata de una hipersensibilidad tipo I mediada por Inmunoglobulina E, que dio en niveles normales. Al dar positivos todos los anticuerpos que indican una reacción inmunitaria al gluten el medico ordenó una b i o p s i a d u o d e n a l para confirmar el diagnóstico. Esta biopsia se toma a través de una endoscopia digestiva alta. Los cortes mostraron fragmentos de mucosa duodenal, que reveló un parcial aplanamiento de las vellosidades, acompañado de una leve hiperplasia de las criptas. El recuento de linfocitos intraepiteliales dio mayor al 40%, es decir cuarenta linfocitos por cada cien enterocitos (valor referencia 25%). Según los grados de lesión del intestino se realiza la Clasificación de Marsh: Marsh 1 La estructura de las vellosidades no está alterada pero el número de linfocitos intraepiteliales (IELs) es superior al 25%. Es la más habitual en celíacos adultos, pero el grado Marsh 1, no siempre indica una enfermedad celíaca, sino que también puede ser originada por otras enfermedades. Marsh 2 La estructura de las vellosidades es normal, pero contiene criptas hiperplásicas (situadas en la base de las vellosidades), así como linfocitos intraepiteliales en un número superior. Marsh 3 Presenta un aumento del número de IELs, la hiperplasia de las criptas y atrofia de vellosidades. Esta se subdivide para distinguir el grado de atrofia en las vellosidades en parcial (3a), subtotal (3b) y total (3c). El presente cuadro histológico, al observarse una atrofia parcial de vellosidades con hiperplasia críptica y linfocitosis intraepitelial CD y CD8 positivos, sugiere el diagnóstico de Enfermedad Celíaca (Marsh 3a). A partir de los resultados obtenidos se confirmó que los síntomas eran correspondientes a celiaquía, por ende se le recetó el seguimiento de una dieta libre de gluten y se le recomendó hacerse controles al mes, a los 3 meses, a los 6 meses (serología y evolución de los síntomas) y anuales (serología, evolución de los síntomas y biopsia) para tener un mejor seguimiento de la enfermedad. R e c o m e n d a c i o n e s:
- Dieta libre de gluten: Lista de alimentos. Como se ha indicado anteriormente el tratamiento se basa en la exclusión completa y definitiva del gluten alimentario; es decir, el paciente debe tener siempre en cuenta la eliminación en la dieta de todos aquellos alimentos que contengan trigo, cebada, avena y centeno. En consecuencia, debe insistirse al paciente que los únicos cereales aceptables en la dieta de un celiaco son arroz y maíz. Idealmente, la cantidad de gluten en esta dieta “exenta de gluten” debería ser nula (0), pero esto es prácticamente imposible, dado
La EC es considerada una enfermedad inmunológica en la que concurren factores genéticos y ambientales, de modo que se requiere la combinación de ambos para que se inicie la enfermedad. En relación con los factores genéticos se ha encontrado una fuerte asociación con los genes que codifican para moléculas HLA (antígeno leucocitario humano) de clase II, algunos de cuyos alelos se asocian a un mayor riesgo de padecer la enfermedad. Dicha asociación está relacionada con los alelos que codifican para la molécula DQ2, la cual se encuentra en la superficie de células implicadas en la respuesta inmune. Los pacientes con celiaquía negativos a DQ2 portan la molécula DQ8. Es necesario aclarar que la presencia de estos alelos es solo una predisposición a tener la enfermedad celíaca, pero no todos las personas portadoras de estos serán celíacos. Por otro lados algunos celiacos (aunque la minoría) pueden ser DQ2/DQ8 negativos. Entre los factores ambientales , el consumo de harinas de ciertos cereales (trigo, centeno, cebada y avena) se considera un factor desencadenante en la patogenia de la EC. Se ha demostrado que la fracción tóxica de las harinas de estos cereales está constituida por un grupo heterogéneo de proteínas conocido como gluten, y más concretamente las prolaminas que corresponden a la fracción alcohol soluble del gluten. Estas son resistentes a la degradación por las enzimas duodeno-pancreáticas, la digestión incompleta de estas proteínas conduce a la acumulación de péptidos grandes de hasta 50 aminoácidos en el intestino delgado. Entre estos péptidos se destaca la gliadina. En condiciones normales los péptidos de las prolaminas no pueden atravesar la barrera epitelial intestinal debido a las uniones intercelulares en el epitelio intestinal. Sin embargo las prolaminas que no fueron degradadas aumentan la síntesis intestinal de zonulina, un péptido que regula la permeabilidad intestinal controlando la apertura de determinadas estructuras que actúan como barreras entre las células. Al aumentar la producción de zonulina aumenta la permeabilidad permitiendo que los péptidos de las prolaminas atraviesen la barrera y lleguen a la lámina propia. La transglutaminasa tisular (TGt), una enzima que se expresa en la lámina propia, se ha identificado como el autoantígeno más importante de la enfermedad celíaca. La TGt actú a de forma especí fica sobre los pé ptidos de las gliadinas, produciendo residuos cargados negativamente. Esta actividad produce complejos entre el autoantí geno (TGt) y la gliadina que actúa como transportadora, generándose nuevos determinantes antigénicos (la porción de una macromolécula que es reconocida por el sistema inmunitario, específicamente la secuencia a la que se unen los anticuerpos) capaces de unirse muy eficazmente a las moléculas DQ2 o DQ8 (ambas con preferencia por cargas negativas) expresadas en la superficie de las células presentadoras de antígeno (captan y presentan moléculas antigénicas sobre sus membranas para que sean reconocidos linfocitos T, esto inicia las respuestas inmunitarias antigénicas) intestinales y que son reconocidos por células T derivadas del intestino de pacientes celíacos. El estímulo de linfocitos T CD4+ (cooperadores, específicos para gliadina) por el complejo TGtgliadina actú a sobre las cé lulas B (estas secretan anticuerpos) para la producción de anticuerpos frente a TGt y frente a gliadina de tipo IgA e IgG. Si la cooperación con cé lulas
B especí ficas para la formación de anticuerpos proviniese solo de cé lulas T especí ficas para TGt y no de cé lulas T especí ficas para gliadina, la respuesta inmune sería crónica y no estaría regulada por la gliadina, como de hecho ocurre en la EC. Lo descrito anteriormente corresponde a la respuesta inmune adaptativa, pero los péptidos de gliadina también tienen la capacidad de activar la respuesta inmunitaria innata que provoca la llegada y estimulación de los linfocitos intraepiteliales de tipo natural killer que destruyen las células del epitelio intestinal. El mecanismo de interacción entre los procesos que se producen en la submucosa y en el epitelio todavía no está del todo aclarado. En conclusión, se produce una infiltración y activación de linfocitos intraepiteliales y de linfocitos CD4 de la lámina propia, generando citocinas de carácter proinflamatorio que promoverán la respuesta inmune exacerbada responsable de las alteraciones en las vellosidades e hiperplasia de las criptas del intestino delgado, responsables del cuadro de malabsorción que caracteriza la EC. En el caso de nuestra paciente, la EC se asoció con una enfermedad autoinmune paralela a esta, la dermatitis herpetiforme. Esta enfermedad se presenta por el resultado de la respuesta inmunológica a la estimulación persistente de la mucosa intestinal por el gluten. Los anticuerpos que se forman frente a la gliadina que se depositan en la piel causando sarpullido crónico de la piel que produce mucha comezón y está formado por protuberancias y ampollas. Se suele presentar en la cabeza, los codos, las rodillas y los muslos.
A N E M I A P O R D É F I C I T D E V I T A M I N A B 12
Noelia Bishop, una joven estudiante de 22 años, decidió ir a un médico nutricionista que le recomendó su madre ya que, según su progenitora, a los pocos meses de que Noelia decidió cambiar su dieta y comenzar una dieta vegana notó que su tez era más pálida y levemente amarillenta (ictericia). Además, en los últimos meses su madre notó que su hija estaba más aletargada y por momentos le notaba cierta inestabilidad al caminar. Y, por ello finalmente, luego de un año y medio de hacer caso omiso a las sugerencias de su madre, Noelia decide realizar la consulta. Al llegar al sanatorio Finochietto, para realizar la consulta, se la ve agotada y el médico comienza un diálogo con ella preguntándole cómo se encontraba; a lo que Noelia responde que se sentía bien aunque un poco cansada debido a que no funcionaba el ascensor y, entonces, se vio obligada a subir por las escaleras hasta el consultorio. Asimismo, agrega que normalmente eso le sucede cuando camina muchas cuadras o hace ejercicio, es decir, siente que le falta el aire pero cuando descansa un rato se suele mejorar. El médico decide medir su saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso y su ritmo cardiaco. Al ver que su saturación es de 77% y que su ritmo cardíaco es acelerado (130 pulsaciones por minuto) el médico se preocupa y decide acompañar a Noelia para que se realice una placa de tórax, un hemograma completo, un análisis de gases en sangre, un frotis sanguíneo y un perfil hepático (dado a que el médico notó la ictericia que Noelia presentaba). El resultado de la r a d i o g r a f í a d e t ó r a x era normal, no se observaron signos de consolidación pulmonar actual, la silueta cardiaca se encontraba dentro de los límites normales y los senos costofrénicos laterales se encontraban libres.
En el del f r o t i s d e s a n g r e p e r i f é r i c a se observaron anomalías en la morfología celular dado a la presencia de macrocitosis (eritrocitos agrandados). Como se puede ver en la imagen los macrocitos se reconocen dado que tienen un tamaño mayor al de un neutrófilo. A su vez, se puede identificar la hipersegmentación de un neutrófilo (dado que se distinguen lóbulos). Debido a todos estos resultados el médico concluye que la paciente está anémica, ya que presenta en el hemograma un recuento de glóbulos rojos menor al valor de referencia, un volumen corpuscular medio de hematíes que excede el rango normal (que permite saber que se trata de una anemia macrocítica) y, a su vez, niveles bajos de hemoglobina (parámetro que mejor define una anemia), de hemoglobina corpuscular media (informa del volumen medio de Hb en cada hematíe). a pesar de tener un hematocrito respetable Por todo lo anterior, el médico decide realizarle a Noelia una serie de preguntas para poder conocer todos sus síntomas (y desde cuando comenzaron) y su dieta. Durante el interrogatorio, Noelia le declara al doctor que además de la disnea y la ictericia ella notó que, últimamente, se encontraba con náuseas, aletargada, le costaba mantener el equilibrio y, también, padecía un cosquilleo en sus piernas. La paciente le cuenta al médico que fueron estas las razones por las que ella decidió acudir a una consulta. Antes de finalizar el diálogo, Noelia confiesa que desde hace un año y medio su dieta es estrictamente vegana. Con esta información el médico comenzó a sospechar que la paciente sufre de una anemia megaloblástica porque podría presentar una deficiencia de vitamina B12 (común en veganismo), lo cual explicaría a su vez sus problemas de equilibrio y cosquilleos por una neuropatía periférica. Para confirmar sus sospechas se decide realizar un a n á l i s i s d e v i t a m i n a B 12 e n s u e r o y una e n d o s c o p i a (este les permiten descartar la malabsorción de vitamina B12, gastritis atrófica por la indigestión de FI y anemia perniciosa). El cual, en el análisis arrojó una deficiencia de B12 (valores de referencia: 200 a 300 pg/mL, resultado de Noelia: 86 pg/mL) y durante la endoscopia no se observó anormalidad. La deficiencia de vitamina B12, la disminución de reticulocitos, el aumento de homocisteína, el aumento de LDH (marcador sérico) y la disminución de haptoglobina (marcador sérico) permiten al médico confirmar sus sospechas: Noelia tiene anemia megaloblástica que es macrocítica y arregenerativa. Y, por esta razón, le recetó a la paciente un suplemento de vitamina B12 y, a su vez, le propuso realizar una dieta vegetariana para poder incluir los huevos y la leche de origen animal en su alimentación. R E C O M E N D A C I O N E S:
- Un suplemento de 25-100 mg a diario.
- Un suplemento de 1000 mg de dos a tres veces por semana.
- Un suplemento de 2000 mg una vez a la semana.
- Consumir lácteos, huevos, carne, pescado (a decisión de la paciente). Noelia toma las recomendaciones del médico y lo visita cada mes para que este controle el modo en que va llevando su alimentación diaria y le realice la receta de vitamina B12. Si bien la paciente continuó con su dieta estrictamente vegana, a los dos meses de la consulta se notan cambios significativos: no se siente cansada ni con falta de aire al realizar actividad física, tampoco aletargada y, además, su piel volvió a tomar su color habitual. A los tres meses, logra un completo equilibrio al caminar y, a su vez, deja de sentir cosquilleos en sus extremidades inferiores. Hasta el momento, el médico percibe en Noelia un alivio total de todos los síntomas que presentó en un principio, sin embargo continuará con un control mensual durante todo el año.
FISIOPATOLOGÍA
La anemia megaloblástica es una manifestación de un defecto en la síntesis de ADN, que compromete a todas las células del organismo con capacidad proliferativa (enfermedad megaloblástica). La expresión clínica de este defecto se hace evidente en forma precoz en
aquellos territorios celulares cuya renovación es más rápida: médula ósea, epitelios mucosos y gónadas, principalmente. La síntesis defectuosa de ADN conduce a la activación de la apoptosis y a la hemólisis (intra y extramedular) causantes de la hematopoyesis inefectiva y del acortamiento en la sobrevida eritrocitaria propios de esta afección. La mayoría de las veces, la anemia megaloblástica se debe a la deficiencia de vitamina B12 o cobalamina y ácido fólico. En este caso, se dió por la déficit de Vitamina B12. Este desempeña un papel clave como coenzima en la síntesis de ADN y ARN y en la maduración celular, así como en la síntesis de lípidos neuronales. El organismo humano es incapaz de sintetizarla, por lo que debe aportarse con los alimentos; luego de atravesar el intestino delgado, unida al factor intrínseco FI, proteína sintetizada por las células parietales de la mucosa gástrica, su absorción se realiza en el íleon distal; por ello, aunque es secretada por un gran número de bacterias intestinales, el aprovechamiento de la vitamina es mínimo, debido a que la síntesis ocurre en sitios distales del lugar fisiológico de absorción. Por lo anterior, su deficiencia se va a manifestar primariamente en órganos con recambio celular elevado como la médula ósea, que actúa regulando la eritropoyesis y en el sistema nervioso a través de la afección de la síntesis de mielina y mantención y reparación de los axones. Adicionalmente, es un cofactor esencial de las enzimas metionina sintetasa convertidora de homocisteína así como la conversión de metilmalonil coenzima A a succinil coenzima A. Por consiguiente los metabolitos de estas enzimas: Homocisteína y Ácido Metilmalónico (AMM) respectivamente, se verán aumentados en el caso de deficiencia de vitamina B12. Existen diversas causas de deficiencia de vitamina B12 que dependen del grado que presente esa deficiencia. Si esta es severa, las causas principales son alteraciones en la absorción y alteraciones metabólicas congénitas, mientras que si el déficit es leve o moderado es generado a menudo por alteraciones en la absorción leves, veganismo, vegetarianismo o alcoholismo. En el caso clínico planteado anteriormente, la causa del déficit de vitamina B12 que presenta la joven estudiante de 23 años es la dieta estrictamente vegana que está llevando a cabo. Las únicas fuentes veganas fiables de B12 son los alimentos enriquecidos con B12 (como ciertas leches vegetales, ciertos productos de soja y algunos cereales para desayuno) y los suplementos de B12. La vitamina B12, tanto la de los suplementos, la de los alimentos enriquecidos o la de los productos animales, procede de microorganismos. Es evidente, que la paciente no consumía ningún tipo de alimento que le aportara esta vitamina indispensable para la formación de glóbulos rojos y el sistema nervioso. Por esta razón, presentó síntomas como: cansancio, agotamiento, inestabilidad al caminar, sensación de hormigueo en los pies, tez pálida y levemente amarillenta, entre otros.
CUADRO CLÍNICO
1. Síntomas generales de anemia : aparecen en los estadios avanzados. 2. Manifestaciones neurológicas (que son detectadas en Noelia Bishop en el caso médico presentado): La deficiencia de vitamina B (cobalamina), puede generar mielopatía, neuropatía periférica, deterioro cognitivo y atrofia óptica. Se denomina degeneración combinada subaguda (DCS) a la mielopatía por déficit de vitamina B12, se caracteriza por disestesias simétricas, alteraciones de la sensibilidad posicional y vibratoria. Esto se debe a que la vitamina B12 es necesaria para la producción de las vainas de mielina (compuestas principalmente por lípidos) que permite que las señales eléctricas producidas por el potencial de membrana generado a través del equilibrio entre las fuerzas de difusión y la presión electrostática se propaguen con gran rapidez a través de los axones. A su vez la mielina actúa como un aislante eléctrico del axón. El déficit de vitamina B12 cobra gran relevancia debido a que esta participa en la formación de bases púricas y pirimídicas, y por lo tanto forma parte en el proceso de la duplicación celular. La alteración de dichos procesos en el sistema nervioso central (SNC) puede causar enfermedades neurológicas o psiquiátricas, tales como neuropatía periférica, depresión, deterioro cognitivo y demencia. Otra de las funciones de la vitamina B12 es su función como coenzima en la reacción de metilmalonil CoA de la mutasa. En esta reacción, que es una etapa clave del metabolismo del propionato, la metilmalonil CoA se transforma en succinil CoA, que ingresa a continuación en el ciclo de Krebs. La falta o la acción deficiente de la enzima dependiente de la cobalamina metilmalonil CoA de la mutasa produce acumulación de metilmalonil CoA, lo mismo que de la propionil CoA su precursora. La propionil CoA desplaza a la succinil CoA, que es el agente utilizado para la síntesis de ácidos grasos de cadena uniforme y da por resultado la inserción anómala de ácidos grasos de cadena extraña en los lípidos de la membrana, como los que se encuentran en las vainas de mielina.
Diagnóstico diferencial: Anemia por deficiencia de ácido fólico, otras anemias diseritropoyéticas (sideroblástica, síndrome mielodisplásico SMD), otros estados que cursan con macrocitosis eritrocitaria, como el alcoholismo, la cirrosis hepática o el consumo de fármacos que alteran la síntesis de las bases púricas y el hipotiroidismo.
PRONOSTICO
El tratamiento conlleva la desaparición de la anemia y de los trastornos hematológicos asociados. El aumento del recuento de reticulocitos y la disminución del valor corpuscular medio se observan a los 4-5 días de iniciar el tratamiento. El aumento de la concentración de hemoglobina Hb, del recuento de hematíes y hematocrito Hto aparece después de 7 días y la normalización de esos parámetros a los 2 meses aproximadamente.
PREVENCION
Se debe vigilar la aparición de déficit de vitamina B 12 en enfermos con antecedentes de gastrectomía o de cirugía bariátrica y en personas con dieta vegetariana estricta o vegana (como es el caso de Noelia Bishop), y valorar su administración profiláctica por vía oral.
H E M O R R A G I A D I G E S T I V A : C Á N C E R D E C O L O N
Gonzalo Sánchez asiste a una consulta con su proctólogo en el Hospital Italiano de Buenos Aires, con el cual comenzó con los estudios correspondientes para las distintas patologías de la edad. Este hombre de 60 años le comenta a su doctor que hace un par de semanas que presentaba un dolor cuando iba al baño y que sus heces a veces se presentaban con sangre de un color rojo y un olor más intenso. El médico le pregunta sobre su dieta, observando un tono amarillento/pálido en su piel y una leve dificultad para respirar, el paciente responde que no se estaba cuidando mucho en las comidas y que diariamente consumen alimentos con grasa y que los vegetales no eran frecuentes en la dieta. El paciente no se encontraba estreñido ya que iba al baño mínimamente una vez al día, pero que cuando defecaba, no se le iban las ganas (tenesmo). Así se le decidió realizar una exploración física, incluyendo un tacto rectal para confirmar que el esfínter rectal se encuentra hipertónico (menor relajación y capacidad que tiene el esfínter del ano en distenderse al defecar) lo que podría explicar el sangrado y el dolor al defecar y ratificar la presencia de hemorroides. Sumado a esto, el doctor le ordenó un estudio de laboratorio, debido al color que presentaba en la piel, por una sospecha de anemia. Consecuentemente, se le recetó un analgésico y antiinflamatorio tópico (antihemorroidal) tal como el Procto Ikatral (pomada por vía rectal que contiene leucocianidol, hidrocortisona y lidocaína). Le comenta que luego de una semana de usar las cremas deberá volver al consultorio para inspeccionar cómo evolucionaron y comprobar los estudios de laboratorio. Pasado este periodo de tiempo, el paciente vuelve a la consulta y los síntomas persisten. Al revisar el estudio de laboratorio se encontró con unos resultados que indicarían una anemia. El médico desea realizar una colonoscopia, por ende, lo envía al paciente a realizarse un pre-quirúrgico, le ordena seguir una dieta y, el día anterior a la colonoscopia, tomar laxantes para limpiar bien la zona de estudio. Resultado Gonzalo Rango de referencia Ferremia 9.7 μmol/L 10.74 a 30.43 μmol/L Hemoglobina 120 g/L 138 a 172 g/L Ferritina 20 μg/L 24 a 36 μg/L Transferrina 250 μg/L 300 a 360 μg/L Hematocrito 38% Hombres: 41 a 53% Mujeres: 36 a 44%
Cuatro días después se realiza una c o l o n o s c o p i a al paciente y se detecta una masa tumoral de alrededor de 4 cm en el sigma distal que ocluye parcialmente el colon sigmoides. Ante la sospecha de cáncer, se procede a realizar la b i o p s i a en el momento, para confirmar el diagnóstico. Luego del procedimiento se envía la muestra al laboratorio de anatomía patológica para estudiarla. Junto con esto, se le ordena realizar un í n d i c e h e m a t i m é t r i c o s para ver las características de la anemia y además se le ordenó un p e r f i l h e p á t i c o para controlar el estado del hígado, debido a que la forma más común de metástasis de un cáncer de colon es al hígado. Se decidió realizar un P E T (Tomografía por Emisión de Positrones) que nos permite saber que el cáncer se encontraba localizado y no en fase de metástasis. Podemos saber esto debido a que el PET es un estudio en el cual se le administra al paciente un material radioactivo con glucosa para identificar algún tipo de metástasis. Esto se puede ver debido a que las células tumorales poseen un metabolismo anaeróbico que incrementa la expresión de las moléculas transportadoras de glucosa, por ende, el líquido introducido al cuerpo del paciente se acumulara en estas células y nos permitirá ver una masa de otro color en la tomografía. Los resultados de los análisis de laboratorio y la biopsia fueron los siguientes:
- En base a la biopsia se informó la existencia de un adenocarcinoma bien diferenciado que infiltra hasta la capa muscular del colon.
- Índice hematimétricos y perfil hepático:
- Los estudios de imágenes: En PET se observó hígado de forma, tamaño, localización y densidad normales; no se observó dilatación de vías biliares ni del sistema vascular intrahepático. Vesícula de forma, tamaño, paredes y densidad normales. Bazo de forma, tamaño, posición y densidad normales. El páncreas de tamaño, posición, morfología y densidad normales. No se observaron procesos quísticos sólidos, dilatación del conducto pancreático, ni colecciones periviscerales. Ambos riñones de tamaño, morfología, localización y densidad normales. No se observó litiasis ni hidronefrosis. Buena relación entre parénquima renal y porción excretora. No se observaron adenopatías intraabdominales en los cortes realizados. Í n d i c e H e m a t i m é t r i c o s Resultado Valor normal VCM (Volumen Corpuscular Medio) 70 fL 80 - 100 fL HCM (Hemoglobina Corpuscular Media) 21 pg 26 a 32 pg P e r f i l h e p á t i c o Resultado Valor normal Albúmina 3,7 g/dL 3,4 a 5,4 g/dL Fosfatasa alcalina 130 UL/L 44 a 147 UL/L Transaminasa alcalina (ALT) 50 UL/L 5 - 60 UL/L Aspartato de aminotransferasa (AST) 36 UL/L 10 a 34 UL/L Transaminasa GGT 50 UL/L 5 a 80 UL/L Bilirrubina directa 0,2 mg/dL 0 a 0,3 mg/dL Bilirrubina indirecta 1,5 mg/dL 0,3 a 1,9 mg/dL
El día de la operación se le ordenó no ingerir alimentos durante 4 horas ni líquidos hasta 2 horas antes de la operación. Además, se le suministraron medicamentos para limpiar sus intestinos y un antibiótico el día anterior. Luego de la operación, se trasladó al paciente a una sala de recuperación donde se controló su frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, presión arterial y diuresis. El paciente debió quedarse en el hospital por unos días para prevenir cualquier secuela de la operación como sangrado, coágulos sanguíneos en las piernas (trombosis venosa profunda) o en los pulmones (embolismo pulmonar), infección, sepsis, lesión en los órganos cerca del colon, como vejiga e intestino delgado o desgarros en las suturas que conectan las partes remanentes del sistema digestivo. Pese a esto el paciente mostró una evolución satisfactoria. Durante los primeros 2 días después de la cirugía se le administraron líquidos por vía intravenosa. Al día siguiente, se le indicó levantarse y caminar un por el pasillo para evitar la formación de coágulos mientras sus dolores se manejaban con medicamentos (analgésicos). Al día se le comenzó a dar líquidos claros vía oral. Lentamente se irán agregando líquidos más espesos y luego alimentos blandos hasta que el intestino recupere su función. Al sexto día de operado, fue dado de alta. Al presentarse a la primera consulta post-operatorio se mostró asintomático. R e c o m e n d a c i o n e s:
- Durante un máximo de 4 semanas, una dieta baja en residuos y fibras para reducir la cantidad y la frecuencia de la materia fecal. Esto reduce el trauma de la reconexión intestinal que está sanando y que continúe bebiendo entre 8 a 10 vasos de líquidos por día.
- En las primeras 2 semanas, sus deposiciones podrían ser más frecuentes y blandas que lo normal, hasta que retome completamente la ingesta de alimentos sólidos.
- Se le indicó caminar una vez por hora para evitar la formación de coágulos y utilizar analgésicos de venta libre como Paracetamol o Ibuprofeno para disminuir el dolor. C o n t r o l e s d e s e g u i m i e n t o: El cáncer colorrectal puede volver o reaparecer en el paciente (recidiva). Es por eso que el seguimiento es sumamente importante. Durante los 2-3 primeros años tras el diagnóstico se le aconseja realizar revisiones cada 3-4 meses. Durante los años 4º y 5º las revisiones pueden espaciarse algo más y se realizan cada 6 meses. A partir de 5º año, las revisiones pueden hacerse anualmente. Las pruebas que se solicitarán en las revisiones periódicas tras la realización de una exploración minuciosa serán las siguientes: ❖ Examen físico. Se le harán exámenes físicos frecuentes desde unas pocas semanas hasta muchos años después del tratamiento, especialmente si los efectos secundarios no desaparecen o si aparecen síntomas nuevos. La recidiva del tumor puede causar síntomas como dolor, pérdida de peso inexplicada y sangrado. ❖ Análisis de sangre completo. Habitualmente se le harán análisis de sangre en las citas de seguimiento. Un resultado anormal puede indicar una recidiva del cáncer colorrectal (cáncer que reaparece). Se determinarán parámetros que nos indiquen el funcionamiento del hígado (órgano donde aparecen con más frecuencia las metástasis) y del resto de órganos. Asimismo, se solicitarán marcadores tumorales que sirven de orientación en la evolución de la enfermedad. ❖ Colonoscopia. Aproximadamente un año después del tratamiento para el cáncer colorrectal, se hará una colonoscopia para detectar recidivas o la aparición de nuevas masas benignas o malignas (pólipos). Si la colonoscopia es normal, se debe repetir en tres años, y luego cada cinco años. ❖ Estudios por imágenes. En las citas de seguimiento es posible que también se le deba realizar exámenes de tomografías computadas abdominal y pélvico (TC). Las imágenes obtenidas por estos medios ayudaran a determinar la respuesta al tratamiento y detectar diseminación de la enfermedad. También, se evaluará si es necesario realizar un procedimiento de
detección especializado, la tomografía por emisión de positrones (PET), para detectar diseminación de la enfermedad, pero esto en general se hace sólo si hay síntomas.
FISIOPATOLOGíA
El aparato digestivo se encarga de la absorción de nutrientes a través de los alimentos y bebidas. El mismo degrada, ya sea químicamente, con el proceso de masticación o movimientos de mezcla, los nutrientes en partes lo suficientemente pequeñas como para que el cuerpo pueda utilizarlos. Tanto absorbiendo los nutrientes y utilizándolos como energía, para el crecimiento y reparación de las células, entre otras funciones. Dichos sistema funciona también como una barrera de protección ante distintos patógenos. Este sistema está formado por la boca, el esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso, el ano, el hígado, el páncreas y la vesícula biliar. Con respecto a la fisiopatología de la hemorragia digestiva , las características presentes en las heces dependen de la zona en la que se produce la anomalía. En nuestro caso, el problema ocurre en el intestino grueso. Mientras más cerca del ano se encuentre el problema, las heces serán de un color más rojizo, debido a que al sangrar en una zona más cercana a la salida de excremento, la sangre no se digiere lo suficiente y sigue manteniendo el color rojizo. En cambio, si está más lejos del ano, las heces serán de un color más oscuro debido a la acumulación de sangre digerida en las mismas debido al largo recorrido que realizaron. En nuestro caso, el tumor presente se encuentra en la zona rest-sigmoidea , por ende, es más común ver un color rojizo en las heces. Con respecto a la biopsia, se determinó que la mutación en el gen p53 habría generado el tumor. Este gen se encarga de una respuesta a cualquier mutación ocurrida, generando una cadena de reacciones que llevan a una apoptosis (muerte celular programada). Al estar mutado este gen, no se producen estas reacciones y la apoptosis no se producirá, generando que al producirse la división celular, se acumulen y formen un conglomerado de células con esta patología, generando un tumor. El Hto, junto con los índices hematimétricos, nos mostró que los glóbulos rojos se encontraban de un tamaño menor y decolorado. Esto se debe a que el HCM es la cantidad media de hemoglobina que posee un glóbulo rojo y al ser menor a lo normal, representa que los glóbulos rojos poseen una menor cantidad de Hb, esto generaría un color rojo más pálido. Esto nos permite afirmar que la anemia es hipocrómica. Con respecto al VCM, que hace referencia al tamaño promedio de los glóbulos rojos y su valor estaba disminuido, se ve que los glóbulos rojos poseen un tamaño menor, por ello la anemia es microcítica. Gracias a estos datos se determina que el paciente padece una anemia hipocrómica microcítica por falta de hierro. Con respecto a la hepcidina, es una hormona peptídica que se encarga de unirse a los transportadores de hierro (ferroportinas) e inhibirlos. Esto lo hace debido a que el hierro participa en funciones como transporte de oxígeno, replicación de ADN, metabolismo energético y respiración celular y al momento de una inflamación o una infección, se estimula la producción de dicha hormona hepcidina, generando que se transporte menor cantidad de hierro a los capilares sanguíneos, evitando que el hierro llegue a las células que intervienen en la patología para que no se reproduzcan más. En el caso del tumor, esto sería favorable debido a que no permitirá la reproducción en las células debido a que no habría suficiente hierro para realizar los procesos mencionados anteriormente. Por desgracia, al haber mutado el gen p53 se produce el cáncer en el paciente, esto lleva a que se sintetice una gran cantidad de proteína p53 mutada. Esta proteína posee una relación con la síntesis de hepcidina, al estar mutada, se comenzará a sintetizar hepcidina en grandes cantidades. Esta hepcidina bloquea las ferroportinas, generando una menor concentración de hierro en sangre , esto se transfiere a una menor cantidad de hierro llegando a producir la eritropoyesis , por ende se da una anemia ferropénica al no poder producir de manera eficiente la cantidad de glóbulos rojos necesaria.
Los resultados los a n á l i s i s d e l a b o r a t o r i o: Se observa un aumento de urea y creatinina en sangre dada la disminución de la filtración renal que provoca retención de líquidos y una disminución del filtrado glomerular, por lo que estos productos no se eliminan, aumentando su concentración en sangre y disminuyendo en orina. La presencia de mioglobina tanto en sangre como en orina es producto de la necrosis de las fibras musculares, que liberan estas proteínas al torrente sanguíneo y posteriormente se eliminan a través de la orina. Lo mismo ocurre con la CPK en sangre, debido a su liberación desde las fibras musculares al torrente sanguíneo, aumenta su concentración en el mismo. Al paciente se lo trata con diálisis para eliminar la mioglobina y demás residuos que el riñón fue incapaz de filtrar. ▪ La CPK está elevada debido a al infarto del músculo gastrocnemio. ▪ El sodio está bajo debido a que se retiene en los diferentes tejidos. ▪ La mioglobina está alta debido al infarto del músculo gastrocnemio. ▪ La creatinina y la urea están altas debido a que el riñón tiene comprometida su función de filtrado (el paciente filtra 10 mL/min, siendo lo normal 100 mL/min). ▪ El pH es ácido debido a que no se elimina creatinina, urea, etc. ▪ El potasio está elevado debido a la falla renal. ▪ Hb y Hto esta baja debido a que hay baja producción de eritropoyetina EPO (producida en los riñones) que es la hormona responsable de estimular la producción de eritrocitos. ▪ Debido al medio ácido el cual en presencia con el CO2 forma HCO3-. o Ecuación que justifica CO2 (aq)+ H3O+(aq) ←→ HCO3‒(aq) +H2O(l) Resultados Gregorio Rango de referencia CPK 542 U/L 32 a 294 U/L Sodio 135 mEq/L 136 a 145 mEq/L Mioglobina 130 ng/mL 25 a 72 ng/mL Creatinina 4.6 mg/dL > 1,3 mg/dL Urea 152 mg/dL > 40 mg/dL pH 7. 35 7,38 a 7,42 (valor arterial) Potasio 5 .5 mm/L 3.7 a 5.3 mm/L Hematocrito 35% 40.7 a 50.3 % Hemoglobina 11 g/dL 13.2 a 16.6 g/dL Presión CO2 35 mmHg 38 a 42 mmHg
