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Trastornos generalizados del desarrollo F84.0Trastorno autista [299.00] F84.2Trastorno de Rett [299.80] F84.3Trastorno desintegrativo infantil [299.10] F84.5Trastorno de Asperger [299.80] F84.9Trastorno generalizado del desarrollo no especificado [299.80] Trastornos generalizados del desarrollo
TRASTORNO AUTISTA
❖ Estudio de un caso: Comportamientos raros en un adolescente con un Trastorno del desarrollo James es un chico de 15 años, el segundo de tres hermanos, con una larga historia de retraso o desarrollo anormal. Sus padres hicieron que lo evaluaran porque su comportamiento iba empeorando. Después de unos 2 años, aproximadamente, de esa evaluación, James se ha ido volviendo cada vez más rígido e inflexible y su insistencia en llevar a cabo las rutinas causa muchos problemas. No tiene verdaderos amigos y presenta gran cantidad de idiosincrasias (cosas o formas) muy mías. Repite una y otra vez determinadas frases de la televisión y está fascinado con los trocitos de cuerda e hilitos. Ha recogido cantidades considerables de esos objetos, e insiste en llevarlos consigo. Cualquier intento por apartarle de ese interés insólito hace que se agite con períodos de temblores corporales o sacudidas de cabeza (estereotipias). En el examen, James presenta un patrón anormal de interacción social, con escaso contacto ocular y mostrándose relativamente desinteresado en las relaciones sociales. No utiliza expresiones faciales, gestos o posturas corporales para regular la interacción y carece de reciprocidad emocional. Sus padres refieren que tiene grandes problemas para mantener una conversación y que sólo le interesa comentar algunos programas de televisión y su colección de cuerdas. Su lenguaje es estereotipado y repetitivo, de carácter monótono. Sus padres dicen también que cuando el chico está excitado, presenta algunos comportamientos estereotipados y que tiende a adherirse a varias rutinas no funcionales (p. ej., siempre da tres vueltas alrededor de la silla antes de sentarse en ella, práctica observada por el clínico durante la evaluación). Su área afectiva está altamente constreñida, y su capacidad de introspección y razonamiento es escasa. No se observan ideas delirantes, alucinaciones ni otros fenómenos psicóticos. James nació en una familia trabajadora después de un embarazo y parto normales. Según su madre, de niño era poco exigente y relativamente tranquilo y, desde las primeras semanas de vida, parecía «diferente». Al contrario de sus dos hermanos, James parecía estar mucho menos interesado en la interacción social. Los cambios motores importantes tuvieron lugar en el momento esperado (andar, mantenerse sentado…), pero el desarrollo del lenguaje se retrasó de manera significativa. Llegó a pensarse que James era sordo, pero una audiometría indicó que, en principio, no había alteraciones en su oído. Aunque inicialmente su pediatra afirmaba que era un «hablante tardío», sus padres continuaron preocupándose y, a los 36 meses de edad, buscaron una nueva evaluación. En las pruebas, James demostró dispersión en las habilidades de desarrollo, con un retraso grave en el lenguaje y en las habilidades cognoscitivas mediadas por el lenguaje, aunque estaba muy cerca del nivel de su edad en algunas habilidades motoras y cognoscitivas no verbales. James
decía sólo unas cuantas palabras simples que utilizaba para hacer peticiones de comida en lugar de utilizarlas para el contacto social. Era incapaz de seguir órdenes simples y tenía grandes dificultades en tareas que implicaban la imitación. Destacaba la intolerancia a los cambios.
Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de F84.0 Trastorno autista [299.00] A. Un total de 6 (o más) ítems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1), y uno de (2) y de (3): (1) alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características: (a) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, corno son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social (b) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel cíe desarrollo (c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de inicies) (d) falta de reciprocidad social o emocional (2) alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características: (a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica) (b) en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con (c) utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico (d) ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo (3) patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante tina de las siguientes características: (a) preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo (b) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales (c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de codo el cuerpo) (d) preocupación persistente por partes de objetos B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad: (1) interacción social, (2) lenguaje utilizado en la comunicación social o (3) juego simbólico o imaginativo. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil. Pautas para el diagnóstico diferencial del Trastorno autista La reciente intensificación de los problemas comportamentales de James se ha dado en el contexto de una larga historia de desarrollo notablemente deteriorado y de déficit en la interacción social; el retraso y alteraciones en la comunicación y de patrones de comportamiento restringidos, repetitivos y estereotipados que sugieren un diagnóstico de Trastorno autista.
Al realizarse el último examen, el chico presentaba «alteración cualitativa de la interacción social»: era incapaz de utilizar señales no verbales para regular la interacción social, no había podido desarrollar, con
restringidos, repetitivos y estereotipados. Puesto que los movimientos estereotipados forman parte de la definición de los
Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador _Trastorno por déficit de atención con hiperactividad [314.xx] F90.0Tipo combinado [314.01] 98.8Tipo con predominio del déficit de atención [314.00] F90.0Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo [314.01] 90.9Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado [314.9] (Continúa) Trastornos generalizados del desarrollo, no es necesario dar un diagnóstico aislado de Trastorno de movimientos estereotipados. Si, como suele ocurrir, el Retraso mental aparece junto al autismo, se pueden establecer ambos diagnósticos. Tratamiento del Trastorno autista Los síntomas del Trastorno autista pueden variar según el nivel de desarrollo. En particular durante la adolescencia, se puede observar cierto grado de deterioro comportamental (como en el caso de James) o, con menos frecuencia, de deterioro adaptativo. Aunque la causa o causas del autismo siguen sin conocerse, se ha demostrado que la intervención educativa y comportamental mantenida se asocia a una mejoría en los resultados a largo plazo. Es básico centrarse en el propósito de que el sujeto adquiera las habilidades adaptativas básicas necesarias para lograr el nivel más alto posible de autosuficiencia del adulto. También son importantes las intervenciones comportamentales que refuerzan positivamente los comportamientos deseados y extinguen los inadecuados. Para facilitar la adaptación y el aprendizaje comportamental, muchas medicaciones pueden ser de utilidad. En el caso de James, estaría indicada la evaluación de su programa educativo y comportamental y la consulta a un neurólogo para el control del trastorno convulsivo. Aproximadamente el 25% de los individuos con un Trastorno autista presentan también convulsiones de varios tipos. Resumen Muchos niños y adolescentes muestran comportamientos raros sin llegar al umbral que permite realizar un diagnóstico de Trastorno autista. Dependiendo de la especificidad de la presentación, a estos individuos se les podría diagnosticar Trastorno de Asperger, Trastorno generalizado del desarrollo no especificado, o Trastorno esquizoide, esquizotípico o evitador de la personalidad. Con frecuencia, a los adultos que continúan presentando síntomas del Trastorno autista se les diagnostica erróneamente una Esquizofrenia. Para hacer esta distinción, el clínico puede servirse de la historia completa del desarrollo del individúo para conocer el inicio temprano de los síntomas. En el caso de que el sujeto presente un inicio y síntomas coherentes con el Trastorno autista, y además tenga alucinaciones o ideas delirantes destacadas, ambos diagnósticos serán adecuados. Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador
Durante una entrevista en la clínica, la madre de Kevin le describe como «el niño más dulce que se pueda imaginar», con una sonrisa cautivadora y un estilo despreocupado que muchas personas consideran atractivo. Por otra parte, ella admite que es «todo un chico» y un «verdadero carácter». El maestro dijo a su madre que el chico es «inmaduro» y que debería quedarse otro año en párvulos antes de hacer primaria. Al principio parecía que le gustaba la escuela, pero en segundo comenzó a quejarse de los profesores, diciendo que eran despreciables e injustos y que «siempre se metían con él». En casa, estaba trajinando sin parar, dejando normalmente un rastro de juguetes a su paso mientras iba corriendo por toda la casa buscando algo que hacer. Pese a tener un cuarto lleno de juguetes y juegos, siempre se quejaba de que: «Todo es aburrido». Su madre podía localizarlo en la casa por los ruidos que acompañaban su juego. Nunca quería jugar a los juegos tranquilos que su hermana adoraba, como los puzles o los juegos de mesa. Iba a toda velocidad hasta medianoche cuando de repente se le acababa la cuerda, en palabras de su madre, «como un motor cuando se le acaba el combustible». Los fines de semana, Kevin tenía que cumplir una lista de tareas mínimas, como sacar la basura y limpiar su habitación. Casi siempre se distraía y dejaba las tareas a medio hacer o sin hacer. Nunca estaba mal dispuesto ni se negaba cuando se le pedía que hiciera esas tareas, pero podía despistarse con el menor pretexto. Otras veces, podía quedarse absorto con un vídeo-juego o una película, y su madre tenía que tocarle la cara y mirarle a los ojos para que se percatara de que se le pedía algo. A diferencia de las descripciones vívidas de su conducta hiperactiva, cuando se observa a Kevin en la sala de espera en su primera visita, se le ve jugando tranquilamente en el suelo con unos pequeños robots y muñecos transformables que ha traído consigo. Se va tranquilamente con el examinador y sin quejarse, y se le iluminan los ojos cuando se le dice que podrá jugar con el ordenador. Tras el examen, se observa que el niño está sano, parece bien educado y se manifiesta en buen estado físico, salvo por varios arañazos y magulladuras, y algunas heridas ya cicatrizadas en el cuero cabelludo y en el antebrazo. No hay antecedentes médicos de interés salvo una fractura de muñeca a los 3 años, debida a una caída desde una pared alta que trataba de subir. No hay datos de interés en su nacimiento y desarrollo tempranos, con avances en lenguaje y habilidades motoras siempre normales o ligeramente precoces. Su nivel de actividad temprana era elevado, y al comenzar a andar no mantenía la atención en los juguetes durante mucho tiempo. Pese a haber sido un bebé simpático y cariñoso que le gustaba que le abrazaran, pronto su madre se percató de que al tenerlo en brazos, trataba de girarse para ver lo que estaba ocurriendo si había cualquier movimiento o actividad a su alrededor. Siempre se despertaba temprano, y cuando tenía 2 años se levantaba por la mañana de su cama para explorar la casa. Su madre admitía haberse preocupado por los primeros problemas con los que se encontró para poder controlarlo, sobre todo porque parecía incapaz de aprender a dejar toda actividad peligrosa o destructiva, pese a las constantes advertencias. El padre regañaba a la madre, diciendo que Kevin era sólo un niño y que él también había sido así de pequeño. La madre se echó a llorar cuando se le sugirió que quizá gastaba muchas energías para educar a Kevin. Describió al padre del niño, que no acudió a la primera visita clínica, como a un director de ventas moderadamente próspero de una firma de asistencia médica. Solía ausentarse por viajes de negocios y, cuando trabajaba en la ciudad, no llegaba a casa hasta las 7 de la tarde. Ella decía que era un hombre tranquilo y algo desorganizado que, sin embargo, tenía cierto éxito por su impulso y energía. Llegó a afirmar que podría haber tenido más éxito incluso, si hubiera tolerado el trabajo de oficina. Estaba desesperado por conservar su talonario de cheques y tendía a posponer cualquier cosa que requiriera papeleo. Había acabado la escuela superior y, con
frecuencia, se le consideraba un alumno cuyo nivel de rendimiento estaba por debajo de lo que podría esperarse de él. Solía quejarse del desorden de la casa,
siempre que podía escribía con mayúsculas en vez de utilizar letra ligada. La ad-ministración del Test de lenguaje escrito reveló un retraso de 2 años en las habilidades de escritura, sobre todo en ejercicios de redacción, a diferencia de la escritura al dictado. Deletrear palabras había sido un problema desde su segundo curso, pero sólo se traducía en un moderado retraso. La niña solía hacer sus deberes apresuradamente y se le debía recordar que los repasara. Incluso así, podía cometer muchos errores por descuido, incluso en áreas donde previamente había demostrado ser competente. Aunque normalmente estaba dispuesta a realizar todo lo que le pedían sus padres, era inestable y con frecuencia había que recordarle sus tareas, que estaban claramente definidas y eran muy rutinarias. Darlene solía comportarse en casa como si estuviera en las nubes. Cuando se le hacía una pregunta, con frecuencia no podía responder o se sobresaltaba como si despertara de un sueño. La consideraban una soñadora. Como mínimo hasta primer curso, la expresión favorita de su padre había sido: «Mi pequeña está en la luna». Darlene solía aburrirse en casa e importunaba a su madre para que compartiera con ella alguna actividad. Su madre le enseñó a hacer punto de aguja, macramé y a dibujar, pero, pese al obvio placer que experimentaba en esas tareas con su madre, muy pocas veces se dedicaba a ellas el tiempo suficiente para llegar a acabar un proyecto. Muchos más problemas tenía para acabar los deberes difíciles. Decía que, cuando estaba estudiando, al llegar al final de la página no podía recordar lo que había leído al principio de esa misma página. Se quejaba de que no podía concentrarse en sus deberes porque había demasiado «bullicio» en la casa. En cambio, si se le dejaba, podía oír música rocíe mientras hacía los deberes. Según su madre, Darlene tenía una memoria fantástica para los detalles que otros
miembros de la familia habían olvidado, aunque podía olvidar compromisos, acontecimientos del día, o incluso citas con amigos que ella misma había planeado. Se supo que, entre sus compañeros, era una persona en la que no se podía confiar porque siempre llegaba tarde o no llegaba nunca. Su actividad favorita era curiosear en las tiendas. Diagnóstico DSM-IV-TR Eje I: F98.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio de déficit de atención [314.00] F81.8 Trastorno de la expresión escrita [315.2] Eje II: Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09] Eje III: Ninguno Eje IV: Problemas relativos a la enseñanza (entorno ruidoso en el colegio y en casa) Eje V: EEAG = 50 (actual; deterioro grave en rendimiento escolar) Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad [314.xx] A. (1) o (2) (1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención (a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tarcas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) (g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias (2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (Continúa)
Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de F81.0 Trastorno de la lectura [315.00], de del cálculo [315.1] y de F81.8 Trastorno de la expresión escrita [315.2] (continuación) El rendimiento académico (es decir, en lectura, cálculo o expresión escrita), medido mediante pruebas de precisión o c La alteración del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidian Si hay un déficit sensorial, las dificultades exceden de las habitualmente asociadas a él. Nota. El DSM-IV utiliza criterios separados para el Trastorno de la lectura, del cálculo y de la expresión escrita. Este e Pautas para el diagnóstico diferencial del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad El Trastorno por déficit de atención con hiperactividad se diagnostica cada vez más tanto en niños como en adultos. Por esta razón, los umbrales establecidos por los criterios fueron objeto de considerable polémica durante la elaboración del DSM-IV No existe un límite claro entre los niños que normalmente son activos y aquellos que podrían considerarse hiperactivos, de la misma manera que no existe un límite claro entre aquellos que se distraen con frecuencia y aquellos que presentan un déficit de atención. Además, las expectativas en cuanto a lo que es normal en este aspecto pueden variar enormemente entre las diferentes culturas y dependen de las situaciones a las que se enfrenta el sujeto. La definición DSM-IV (y DSM-IV-TR) del trastorno es de total inclusión, tratando de estimular la detección y la intervención tempranas del caso. En consecuencia, algunos clínicos y padres preferirían que los individuos con problemas de atención o hiperactividad se consideraran variantes normales, porque, de otro modo, se les podría atribuir, de manera inadecuada, un diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad con el consiguiente riesgo de ser medicados en exceso. Por tanto, es importante evaluar el comportamiento, sobre todo la hiperactividad, en relación a lo que podría considerarse normal en otros niños de la misma edad y nivel de desarrollo pertenecientes a la misma cultura. Los criterios del DSM-IV-TR incluyen algunas precisiones que tratan de reducir el riesgo de diagnosticar en exceso. Las manifestaciones comportamentales deben darse en múltiples contextos, para que no se contemplen comportamientos representativos de inquietud o pérdida de interés que son más o menos de esperar en un contexto poco estimulante. El criterio que hace referencia al deterioro clínicamente significativo también trata de prevenir el diagnóstico por exceso en niños cuya actividad y distraibilidad son normales. La tercera manera de evitar un diagnóstico por exceso es precisar que los síntomas deben haber causado alteraciones antes de los 7 años de edad. De hecho, en la mayoría de los sujetos, los síntomas de déficit de atención e hiperactividad se presentaron por primera vez en la infancia o en la niñez temprana, hecho que distingue claramente este trastorno de la mayoría de los trastornos psiquiátricos (p. ej., Trastornos relacionados con sustancias, Trastorno bipolar, Esquizofrenia y otros Trastornos psicóticos) caracterizados por hiperactividad y falta de atención, pero que generalmente tienen un inicio más tardío. Uno de los diagnósticos diferenciales más difíciles e interesantes se da entre el Trastorno por déficit de atención, de tipo hiperactivo, y el Trastorno bipolar en adolescentes irritables,
hiperactivos y que se distraen fácilmente. Para distinguirlos, es especialmente importante indagar la edad
Tratamiento del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Se trata de un trastorno extendido y de gran relevancia para la salud pública. Es un trastorno que provoca gran preocupación a los mismos individuos y a sus familias y escuelas. Existe una considerable polémica en cuanto a su tratamiento, la cual ha generado prácticas muy diferentes. Los estimulantes han demostrado de manera consistente que producen mejorías significativas en centrar la atención y regular los niveles de actividad, y continúan siendo la modalidad de tratamiento básica para los individuos que presentan síntomas muy alterados. Sin embargo, estos fármacos no carecen de efectos secundarios, sobre todo un riesgo de retraso en el crecimiento, y deben prescribirse con gran cautela y bajo supervisión directa. Ciertas intervenciones psicosociales son muy prometedoras cuando se utilizan junto con la medicación o en su lugar. En el caso de niños y adolescentes, estas intervenciones incluyen psi- coeducación, intervenciones en la escuela, formación de los padres, manejo de contingencias, terapia conductual y entrenamiento en habilidades específicas, dependiendo del tipo de síntomas más relevantes y de la edad del paciente. En el caso de adultos con TDAH, es recomendable la psicoeducación, la biblioterapia y el entrenamiento en habilidades específicas. Los niños y los adultos con TDAH también pueden requerir el tratamiento de los trastornos psiquiátricos comórbidos, incluyendo los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, cuando éstos están presentes. Resumen La hiperactividad y la falta de atención son aspectos frecuentes del funcionamiento normal o incluso ideal, pero también pueden acompañar una amplia variedad de trastornos mentales. El diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad debería reservarse para aquellos individuos que presenten el patrón de síntomas característicos de un nivel de gravedad y una duración suficientes para merecer atención clínica. La distinción entre este trastorno y otras causas psiquiátricas de hiperactividad y desatención requiere establecer un inicio temprano y el curso continuo de los síntomas y descartar otras etiologías más agudas.
TRASTORNO DISOCIAL
❖ Estudio de un caso: Un niño con graves problemas comportamentales Robert es un niño de 10 años que ingresa en un hospital psiquiátrico infantil después de haber intentado saltar de un balcón, desde un vigésimo piso, del apartamento en el que vive. El incidente ocurrió un lunes por la mañana, cuando él y su madre fueron citados por el director del colegio porque la semana anterior habían cogido a Robert robando a otros estudiantes de la clase. Robert no quería ir al colegio, diciendo que se escaparía si ella le obligaba. Comenzaron a discutir y el niño perdió el control y se puso violento. Derribó un reloj y una lámpara y de repente corrió hacia la galería. Su madre corrió tras él, lo derribó y lo agarró, mientras el niño le suplicaba: «Por favor déjame que salte. Será mejor si me muero. No tendré que pensar. No tendré que preocuparme. Hay un sitio mejor. Quizá sea bonito. Será bonito». Robert finalmente se calmó lo suficiente para que su madre dejara de retenerle. Telefoneó a su terapeuta, quien le aconsejó que llevara a urgencias a su hijo para una evaluación inmediata. Robert vive con su madre y su padrastro. Recientemente la familia se ha trasladado de la ciudad donde vive el padre del niño. Su padrastro suele enfadarse con él porque le coge dinero de su billetero, enciende fuegos y se queda fuera de casa por la noche sin permiso. Dos días antes del intento de suicidio, Robert
habló con su padre por teléfono y le gritaba lo mucho que le echaba de menos y cómo deseaba que no se hubiera marchado. Le dijo que odiaba y temía a su padrastro. El psiquiatra infantil, que le vio en la sala de urgencias, recomendó la hospitalización del niño porque podría tratar de autolesionarse de nuevo. Al oír esta recomendación, Robert comenzó a agitarse y trató de lanzar un cenicero al médico. Durante la evaluación inicial tras el ingreso en el hospital, el niño se mostraba tranquilo aunque estaba triste y ansioso. Decía que «quería saltar del balcón abajo porque mi mamá y yo nos estábamos peleando mucho, y yo quería que parara. Supongo que fui demasiado lejos, estuve muy triste durante algunos días y enfadado desde que nos mudamos». Durante los primeros días de su hospitalización se recogió una historia más extensa del desarrollo de! niño. Aunque físicamente está sano e intelectualmente avanzado, su madre refiere que siempre ha sido un niño difícil que tiende a reaccionar con enojo a los cambios y a las críticas. Describe un patrón de comportamiento agresivo mantenido por Robert desde que era muy pequeño. Por ejemplo, a los 6 años de edad, tuvo una pelea violenta con su hermano mayor de 13 años, después de la cual golpeó a su hermano en la cabeza con una lata de soda cuando éste dormía. Tres años antes de esta evaluación, Robert se encolerizó y golpeó a un profesor que trataba de castigarle. Este hecho precipitó el inicio de la psicoterapia ambulatoria: acudió a una clínica psiquiátrica infantil cercana dos veces a la semana durante un año, hasta que su terapeuta dejó la clínica. El niño se negó a ver a un nuevo terapeuta, diciendo que nadie más podría ayudarle. Robert refiere que suele pensar en «matar a alguien, ya que, entonces, la policía me cogerá y me cuidará. Así saldré de casa». Suele hacer novillos en el colegio, y su madre informa de que se ha escapado dos veces de casa después de pelearse con ella. Una vez estuvo fuera hasta que se hizo de noche, y la otra vez se fue y no volvió hasta el día siguiente. La primera vez que sorprendieron al niño robando a sus compañeros de clase fue en segundo curso. Su madre también dice que sospecha que el niño le coge sin permiso dinero de su bolso, y que siempre lo niega, aunque tenga dinero que ella no le ha dado, diciendo, en este caso, que se lo ha «encontrado». El profesor de Robert ha llamado a su madre en muchas ocasiones para informarla del comportamiento perturbador y agresivo del niño. Suele iniciar peleas en el recreo y se niega a realizar cualquier tarea del colegio que encuentre aburrida. Algunas veces, ha cogido libretas y libros de compañeros con quienes estaba enfadado y los ha hecho pedazos. Robert ha experimentado muchos estresantes ambientales desde los 4 años de edad. A esa edad, su madre fue hospitalizada durante 4 meses por una fiebre de origen desconocido. Dos años más tarde, sus padres se separaron después de tratarse durante mucho tiempo con agresividad, incluyendo violencia física. El padre del niño estuvo en el paro durante casi un año y bebía en exceso. Se divorciaron cuando el niño tenía casi 8 años. Su padre se volvió a casar en seguida, comenzó a trabajar de nuevo y controló su consumo excesivo de alcohol. Su madre se casó de nuevo cuando el niño tenía 9 años. Su nuevo marido tenía tres hijos adolescentes que pasaban mucho tiempo en su nueva casa con Robert, su madre y su hermano. Aunque su padrastro quiere llevarse bien con él, encuentra complicado enfrentarse a la obstinación e ira de su hijastro. Cuando sus intentos verbales de disciplina fracasan, su padrastro recurre a duros castigos corporales, a menudo con un cinturón. Diagnóstico DSM-IV-TR Eje I: F98.8 Trastorno disocial, tipo de inicio infantil, leve [312.81] F43.20 Trastorno adaptativo, con estado de ánimo depresivo [309.0] Eje II: Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09]
