Caso Médico Legal (abuso sexual), Monografías, Ensayos de Medicina Legal

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ABUSO SEXUAL

ABUSO SEXUAL

INTRODUCCIÓN

Comprende toda agresión que conlleve cualquier forma de acto sexual cometido por un adulto sin considerar la edad del paciente o la repercusión social del evento, existiendo una relación anormal entre la víctima y el adulto, el cual utiliza distintos métodos desde la estimulación sexual hasta la cópula dañando el estado físico y biopsicosocial de la víctima. DIAGNÓSTICO MÉDICO LEGAL El diagnóstico médico legal se basa en la realización de una adecuada historia clínica, la cual será la principal herramienta usada para tipificar el delito, su realización es complicada, puesto que debido al trauma ocasionado en la víctima y por razones de obviedad usualmente hay poca colaboración del o la paciente con la anamnesis y el examen físico, o al tratarse de un menor de edad donde el impacto psicológico es mayor aunado a la dificultad de expresión limita la realización de una historia clínica completa. Sin embargo, durante la consulta médica con el personal de primer contacto no especialista, debe realizar un examen del área genital adecuado, y tras esclarecer la sospecha de abuso sexual orientar adecuadamente el diagnóstico y referirlo al servicio de medicina legal. La OMS recomienda que se realice el mínimo de exámenes físicos y entrevistas a la víctima, el objetivo es disminuir el impacto psicológico del o la paciente secundario a recordar el evento traumático. La atención deberá realizarse en un hospital o clínica con el equipo completo, es importante tener listo todo el material que será utilizado durante la exploración física con el fin de evitar incomodar a la víctima. El momento para realizar la valoración estará determinado por el momento en que la víctima se presente al centro médico. Es de importancia recalcar que el

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ABORDAJE DE LA VÍCTIMA

Es primordial dirigirnos a esta sin juzgar, mediante un trato comprensivo, que propicie un adecuado ambiente y relación médico-paciente de manera que se facilite la comunicación, si la víctima lo desease, puede estar acompañada de alguien de confianza. ANAMNESIS Se recogerán los datos de la víctima, antecedentes personales patológicos de la víctima, si tuvo agresiones anteriores, así como los datos de dichas agresiones y de los agresores. a. Datos de filiación : nombre, sexo, edad, profesión de la persona b. Datos de la agresión : se busca conocer el lugar, fecha y hora de la agresión, el tipo de agresión, y un breve resumen de las circunstancias de la agresión, además de las acciones realizadas previas al acto como cambio de ropa, si se ha bañado, etc. c. Datos de la víctima : como los mencionados anteriormente, sus antecedentes médicos, quirúrgicos, antecedente de ITS, Hepatitis B y VIH, antecedentes ginecológicos, uso de ACO, étc. d. Exploración física: debemos realizar desde la actitud de la víctima ante la exploración, su estado de salud mental, constitución, estado nutricional. En caso de que las ropas de la víctima serán las mismas que tenía al momento de la agresión, se deberán estudiar cuidadosamente en busca de pelos, manchas, o algún indicio que pueda servir como muestra. La ropa interior en los casos menores a 72 hrs será recogida para ser estudiada. Es recomendable iniciar la exploración desde las zonas extragenitales, paragenitales y terminar en el aparato genital como tal. Nunca tener a la paciente desnuda, primero se

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evaluará la mitad superior de su cuerpo, se cubre y se evalúa la mitad inferior momento en que se realiza el examen ginecológico y anorectal. e. Exploración ginecológica. Cuando se trata a víctimas del sexo femenino, al momento de explorarlas es conveniente colocar un folio de papel blanco bajo la región genital con el fin de recolectar cualquier sustancia que llegue a desprenderse. Se deberá estudiar la morfología de los genitales externos, vulva, hendidura vulvar, labios mayores y menores. Se realizará la maniobra de riendas, la cual consiste en realizar tracción los labios mayores, pedir a la paciente que puje de manera que se dilate el orificio vulvo-vaginal y se despliega la membrana himeneal cuyos bordes deben ser examinados. Describir a continuación la morfología del himen, consistencia y si presenta o no desgarros, su profundidad y si son recientes o no lo son, su registro se realizará con un sistema horario imaginario de referencia. f. Exploración anorectal. El 95% de las mujeres que han padecido coito anal forzado lo niegan y al menos el 65% de las víctimas de agresión sexual han sido penetradas por esta vía, por lo que aunque la paciente lo niegue, ya sea por vergüenza o por no haberse dado cuenta debido a las circunstancias se deberá examinar de todas maneras. En estos casos la penetración anal deja siempre lesiones de mayor o menor entidad. g. Recogida de muestras. Deberá realizarse antes de la exploración física, y se colocarán en envases individuales debidamente etiquetados.

1. Tomas vaginales, anales y bucales. Se recogerán con 2 hisopos secos y estériles del fondo de saco vaginal, ampolla rectal y cavidad bucal, además de 10ml de líquido procedente del lavado de estas cavidades.

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a ser explorada, por lo que se decide sedarla. En el punto (1) de la imagen se logra apreciar el enrojecimiento y maceración de la piel entorno a la vulva, en el punto (2) la presencia de desgarros del himen cuyas lesiones han cicatrizado localizadas a las 6h y a las 7 h. Se realizó recolección de muestras de vello púbico y secreciones de la cavidad vaginal. Después de establecerse acogimiento familiar con familia extensa como medida de protección, exploración psicológica por EICAS (Evaluación e Investigación de Casos de Abuso Sexual) y tratamiento psicológico por ADIMA (Asociación para la Defensa de la Infancia y Prevención del Maltrato Infantil), en uno de los controles médicos realizados sin previo aviso, diez meses más tarde, se le aprecian indicadores conductuales de sospecha (tristeza, miedo, rechazo a la exploración) que aconsejan nueva exploración ginecológica. Imagen correspondiente a la segunda exploración ginecológica de control para esta se obtiene colaboración de la paciente, durante el examen físico se aprecia hematoma superficial de aspecto contuso, reciente, en ambas caras del vestíbulo vaginal (1) y el himen es prácticamente inexistente. DISCUSIÓN DEL CASO En este caso la paciente ha presentado múltiples indicadores de sospecha compatibles con abuso sexual, desde el motivo de consulta por hemorragia vaginal, enrojecimiento, leucorrea, excoriaciones en ambas nalgas, así como en su actitud al resistirse a la exploración, sentimientos

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de tristeza, llanto y miedo, todos estos signos y síntomas conllevaron a la realización de una exploración física detallada que requirió de sedación general en el primer momento. En los que se hallaron indicadores de certeza altamente específicos de abuso sexual tales como lesiones en el himen y presencia de vello púbico y secreciones en la vagina lo que permitió al clínico establecer el diagnóstico de abuso sexual. ATENCIÓN CLÍNICA Lo enfocaremos en función del estado clínico del paciente. En este caso en particular es importante realizar:

1. Pruebas serológicas para determinación de posibles ETS: a. Gonorrea y clamidia, al primer contacto a las 3 semanas b. Sífilis, primer contacto y a las 6 semanas c. VIH, primer contacto, 6 semanas, 4 meses y 6 meses d. Hepatitis B, primer contacto, 6 semanas
2. Tratar las lesiones y profilaxis antitetánica en su caso
3. Tratamiento preventivo de ITS no virales en niños hasta 12 años: a. Ceftriaxona 20-80 mg por kg de peso, dosis máxima de 250 mg IM DU. En niños y niñas no deberá usarse ciprofloxacino. b. Azitromicina 20mg/kg peso VO dosis única c. Etritromicina 50mg/kg VO c/6 hrs durante 10-14 días, máx. 2 gramos. d. Metronidazol 15mg/kg por c/8hrs VO por 7 días, máx. 2 gramos e. Penicilina G Benzatínica 50000 UI/kg en DU, máx 2.4 millones UI. En pacientes con hipersensibilidad a las penicilinas se puede optar por eritromicina (estearato) 50 mg/kg c/6 hrs VO durante 10-14 dpias, máx. 2 gramos.

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años o con una persona que no tenga la capacidad de comprender el hecho o no pueda resistirlo (ya sea el miembro viril o cualquier elemento o instrumento distinto a este) ” CONCLUSIÓN Como personal de la salud, cuando acude a nosotros pacientes con signos de sospecha de abuso sexual, es importante realizar el examen físico pertinente y registrarlo debidamente en la historia clínica, pues será la principal herramienta que se tendrá para darle seguimiento legal al caso, es destacable que nuestra labor es meramente clínica, realizar lo que nos corresponde en tiempo y forma, sin inmiscuirnos en las decisiones que tome la víctima, tras el apoyo psicológico brindado y en cuanto la víctima así lo decida, el registro propiamente dicho del caso será usado para perseguir de oficio el delito de abuso sexual.