ANAMNESIS
Paciente de 69 años de edad que ingresa al área de urgencias del
hospital chocope , referido de casa grande : con hematemesis
Paciente con antecedentes de cirrosis hepática CHILDB hace 7 años,
vive ligado hace 6 años, ultimo control hace 3 años refiere desde ayer
disconfort abdominal, hoy malestar general marcado debilidad por lo
que acude a emergencias de CSCG donde se evidencia hematemesis
aproximadamente 150 ml por lo que es referido, familiar niega
melena en los últimos días, niega constipación.
EXAMEN FÍSICO
Signos vitales
PA:60/40 mmhg PVC 0 H20 T° FC :98 lat /min fr:16 x min sat o2: 99%
MMEG MEH REN , despierto orientado colabora , tendencia a
somnolencia , palidez +/+++ TCSC
MV : pasa ACP no RA
RCP tono adecuado no soplos IV
ABD blando RHA aumentado leve dolor epigastrio
HISTORIA CLINICA
Nombre:…………….
Edad 69 años
Sexo masculino
Raza mestiza
Lugar de nacimiento : casagrande
Lugar de procedencia casa grande
Direccion urubamba
Acompañante esposa
ANTECEDENTES
Diabetes desde hace 18 años tx insulina desde hace 7 años
HTA tx enalaplil
Operaciones
Cirrosis hepatica dx desde hace 9 años , tratamientro hasta hace 5
años y ahí ya no tiene controles alcoholismo cronico segum esposa 2
a 3 veces por semana por 20 años
Hipotiroidismo
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad 20 dias
Inicio briusmo curso progresivo insidioso
Relato de la enfermedad
Esposa del paciente refiere desde hace 20 dias nota deposiciones
negras en poca cantidad todos los dias , una ves al dia , y hace 6
dias al hacer deposiciones negras se siente muy cansado, sensacion
