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sA lUD (^) c Olecti
VA. 2021;17:e3583. doi: 10.18294/sc.2021.
salud colectiva | Universidad Nacional de lanús | issN 1669-2381 | eissN 1851-8265 | doi: 10.18294/sc.2021.
Consumo de benzodiazepinas y fármacos Z en
una organización de la seguridad social nacional
argentina: ¿uso racional o excesivo?
Benzodiazepine and Z-drug consumption in a national
social security organization in Argentina: rational or
excessive use?
Gustavo H. Marin 1 , Julieta del Mauro 2 , Lupe Marin 3 , Martin A. Urtasun 4 , Gina Marin 5 , Daniel Nucher 6 , Carlos Dacher 7 , Dario Diaz Perez 8 , Martín Cañás 9
(^1) Doctor en Medicina. Profesor Titular, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de la Plata, Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Instituto Obra Social de las Fuerzas Armadas y de Seguridad. Buenos Aires, Argentina. * (^2) Farmacéutica. Jefa de Unidad de Medicamentos, Instituto Obra Social de las Fuerzas Armadas y de Seguridad; Buenos Aires, Argentina. * (^3) Socióloga. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de la Plata, Buenos Aires, Argentina. * (^4) Médico. Área Farmacología, Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires. Profesor Asociado, Universidad Nacional Arturo Jauretche, Buenos Aires, Argentina. * (^5) Licenciada en Administración. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, Buenos Aires, Argentina. * (^6) Médico. Asesor, Instituto Obra Social de las Fuerzas Armadas y de Seguridad. Buenos Aires, Argentina. * (^7) Farmacéutico. Jefe de Farmacia, Instituto Obra Social de las Fuerzas Armadas y de Seguridad; Buenos Aires, Argentina. * (^8) Odontólogo. Presidente, Instituto Obra Social de las Fuerzas Armadas y de Seguridad. Buenos Aires, Argentina. * (^9) Médico. Área Farmacología, Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires. Profesor Asociado, Universidad Nacional Arturo Jauretche, Buenos Aires, Argentina. *
RESUMEN Las benzodiazepinas y los “fármacos Z” (BZD-Z) se prescriben en exceso en muchos países. Este estudio evaluó su consumo en una organización de la seguridad social (obra social) de Argentina de alcance nacional. A partir de un diseño observacional descriptivo se analizó la dispensa ambulatoria de BZD-Z, entre abril 2020 y marzo 2021, a mayores de 18 años; desagregada por sexo, edad, principio activo y vida media. Se en- contró una prevalencia anual de uso del 11,6% entre los 431.445 afiliados adultos, con valores más elevados en las mujeres y mayores de 60 años. El consumo global de BZD-Z fue de 77,6 dosis diarias definidas (DDD) cada 1.000 afiliados-día. El usuario promedio recibió 5,1 dispensas anuales y el equivalente a 1,4 DDD por cada día del año. Las BZD-Z más usadas fueron las de vida media larga. El consumo de BZD-Z resultó elevado y más prolongado que lo recomendado. Es necesario mejorar la calidad en el consumo y reducir el impacto negativo del uso inapropiado de estos fármacos entre los individuos tratados. PALABRAS CLAVES Benzodiazepinas; Utilización de Medicamentos; Farmacoepide- miología; Seguridad Social; Argentina.
ABSTRACT Benzodiazepines and “Z-drugs” (BZD/Z) are overprescribed in many countries. This study evaluates their consumption in a social security sector health insurance provider with national coverage in Argentina. With a descriptive and observational approach, outpatient dispensations of BZD/Zs were analyzed for people over 18 years old from April 2020 to March 2021, disaggregated by sex, age, active ingredient, and half-life. An annual prevalence of use of 11.6% was found among the 431,445 adult affiliates, with higher rates in women and in those over age 60. Overall consumption of BZD/Zs was 77. defined daily doses (DDD) per 1000 enrollee-days. The average user received 5.1 annual dispensations and the equivalent of 1.4 DDD for each day of the year. BZD/Zs with long half-life were the most used. We found high levels of BZD/Z consumption and for longer periods than recommended. It is necessary to improve the quality of consumption and reduce the negative impact of inappropriate use of these drugs among treated individuals. KEY WORDS Benzodiazepines; Drug Utilization; Pharmacoepidemiology; Social Secu- rity; Argentina.
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INTRODUCCIÓN
Las benzodiazepinas son uno de los grupos farmacológicos más utilizados por sus efectos ansiolíticos, hipnóticos, relajantes musculares y anticonvulsivantes. Su uso se extiende con frecuencia por períodos que van más allá de los recomendados, por lo que siguen plan- teando controversias a nivel mundial (1). Los llamados “fármacos Z”, como zolpidem y zo- piclona, estrechamente relacionados con las benzodiazepinas, fueron desarrollados como hipnóticos que no generaran tolerancia y de- pendencia física, pero estos mismos proble- mas fueron identificados al ampliar su uso(2). El estilo de vida imperante y las exi- gencias de los tiempos actuales llevan a la población a vivir situaciones cada vez más estresantes y difíciles, tanto en el marco labo- ral como en los propios hogares (3)^. Quienes comercializan medicamentos, se han preocu- pado por mostrar las sustancias psicoactivas como soluciones a estas problemáticas. Es así que la población y los profesionales prescrip- tores relacionan las benzodiazepinas y los fármacos Z (BZD-Z) con usos diversos como dormir mejor, la reducción de la ansiedad, el aumento del rendimiento en las actividades diarias, la mejora del desempeño personal, o para mitigar situaciones sociales indeseadas, entre otros presuntos usos (3)^. El uso de este tipo de fármacos es variable según la población estudiada, y en la población adulta de Argentina varía del 4,3% al 8,1%(4,5); mientras que en Brasil es del 5,6%(6); en Uru- guay del 7,4%(7)^ y en España del 11,4%(8). Otros autores advierten sobre la existen- cia de una gran diversidad en el consumo se- gún el sexo, la edad, la profesión o incluso la actividad que desarrolla la población es- tudiada (9)^. Por ejemplo, en el personal mili- tar de la armada española, el porcentaje de consumo de BZD-Z es del 1,8% (9)^ ; entre el personal de enfermería este porcentaje es va- riable (entre un 10 y un 32%) según el país analizado (10,11,12,13); y entre otros oficios y pro- fesiones, la variación es aún mayor (14)^. En todos los casos, la utilización in- discriminada de BZD-Z produce usuarios
crónicos, susceptibles de presentar efectos de tolerancia y dependencia. Esto no ocurre generalmente cuando se prescribe para casos de ansiedad o insomnio de forma transitoria, según las pautas de la Organización Mundial de la Salud (15,16)^. La suspensión brusca de los tratamientos prolongados puede provocar manifestaciones de ansiedad, ataques de pá- nico, hiperventilación, temblor, trastornos del sueño, espasmos musculares, anorexia, pérdida de peso, alteración visual, sudora- ción o disforia (17,18,19)^. Por esta razón, la duración del trata- miento debe ser lo más corta posible, acon- sejándose no exceder cuatro semanas en el tratamiento del insomnio, ni más de tres me- ses en el de la ansiedad, incluido el tiempo de disminución de dosis hasta discontinuar la medicación (20)^. Por lo expuesto, resulta importante que cada localidad, institución o financiador de salud, conozca su realidad sobre el perfil de consumo de BZD-Z, no solo para evitar el uso innecesario de estos medicamentos, sino para prevenir los efectos indeseados asocia- dos. Es en este marco, que los autores propu- sieron la realización del presente trabajo en una organización de la seguridad social (obra social) de alcance nacional, con el objetivo de conocer el uso ambulatorio de BZD-Z en- tre sus afiliados de 18 años y más, la cantidad y tipo de BZD-Z dispensadas durante 12 me- ses y el tiempo en el cual han sido utilizadas.
METODOLOGÍA
Diseño y población estudiada
Se realizó un estudio descriptivo observa- cional de utilización de medicamentos. La obra social tiene alcance nacional, con be- neficiarios en las 24 provincias argentinas y brinda cobertura a una población de 577. afiliados de todos los grupos etarios, con un 20,1% de mayores de 60 años, que se desem- peñan en las fuerzas armadas y de seguridad nacionales, incluyendo a los trabajadores ac- tivos, sus familiares a cargo, los jubilados y pensionados.
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identificar a los usuarios. El protocolo de estu- dio fue autorizado por el Comité de Ética de la Institución (D19-20).
RESULTADOS
La obra social tuvo en el período de estu- dio (del 01/04/2020 al 31/03/2021) un total de 431.445 afiliados mayores de 18 años, 48,3% de sexo femenino, con edad prome- dio de 46,5 (+/- 19,7) años. Durante los 12 meses estudiados, se ana- lizaron 4.833.768 dispensas, de las cuales 273.311(5,7%) correspondieron a BZD-Z, dirigidas a 50.049 usuarios diferentes (61,9% de sexo femenino; edad promedio 64,1 +/- 16,0 años). Los usuarios recibieron en promedio 6, envases anuales de BZD-Z, conteniendo en promedio 78,7 DDD por envase, resultando un total de 518 DDD anuales por usuario, lo que equivale a 1,4 DDD por día.
El porcentaje de afiliados mayores de 18 años que recibieron al menos una dispensa de BZD-Z en el lapso del año de estudio fue del 11,6%. Se observó un incremento del consumo de BZD-Z a medida que aumentó la edad de los afiliados, siendo siempre ma- yor en el sexo femenino (Figura 1). El promedio de la dispensa total de BZD- Z medido en DHD fue de 77,6 DDD diarias cada 1.000 afiliados. Las principales BZD-Z dispensadas durante el período fueron clona- zepam con una DHD de 36,8 y alprazolam, con 27,6 DHD (Tabla 1). Posteriormente, si- guen en orden de cantidades dispensadas el lorazepam (DHD 5,4), zolpidem (DHD 3,8), diazepam (DHD 1,8) y bromazepam (DHD 0,9). Las BZD-Z menos dispensadas fueron eszopiclona y zopiclona, ambas con una DHD menor a 0,1 (Tabla 1). Las principales CDF fueron bromaze- pam + trimebutina, bromazepam + dom- peridona + simeticona, clordiazepóxido + sulpirida, alprazolam + domperidona, alpra- zolam + sulpirida.
< 30 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 a 89 > 90
Porcentaje de usuarios BZD
Edad
Total usuarios BZD Mujeres usuarias BZD Varones usuarios BZD
Figura 1. Prevalencia anual de uso de benzodiazepinas y fármacos Z, según grupo etario y sexo, en una organización de la seguridad social (obra
social). Argentina, 01/04/2020 al 31/03/2021.
Fuente: Elaboración propia a partir de datos provistos por el Instituto Obra Social de las Fuerzas Armadas y de Seguridad. BZD= Benzodiazepinas.
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Tomando en cuenta la vida media de las BZD-Z dispensadas, el 50,7% de las DDD to- tales correspondió a las de vida media larga, el 44,2% a las de intermedia y solo el 5,1% a las de vida media corta (Tabla 1). Con respecto a la estimación de la du- ración y continuidad del tratamiento, cada usuario recibió en promedio 5,1 ± 3,1 dis- pensas en el año, con un período máximo promedio de dispensas consecutivas de 3, ± 2,4 meses. Los principales motivos de la prescrip- ción fueron ansiedad (88,4%) e insomnio (11,6%). No obstante, los diagnósticos de es- tos cuadros clínicos pudieron ser registrados solo en el 24,2% de los pacientes. Se observaron potenciales interacciones medicamentosas de las BZD-Z, incluyendo el uso concomitante con antiácidos en el 1,3% de los casos, con antidepresivos (1,1%), con estrógenos/progestágenos (0,9%), con antipsi- cóticos 0,8%, y con derivados opioides (0,1%).
DISCUSIÓN
En una obra social argentina de alcance na- cional, la dispensa total de BZD-Z, evaluada
con una serie de parámetros diferentes, re- sultó muy elevada. El indicador más general es la exposición poblacional medida como DHD, que resultó en 77,6 DDD dispensadas diariamente cada 1.000 afiliados mayores de 18 años. Esta cantidad resultó algo inferior a las 112,4 DHD relevadas en el estudio de una obra social provincial argentina (29)^ y a las 82,9 DHD consumidas en una comuna cerca de Rosario (22)^. En la comparación con estu- dios de otros países, el valor encontrado fue apenas inferior a las registradas en los países europeos de mayor consumo como España o Portugal (89,3 y 96,0 DHD, respectivamente, para 2012) (30,31,32)^ y superior a lo informado en varios estudios provenientes de Austra- lia, Costa Rica, Honduras, Dinamarca, entre otros (33,34,35,36,37,38)^. Entre 26 países de la Orga- nización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), ordenados por su con- sumo combinado de sedantes e hipnóticos, la obra social estudiada quedaría en el quinto puesto más elevado (39)^. Cabe destacar que, dado el predominio de consumidores entre los mayores de 60 años, la composición etaria de la población estudiada condiciona los resultados agregados y puede limitar la comparabilidad entre estu- dios. En este sentido, el 20,1% encontrado de
Tabla 1. Dispensa de benzodiazepinas y fármacos Z por parte de una organización de la seguridad
social (obra social). Argentina, 01/04/2020 al 31/03/2021.
Principio activo Vida media (^) (ATC)DDD Miligramostotales (DDD/1000h/día)DHD Porcentaje acumuladode DHD dispensadas
Clonazepam* Larga 1 5.801.502 36,84 47, Alprazolam Intermedia 1 4.350.442 27,63 82, Lorazepam Intermedia 2,5 2.124.982 5,40 89, Zolpidem Corta 10 5.917.576 3,76 94, Diazepam Larga 10 2.891.394 1,84 97, Bromazepam Intermedia 10 1.426.952 0,91 98, Clobazam Larga 20 2.249.820 0,71 99, Flunitrazepam Intermedia 1 42.021 0,27 99, Midazolam Corta 15 486.025 0,21 99, Clordiazepóxido Intermedia 30 485.025 0,10 99, Zopiclona Corta 10 131.152 0,08 99, Eszopiclona Corta 10 18.748 0,01 100, Fuente: Elaboración propia a partir de datos provistos por el Instituto Obra Social de las Fuerzas Armadas y de Seguridad. DDD= dosis diarias definidas; ATC= Anatomical Therapeutic Chemical Classification System; DHD= dosis diarias definidas por 1. habitantes por día. *Sobre la DDD de 1 mg de clonazepam se han seguido los trabajos de Speranza et al.(7), Quaglia Planas et al.(22), Zorzanelli et al.(23), Kurko et al.(24).
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consultada, pueden alcanzar desde el 1,2% hasta el 7,5% de la población adulta cada año, variando según el país, el sexo y la edad de los pacientes (49,50,51,52)^. Una vez iniciado el fármaco, y debido a su potencial para ge- nerar dependencia, un porcentaje de los pa- cientes tratados resultarán usuarios crónicos de BZD-Z, fracción estimada en un 20% en un cuidadoso estudio con 10 años de segui- miento (53)^. De este modo, se va conformando año tras año la prevalencia creciente de usua- rios crónicos de BZD-Z, que en nuestro estu- dio muestra un rápido crecimiento entre los 40 y los 60 años de edad, para alcanzar luego una meseta en las últimas décadas de la vida (Figura 1). Desde un enfoque cualitativo, un estudio realizado en Bélgica sobre las motivaciones de los profesionales de atención primaria para iniciar un tratamiento con benzodiaze- pinas mostró que, aunque se perciben a sí mismos como cautelosos, prevalece la pre- sión por ofrecer una respuesta a los proble- mas psicosociales de sus pacientes. Entre las razones para ello refieren la falta de propues- tas alternativas y de tiempo en la consulta, considerando a las benzodiazepinas como “el mal menor”, sin percibir que la naturaleza adictiva del consumo de estos fármacos sea un problema. Cabe destacar que la demanda de los pacientes no se identificó en este estu- dio como un factor para la prescripción (54)^. En otro estudio estadounidense los médicos des- tacaron la eficacia y rapidez de acción de las benzodiazepinas para la ansiedad, con gran satisfacción del paciente. El uso en adultos mayores no se consideró problemático por no presentar el aumento de dosis o la con- ducta de búsqueda del fármaco que sugiriera adicción. Los profesionales tendían a ser es- cépticos sobre los riesgos del uso crónico y poco optimistas en cuanto a sus chances de lograr una disminución o suspensión del uso por parte de sus pacientes (55)^. El modo adecuado de usar las BZD-Z sigue siendo controvertido a nivel interna- cional, reflejando prácticas prescriptivas am- pliamente diferentes. Por un lado, se resaltan los efectos adversos del uso prolongado, el componente de dependencia psicológica y
física y la ausencia de estudios que respalden la eficacia del uso continuado de estos fárma- cos por años o por décadas (1,56,57)^. Puede ar- gumentarse que el ejemplo de los países con bajo nivel de uso de BZD-Z demuestra que una parte sustancial del uso crónico en paí- ses como el nuestro resulta innecesaria. Por otra parte, algunos autores rescatan la nece- sidad de dar respuesta a problemas de difícil solución, en los que el uso de psicofármacos constituiría el mal menor (54)^. Otros autores destacan que, a pesar de décadas de inves- tigación en el campo, muchos aspectos cla- ves de la discusión aún requieren de mejores evidencias (58)^. La búsqueda de alternativas no farmacológicas eficaces para el manejo de la ansiedad y el insomnio resulta crucial en este aspecto (59)^.
Limitaciones
La duración y continuidad de los tratamien- tos solo pudo ser aproximada con indicado- res indirectos, como el número de dispensas anuales por usuario y el período máximo de dispensas mensuales consecutivas. Estas ex- presan un valor mínimo para estas variables, asumiendo que cada dispensa cubre solo un mes de tratamiento. Sin embargo, dado que las dispensas alcanzan, en promedio, 78, DDD por envase, es de esperar que cada una de ellas cubra –para muchos usuarios– el tra- tamiento de más de un mes. Es sabido que el uso de BZD por más de cuatro meses es un factor de alto riesgo para el desarrollo de efectos adversos, especialmente para la po- blación de adultos mayores (60,61)^. El período estudiado coincidió con la llegada de la pandemia de COVID-19 a la Argentina. Es interesante considerar el posi- ble papel de las crisis económicas y sociales en el nivel de consumo de BZD-Z, teniendo en cuenta los estudios que han explorado si el aumento del estrés emocional se traduce en un mayor consumo de psicofármacos (62,63)^. Sin embargo, es posible un sesgo en la direc- ción contraria, ya que las restricciones a la movilidad de los ciudadanos y la suspensión de las actividades no urgentes –incluida la
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atención médica habitual– pueden haber di- ficultado el acceso a la medicación. Al no po- der comparar con datos de consumo de los años previos, el presente trabajo no permite determinar el sentido del efecto neto. Otra limitación de este estudio fue la im- posibilidad de registrar el motivo de la pres- cripción de BZD-Z en todos los casos, ya que el diagnóstico no es siempre requerido ni registrado en la base de dispensas de medica- mentos. A partir de los datos disponibles, se observó que la ansiedad fue el principal mo- tivo de uso, contrastando con otros estudios de Argentina donde predominó la indicación por insomnio (44)^. A partir de los resultados obtenidos en esta investigación, se desarrollaron acciones institucionales orientadas a dar racionali- dad a la prescripción de BZD-Z, entre ellas intervenciones educativas destinadas a los profesionales de los prestadores propios, que incluyeron la auditoría de los tratamientos prolongados, la capacitación de prescrip- tores para limitar el tiempo de dispensa de
BZD-Z al período aconsejado por la OMS y la comunicación oportuna por contacto con los afiliados y profesionales de la salud para advertirles sobre potenciales interacciones medicamentosas y efectos adversos espera- bles por el uso de este grupo terapéutico de medicamentos.
CONCLUSIÓN
El consumo de BZD-Z en la población de afiliados de la obra social nacional estudiada resultó elevado, lo que no condice con las buenas prácticas internacionales del uso ra- cional de este grupo de psicofármacos. Medi- das correctivas implementadas a partir de los resultados obtenidos, podrán no solo contro- lar esta situación, sino mejorar la calidad en el consumo y reducir el impacto negativo del uso inapropiado de estos fármacos entre los individuos tratados.
FINANCIAMIENTO
Las y los autores no recibieron apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
CONFLICTO DE INTERESES
Las y los autores de este trabajo declaran que si bien parte del equipo de investigación trabaja en la insti- tución que facilitó los datos analizados en este estudio, se tomaron todos los recaudos necesarios para asegurar que este vínculo no represente un conflicto de interés ni condicione el tipo de análisis y las conclusiones a las que se arriban en este artículo.
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Recibido: 3 may 2021 | Versión final: 23 ago 2021 | Aprobado: 9 sep 2021 | Publicado en línea: 27 sep 2021
FORMA DE CITAR Marin GH, Del Mauro J, Marin L, Urtasun MA, Marin G, Nucher D, Dacher C, Diaz Perez D, Cañás M. Consumo de benzodiazepinas y fármacos Z en una organización de la seguridad social nacional argentina: ¿uso racional o excesivo? Salud Colectiva. 2021;17:e3583. doi: 10.18294/sc.2021.3583.
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