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Electrocardiograma
Sistema de conducción
Marcapasos cardíaco → nodo sinusal Normalmente de ahí nace la actividad eléctrica La actividad eléctrica viaja a través de los tractos internodales (anterior, medio y posterior) hacia el nodo auriculoventricular. En su camino despolariza todas las células de las aurículas cardíacas. Esté potencial de acción hace una pausa fisiológica, y luego sigue su camino por el tronco del Haz de his que se divide en una rama derecha y una rama izquierda. Finalmente terminan en una red de fibras de purkinje para llevar el potencial de acción a todas las fibras musculares cardíacas.
Tracto internodal anterior → Bachmann Tracto internodal medio → Wenckebach Tracto internodal posterior → Thorel
Ondas de despolarización Onda P → despolarización de las aurículas Complejo QRS → despolarización de los ventrículos.
Onda de repolarización Onda T → repolarización ventricular
No se puede ver la repolarización auricular porqué en el mismo momento en el que sucede el complejo QRS se da la repolarización auricular, pero cómo el ventrículo tiene mayor actividad eléctrica opaca a la repolarización auricular.
Dónde está la rayita es dónde termina la derivación D1 y dónde comenzó la derivación AVR.
Por qué hay ondas positivas y ondas negativas? ● Cuando el vector de despolarización se acerca al electrodo, la onda se grafica de manera positiva pero sí se aleja se grafica de manera negativa. Esto sólo es así para las ondas de despolarización (P, QRS) ● Para la onda de repolarización (T) es distinto. La repolarización se da de epicardio a endocardio. AQUÍ ES TODO AL REVÉS. Cuando el vector de repolarización se acerca al electrodo, la onda se grafica de manera negativa y cuando se aleja se grafica de manera positiva.
Normalmente en D2 la onda P debe ser positiva y en AVR debe ser negativa. Normalmente en AVR la onda T es negativa y en D2 es positiva.
Propiedades del músculo cardíaco Sucede en este orden
➔ Cronotropismo/Automatismo → capacidad que tiene el músculo cardíaco de generar su propio potencial de acción. De esta propiedad depende la frecuencia cardiaca. ➔ Batmotropismo/Excitabilidad → capacidad que tiene el músculo cardíaco de responder ante estímulos ➔ Dromotropismo/Conductividad → capacidad de conducir el potencial de acción a sus células vecinas ➔ Inotropismo/Contractilidad → capacidad de contracción del músculo cardíaco. ➔ Lusitropismo/Relajación → capacidad de relajación del músculo cardíaco.
Qué influencias tiene el sistema nervioso simpático sobre las propiedades de las células cardíacas? Inerva tanto a las aurículas cómo ventrículos y libera un neurotransmisor sobre el corazón llamado noradrenalina , la cual tiene efectos positivos sobre las propiedades del músculo cardíaco cómo: aumentar el cronotropismo. Por eso cuando hay un estímulo simpático (susto) la frecuencia cardiaca aumenta. Es cronotropo positivo, batmotropo positivo, inotropo positivo y así sucesivamente.
Ondas, intervalos y segmentos Segmento PR → pausa fisiológica en el nodo AV Intervalo PR → ayuda a evaluar los bloqueos auriculoventriculares ya que representa el tiempo que se toma el potencial de acción en viajar desde el nodo SA hasta los ventrículos. Punto J → está entre el final del complejo QRS e inicio del segmento ST. Segmento ST → maxima despolarización ventricular Onda U → NO se ve en electros Segmento QT → todos los eventos ventriculares.
Potenciales de acción cardíacos
Los potenciales de acción de respuesta rápida se localizan en las células musculares auriculares y ventriculares así como en las vías de conducción.
Los potenciales de acción de respuesta lenta se encuentran en las células del nodo sinusal y las del nodo auriculoventricular.
La fase más importante de los potenciales de acción rápidos es la fase 0 por qué de ella depende la velocidad de conducción (dromotropismo). La fase más importante de los potenciales de acción de respuesta lenta es la fase 4 porqué de ella depende el automatismo cardíaco. En un potencial de acción de respuesta rápida desde un potencial de reposo a un potencial umbral se necesita por lo menos un cambio de voltaje de +25mV, mientras que en los de respuesta lenta se necesitan aprox +15mV lo que significa que los de respuesta lenta son más fácilmente excitables y por lo que tienen automatismo.
Fases - Potencial de acción de respuesta rápida
Fase 0 → fase de despolarización (sucede en el momento en el que se supera el potencial umbral). Se activan los canales de sodio (Na+) activados por voltaje permitiendo que el sodio por gradiente de concentración ingrese a la célula. Al ser el sodio positivo al ingresar vuelve a la célula más positiva.
Fase 1 → fase de repolarización rápida temprana. En esta fase se inactivan los canales de sodio y se activan los canales de potasio, permitiendo que el potasio (K+) salga de la célula a favor de su gradiente. La célula va aumentando su negatividad.
Fase 2 → fase de meseta. Sigue habiendo salida de iones de potasio, pero a la vez se activan los canales de calcio lo que va a permitir que ingrese calcio (Ca++). Cómo está saliendo potasio pero a la vez entrando calcio y ambos son positivos no se afecta la positividad de la célula y se da la meseta.
Fase 3 → repolarización rápida tardía. Salida masiva de potasio, la célula va aumentando su negatividad.
Fase 4 → fase de potencial en ¨reposo¨. Realmente es la única fase en la que hay gasto energética porqué se activa la bomba sodio potasio ATPasa para mover a los iones en contra de su gradiente. Sale sodio y entra potasio.
Periodo refractario = momento en el cual la célula aunque reciban otro estímulo no pueden generar un potencial de acción. Hay periodo refractario absoluto y relativo. El periodo refractario comienza cuando se genera la despolarización. Fase 0,1,2 → periodo refractario absoluto Fase 3 → período refractario relativo, dependiendo de la potencia del estímulo se puede generar un potencial de acción.
Importancia clínica La intoxicación por antidepresivos tricíclicos causa un bloqueo de los canales de sodio en los potenciales de acción de respuesta rápida. Esto causa que se modifique la pendiente de despolarización por la entrada lenta o nula de sodio. Esto por su lado causa que el complejo QRS y el intervalo QT se ensanchan en el electrocardiograma. Esto favorece la aparición de taquicardias ventriculares monomórficas. Se afecta la velocidad de conducción y dromotropismo.
Potenciales de acción de respuesta lenta
Fase 0 → Se produce cuando se genera el potencial umbral, causando que se activen los canales de calcio (Ca++) activados por voltaje causando que ingrese una gran cantidad de calcio al interior celular. Se despolariza la célula
La primera imagen es lo normal y la segunda imagen quiere decir que las derivaciones frontales (D1,D2, D3, AVR, AVL y AVF) están a 10 mm/Mv pero que las derivaciones precordiales (V1-V6) están calibradas a la mitad (5mm/Mv). Eso lo hace automáticamente el equipo cuando se sobreponen las ondas.
Alteración en línea de base → Esto se da porque mientras se hacía el electrocardiograma, el paciente inspiró alejando los electrodos del tórax.
Mordiscos en línea de base → Se da cuando no se filtran bien otras actividades eléctricas.
Importante: Recordemos que la despolarización auricular se acerca a la derivación D2 y se aleja de la derivación AVR, por lo tanto la onda P en AVR siempre debe ser negativa, si en AVR la onda se ve positiva en el 99% de los casos es una indicación de que la persona tomando el electrocardiograma invirtió los electrodos de los miembros superiores (Puso el del derecho en izquierdo y viceversa) En 1% de los casos la P positiva se da porque el paciente tiene una dextrocardia (corazón a la derecha)
Planos y derivaciones del electrocardiograma
● Unipolares → Registran la diferencia de potencial entre un punto del cuerpo y el centro eléctrico. ● Bipolares → Registran el potencial que se obtiene entre dos puntos del cuerpo.
Plano frontal/ Derivaciones frontales
Derivación D1: (bipolar) Miembro superior derecho a miembro superior izquierdo, está a 0° Derivación D2: (bipolar) Miembro superior derecho a miembro inferior izquierdo, está a 60° Derivación D3: (bipolar) Miembro superior izquierdo a miembro inferior izquierdo, está a 120° Derivación AVR: (unipolar) Miembro superior derecho con resto de electrodos, está a 150°
Derivación AVL: (unipolar) Miembro superior izquierdo con resto de electrodos, está a 30° Derivación AVF: (unipolar) Miembro inferior izquierdo con resto de electrodos, está a 90°
Cara inferior del corazón → D2, D3, AVF Cara lateral alta del ventrículo izquierdo → D1 y AVL Cavidades derechas → AVR
Plano horizontal/ Derivaciones precordiales
Cara septal del corazón → V1 y V Cara anterior del corazón → V3 y V Cara lateral baja del ventrículo izquierdo → V5 y V
Cuando se pide un electrocardiograma se debe pedir uno con las 12 derivaciones MÁS un D2 largo (tira de ritmo). En caso de no haber D2 largo se toma la derivación V1.
Cuando hay un descenso del segmento ST en las derivaciones V1, V2 y V3 sospecho que hay un infarto de cara posterior y en esa situación se piden las precordiales posteriores (V7, V8, V9).
V7 → quinto espacio intercostal, línea axilar posterior V8 → quinto espacio intercostal, línea externa de la escápula V9 → quinto espacio intercostal, línea paravertebral izquierda En los pacientes con dextrocardia todos los electrodos que van hacia la izquierda los pondré hacia la derecha, en la misma posición, se les llama V3R, V4R.
Frecuencia cardiaca
● Se calcula en el D2 largo (tira de ritmo) o D ● Se define si el electrocardiograma tiene ritmo regular o irregular ● Ritmos regulares ➔ Método de los 1. ➔ Método estándar ➔ Metodo (300, 150, 100, 75, 60, 50) ● Ritmos irregulares
6 segundos = 30 cuadrados grandes Se toman los 30 cuadrados grandes
QRS en 6 seg o 30 cuadrados grandes
Fc = # QRS x 10
R → toda onda positiva del complejo QRS
S → toda onda negativa que venga después de R
Q → toda onda negativa que venga antes de R
Minúscula: no mide más de un cuadrado grande Mayúscula: cuando mide más de un cuadrado grande y r´ sí ya había una r anteriormente y esa es la segunda
Eje eléctrico
El eje eléctrico de despolarización cardiaca en condiciones normales va desde -30° hasta 110°
Desviación a la izquierda → Entre -30° y -90°
Desviación a la derecha → Entre 110° y +/- 180° Zona de nadie → Entre +/- 180° y -90°
Eje normal
Entonces, vamos a mirar siempre D1 y D ➔ Siempre y cuando en el QRS de ambas la R no sea menor que la S el eje eléctrico está normal. ➔ Si el QRS en D1 está más negativo que positivo el eje está desviado a la derecha. ➔ Si el QRS en D2 está más negativo que positivo el eje está desviado a la izquierda. ➔ Si el QRS en ambos está negativo se dice que está desviado a zona de nadie.
Eje desviado a la derecha
Eje desviado a la izquierda
Se debe sospechar un hemibloqueo anterosuperior de la rama izquierda del Haz de His.
Arritmias
Ritmo → sitio dónde inicia la despolarización, inicia en el nodo sinusal, por eso lo normal es que el ritmo sea sinusal.
Hay otros ritmos que son los que pueden darse en caso de una patología: ➔ Ritmo auricular ➔ Ritmo ventricular ➔ Ritmo nodal
El ancho del complejo QRS me dice sí un ritmo es supraventricular o ventricular. Supraventricular → QRS angosto (MÁXIMO 3 mm, 120 ms, 0,12s) Ventricular → QRS ancho (MAYOR de 3 mm y de 120 ms y de 0,12s) 3 mm → 3 cuadritos pequeños
Así se ve un ritmo ventricular (ancho)
Nota: debe siempre mirar el D2 largo pero en caso de que no haya se mira el D2 en caso de mirar las arritmias.
Qué es un flutter auricular?
Muchas P crean los dientes de sierra
La arritmia sinusal y el ritmo sinusal se parecen mucho hay que tener en cuenta sólo sí el R-R es regular o irregular La arritmia sinusal también es normal no es peligrosa
Aquí el R-R es irregular
