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ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL: PREVENCIÓN PRIMARIA^1
Araceli Mombiela Guillén^1 , Laia López Valls^2 , Maria Marín Calduch^2 , Maria Mercedes Arasa Subero^1 , Carme Cardona Espuny^1
Correo electrónico: amombiela.ebre.ics@gencat.cat
1.- Matrona, ASSIR Terres de l’Ebre , Tortosa (Tarragona). Institut Català de la Salut. 2.- Matrona, Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Recepción: 25/05/2015 Aceptación: 23/01/
Resumen
En la consulta preconcepcional de la matrona de los servicios a la Atención en la Salud Sexual y Reproductiva, se realizan actividades de prevención y promoción de la salud que tienen como finalidad identificar y modificar los riesgos biomédicos, conductuales y sociales, tanto maternos como paternos, antes de la concepción, con el fin de incrementar las posibilidades de un resultado perinatal favorable. Aunque la mitad de gestaciones son programadas, son pocas las gestantes que acuden a la visita preconcepcional a pesar del beneficio que supondría a nivel biopsicosocial. La finalidad de nuestro trabajo es realizar una revisión bibliográfica acerca de las actividades que deben realizarse, a nivel sanitario, en las consultas preconcepcionales con el fin de actualizar las pautas de actuación y fomentar su implantación.
Palabras clave : Prevención, atención preconcepcional, promoción de la salud, gestación, riesgo.
(^1) Este artículo ha sido presentado como comunicación oral en el I Congreso Internacional de Género, Ética y Cuidado. Barcelona, 2014.
Abstract
Throughout the preconceptional consultation performed by the Midwife from the services to Sexual and Reproductive Health’s care, prevention and promotion of the health activities are performed, which pursue the aim of identifying and modifying biomedical, behavioral and social risks, both maternal and paternal, before the conception, with the purpose of increasing the possibilities of a favorable perinatal result.
They are few pregnant women who go to the preconception examination having in mind that half of the pregnancies are unplanned, despite the benefit that it would suppose in a biopsychosocial level.The objective of our job is to carry out a bibliographical revision about the activities in the preconception consults with the purpose of updating the action guidelines and foster their implementation.
Keywords: Prevention, preconceptional care, health promotion, pregnancy, risk.
Tras la revisión de los documentos, se han seleccionado para este trabajo un total de 17 artículos, un protocolo y una guía.
Los artículos seleccionados lo han sido por diferentes criterios, bien sea por enmarcar la valoración del riesgo de una manera integral, o bien por clasificar y ordenar la consulta preconcepcional, de forma que nos resulte aplicable a nuestra población. Hemos excluido de nuestra revisión 15 artículos o documentos. De los que no hemos utilizado 6 eran de poblaciones muy específicas (inmigrantes, adolescentes) o de zonas rurales donde la muestra no era representativa. Ha habido otros 9 artículos que han sido excluidos por centrar su estudio en una patología concreta (diabetes pregestacional, hipertensas, hipertiroideas).
Resultados
Dado el volumen de bibliografía relacionada con el tema a tratar y las diferentes clasificaciones sobre la valoración de la mujer y su pareja en edad fértil, se ha consensuado realizar una clasificación propia de la valoración del riesgo reproductivo teniendo en cuenta la bibliografía consultada. Los diferentes apartados de nuestra clasificación son: Historia clínica general y obstétrico-ginecológica, suplementación vitamínica, pruebas complementarias y vacunas, educación y promoción de la salud y atención preconcepcional dirigida al hombre.
Debemos conocer los factores que pueden dificultar o facilitar la concepción y posterior desarrollo del embarazo. Para ello es necesario realizar una valoración del riesgo y una adecuada exploración general y ginecológica a todas las mujeres que acuden a una consulta preconcepcional.
HISTORIA CLÍNICA GENERAL Y OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICA
Edad materna: La edad materna influye tanto en aspectos psicológicos como fisiológicos de la gestación.
Las gestantes adolescentes presentan con mayor frecuencia hijos de bajo peso, prematuros y tasas de morbimortalidad infantil más elevadas. Frecuentemente se trata
de embarazos no deseados, con un estatus social bajo, cuidados perinatales inadecuados, mal estado nutricional y conductas inadecuadas. Las gestantes mayores de 35 años presentan mayor riesgo de infertilidad y complicaciones durante la gestación y el parto, diabetes gestacional, hipertensión arterial y alteraciones de la placenta (Leuzzi, 1996).
Por tanto, se consideraría como un factor de riesgo aquellas gestantes que tienen < de 16 años y >35 años.
Antecedentes médicos: En caso de detección de alguna patología, las pacientes deben ser informadas del efecto de la gestación sobre la enfermedad y de las posibles repercusiones de la medicación en el feto. Cualquier cambio que se realice en la medicación que toma una paciente con patología previa debe ser consensuado con el médico que controla dicha patología.
Algunas de las enfermedades más prevalentes serian diabetes mellitus pregestacional, hipertensión arterial (HTA), epilepsia, enfermedad crónica cardiovascular, cáncer, hipo e hipertiroidismo, asma, enfermedades tromboembólicas y trombofílicas, tuberculosis o trastornos psiquiátricos.
Enfermedades infecciosas: El cribado de determinadas infecciones en el momento de la consulta preconcepcional puede identificar potenciales riesgos para la salud reproductiva y el resultado del embarazo.
Las infecciones de transmisión vertical a considerar en la consulta preconcepcional si existen factores de riesgo:
Virus de la Hepatitis B (VHB) vacunar Virus de la Hepatitis C (VHC): informar para evitar transmisión vertical Tuberculosis: tratar si existe infección Chlamydia: Cribado si <25 años o factores de riesgo Gonorrea: si riesgo de enfermedad de transmisión sexual Herpes Genital: serología específica si pareja infectada.
Cesárea anterior Gran multípara Esterilidad previa
Tabla
VALORACIÓN GENERAL
HISTORIA GENERAL Antecedentes médicos Diabetes HTA Asma Epilepsia Enfermedades tiroideas Enfermedades tromboembóli cas
Edad materna Antecedentes familiares Enfermedades infecciosas
Rubeola Toxoplasma VHB Virus inmunodeficiencia humana (VIH) Estado inmunitario
HISTORIA GINECOLOGICA Y OBSTETRICA
Antecedentes obstétricos, citologías, malos resultados perinatales anteriores, menarquía, ciclos menstruales, etc
Tabla 1: Valoración del riesgo a nivel general
Tabla 2
VALORACIÓN PSICOSOCIAL
Hábitos nutricionales
Ejercicio Tabaquismo
Abuso de alcohol
Abuso de drogas Riego laboral Entorno familiar
Tabla 2: Valoración del riesgo psicosocial
SUPLEMENTACIÓN VITAMÍNICA:
Ácido fólico: Existen pruebas (MRC Vitamin Study Research Group, 1991), sobre la importancia de la ingesta de ácido fólico y la recurrencia de defectos del tubo neural (DTN) en mujeres con antecedentes en embarazos anteriores y sin ellos (Czeizel, 1992). Es importante la administración diaria, puesto que con una dieta adecuada solo se aportaría alrededor de 0’25 mg/día de folatos, por esto es necesaria la suplementación farmacológica con folatos. De forma esquemática, se expone un resumen para la indicación de ácido fólico para la prevención de DTN:
Mujeres de alto riesgo (gestaciones anteriores con DTN, diabetes mellitus materna insulino-dependientes, obesidad o epilepsia) que deseen quedar embarazadas: 4mg/día de ácido fólico durante tres meses antes de la concepción y en los primeros tres meses de embarazo. Mujeres de bajo riesgo (sin antecedentes de gestación con DTN), que deseen quedar embarazadas: 0’4-0’8 mg/día de ácido fólico, un mes antes de la concepción y en los primeros tres meses del embarazo. Mujeres en edad fértil con posibilidad de embarazo no planificado: 0’4 mg/día de ácido fólico.
No hay evidencias de riesgos asociados a las dosis de folatos administrados durante la gestación (SEGO, 2010).
Tabla 4.
Prueba Factores de riesgo
VHC, VHB Infecciones anteriores por VHB, infecciones de transmisión sexual (ITS) antecedentes de transfusión, conductas de alto riesgo
Cultivo de orina Infecciones urinarias de repetición
Cariotipo de los padres Antecedentes familiares
Screening de portadores Fibrosis quística, etc
Determinación del Chagas Según protocolo
Tabla 4: Pruebas recomendadas a las mujeres con factores de riego asociados
Vacunas: En la valoración de la futura gestante, hay que hacer hincapié en la exposición a enfermedades infecciosas y conocer su estado inmunitario y vacunar si procede. En la Tabla 5 se muestran las recomendaciones para cada una de las vacunas.
Tabla 5
VACUNAS
Vacunas de virus vivos atenuados: sarampión, rubeola, parotiditis, varicela, cólera oral
Evitar la gestación en los tres meses siguientes a la vacunación Contraindicada durante la gestación
Antitetánica/antidiftérica Se puede iniciar la vacunación en la consulta preconcepcional, según calendario vacunal. Si gestación, iniciar vacunación en segundo trimestre
Antigripal En periodo de campaña vacunal o si se prevé estar embarazada en período epidémico
Vacunas de virus muertos No contraindicadas
Tabla 5: Indicación vacunal en etapa pregestacional y gestacional.
En general, las vacunas de virus vivos, como el sarampión, rubeola, parotiditis, varicela, cólera oral, se debe evitar el embarazo los tres meses siguientes a la vacunación.
Entre un 15-20% de la población general no está inmunizada de la rubeola por ello, se debe detectar y proceder a vacunar a la población femenina no inmunizada mínimo tres meses antes de la gestación (Ruiz, 2005). Todo esto implica la utilización de un método anticonceptivo seguro durante este período.
La vacunación con virus muertos no está contraindica en los meses previos a la gestación o durante el embarazo. También por su prevalencia en la población, sería recomendable vacunar de la gripe a las mujeres que deseen gestación si ésta coincide con su período epidémico.
EDUCACIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
Además de valorar el riesgo reproductivo, solicitar todas las pruebas pertinentes y vacunar si es necesario, el profesional realizará actividades dirigidas a la educación y promoción de la salud. Éstas van enfocadas a identificar riesgos de exposiciones laborales o ambientales y de promocionar estilos de vida saludables en la mujer y su pareja (Muñoz, 2003).
La información preconcepcional y anticonceptiva también puede contribuir a disminuir la tasa de embarazos no deseados y disminuir los malos resultados perinatales.
En cuanto a hábitos de vida, debemos hacer hincapié en evitar el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas. La Ley 39/1999 (Murcia, 2000) recoge que para promover la conciliación de la vida familiar y laborar de las mujeres trabajadoras, se debe solicitar un cambio en el puesto de trabajo cuando existe riego laboral (exposición ambiental, turnos laborales nocturnos, etc), complementándose con el Real Decreto 1251/2001 (Mercader, 2002), que desarrolla la parte relativa al subsidio por maternidad, y por otra parte exige la ordenación jurídica detallada de la nueva prestación de riesgo durante el embarazo.
Así mismo, deberíamos valorar la exposición a riesgos ambientales y laborales: pesticidas, plomo, mercurio, etc. y evitar la manipulación o inhalación de estas sustancias tóxicas en el lugar de trabajo o en el hogar.
pueden inducir daño oxidativo al Ácido desoxirribonucleico (ADN) del esperma (Frey, 2008).
En cuanto al alcohol, hay unanimidad cuando se trata de hombres que consumen más de dos bebidas alcohólicas al día. Sin embargo, la discusión se produce cuando la ingesta es inferior (Muthusami, 2005). Otro tipo de drogas emergentes en nuestra sociedad como los anabolizantes, cocaína o marihuana también han demostrados un efecto perjudicial en relación a la calidad del semen. Algunos artículos afirman que el estrés puede afectar a la salud cardiovascular del hombre y también a la calidad del semen.
Artículos recientes apuntan que hábitos dietéticos saludables influyen en la calidad del esperma, aunque una suplementación con 10 mg de ácido fólico tres veces al día durante un mes no resultó mejorar la calidad del esperma (Landau, 1978).
Otros estudios, en cambio, suplementaron a los hombres con 250 mg de Sulfato de Zinc dos veces al día y obtuvieron un aumento en el contaje de espermatozoides, aumento de la movilidad y mejoro la integridad de la membrana espermática (Omu, 1998).
Discusión
Se ha evidenciado en varios estudios procedentes de otros países la importancia de la asistencia prenatal y todos los aspectos que se deben incluir en la misma, los cuales coincide en su mayoría con los establecidos en nuestro país (Leuzzi, 1996 y Frey 2008). Existe discrepancia acerca de la determinación preconcepcional de los anticuerpos de la toxoplasmosis. Parte de Europa determina de forma rutinaria la toxoplasmosis para observar la inmunidad y así prevenir casos de infecciones congénitas mediante el cambio de hábitos de conducta. Otros autores sostienen que por la baja prevalencia de infección aguda por toxoplasmosis y la imprecisión de las pruebas diagnósticas no sería necesario este tipo de screening y sería preferible ofrecer consejo preventivo (Leuzzi, 1996 y Swan, 1995). Otro aspecto en debate es el consumo moderado de alcohol en el hombre. Hay estudios que revelan que beber con moderación puede ser un factor protector contra el daño genético del esperma por el efecto antioxidante del alcohol. Otros, en cambio, aseguran
que produce un daño a nivel del recuento espermático, volumen de semen y número de espermatozoides con formas normales (Muthusami, 2005). Tampoco existe un acuerdo de que la suplementación vitamínica y mineral en el hombre influya en la calidad, número y movilidad del esperma (Landa, 1978 y Omu, 1998). La matrona es uno de los profesionales sanitarios que proporcionan asistencia a la mujer durante sus años reproductivos, por lo tanto sería importante incorporar la visita preconcepcional en nuestro quehacer diario, ya que puede mejorar la calidad de la gestación, individualizando los posibles factores de riesgo en cada mujer y así mejorar el control de enfermedades que puedan alterar la evolución normal de un futuro embarazo. A pesar de los beneficios que esta consulta aportaría, sabemos que son pocas las gestantes que acuden a la consulta preconcepcional, puesto que más de la mitad de las gestaciones no son programadas, a pesar del beneficio que supondría a nivel biopsicosocial (SEGO, 2010).
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