Proyecto Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis
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NORMAS Y PROTOCOLOS
DE TRATAMIENTO
DE LAS ENFERMEDADES DE:
CHAGAS Y SUS FORMAS
CLINICAS
LEISHMANIASIS CUTANEA Y SUS
COMPLICACIONES
COORDINADOR DEL PROYECTO
DR. JORGE ALFREDO MONROY NICOLA
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articulo de medicina, Apuntes de Sistemas Electromagnéticos de Guiado
enfermedad Chagas Guia basica de parendizaje
Tipo: Apuntes
2016/2017
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NORMAS Y PROTOCOLOS
DE TRATAMIENTO
DE LAS ENFERMEDADES DE:
CHAGAS Y SUS FORMAS
CLINICAS
LEISHMANIASIS CUTANEA Y SUS
COMPLICACIONES
COORDINADOR DEL PROYECTO DR. JORGE ALFREDO MONROY NICOLA
PROTOCOLO DE ATENCION CLINICA, Y TRATAMIENTO CON
NIFURTIMOX Y BENZNIDAZOL Y SEGUIMIENTO A PACIENTES EN EL
POST-TRATAMIENTO PARA EL CONTROL DE LA ENFEMEDAD DE
CHAGAS.
Antecedentes.- La enfermedad de Chagas, es el resultado de la infección por el Trypanosomacruzi , un protozoario que tiene como reservorio diversos animales salvajes en zonas rurales de varios países de Suramérica y América Central y que es transmitido al hombre por insectos hematófagos. La fase aguda de la enfermedad suele pasar generalmente inadvertida,aunque se ha incrementado su detección en los últimos años gracias a la ampliación de la red de diagnóstico y a estrategias puestas en práctica por el Programa de Control en el Ecuador. La infección crónica con el T. cruzi , puede llevar a una cardiopatía con diferentes grados de severidad, que en algunas áreas constituye una causa importante de enfermedad cardíaca, incapacidad y reducción de la expectativa de vida.
Se han realizado importantesacciones para la identificación de las áreas endémicas, el control de la transmisión transfusional y el control vectorial en varios cantones con alta infestación por triatominos. Sin embargo hay aun falta de información sobre el acceso al diagnóstico, la calidad y cobertura de atención dela fase crónica, tanto en lo relacionado con tratamiento etiológico como con el manejo de las complicaciones.
1.- Objetivos de tratamiento: El tratamiento etiológico en la enfermedad de Chagas se refiere al uso de medicamentos de acción tripanosomicida dirigido a curar la infección. En la fase aguda el tratamiento etiológico está siempre indicado y debe busca evitar la progresión hacia la fase crónica, pero tiene como un primer objetivo evitar complicaciones inmediatas que pueden surgir por el compromiso de órganos blanco durante esta fase de la enfermedad. La instauración del tratamiento etiológico, por lo
descompensación e insuficiencia cardíaca. Las mujeres con insuficiencia cardíaca y /o arritmias deben ser debidamente informadas sobre los riesgos de quedar embarazadas.
Las mujeres embarazadas en esas condiciones requieren acompañamiento y cuidados especiales por la posibilidad de agravamiento durante el embarazo. Los programas de control prenatal en las áreas endémicas deben incluir la realización de serología para detección de infección por el T. cruzi , como parte de los exámenes de rutina. Las mujeres seropositivas, desde los primeros controles del embarazo deben ser estudiadas con electrocardiograma y eco-cardiograma con doppler para evaluar los trastornos de la conducción, arritmias cardíacas, el estado de las cavidades y la función ventricular. Sobre el uso de medicamentos de acción cardiovascular en la mujer embarazada con cardiopatía crónica, debe observarse con detalle las contraindicaciones absolutas del uso de los medicamentos durante el embarazo, debido al riesgo potencial de efectos en el feto. Es importante considerar que es el personal profesional de los servicios de salud quienes deben ser los responsables de la administración y seguimiento de los pacientes que son diagnosticados y reciben tratamiento para la Enfermedad de Chagas.
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
- BENZNIDAZOL (BNL) Considerada como droga de elección) Adultos y personas mayores de 15 años: 5-7 mg/Kg/día, c/8-12 hrs. durante 30- 60 días. Niños de 15 años o menos: 5-10 mg /Kg/día, c/8-12 hrs. Durante 60 días. Escolares y adolescentes con peso de hasta 40Kg: 7.5 mg/Kg/cada 8-12 horas. Dosis diaria máxima: 400 mg. (si la dosis es mayor de 400 mg. hay riesgo de RAM). Presentación: tabletas ranuradas de 100 mg. Suspensión.
- NIFURTIMOX (NFX)
Adultos: y niños mayores de 15 años: 8-10 mg/Kg/8 horas día durante 60- días Niños de 15 años o menos: 10-15 mg/Kg/día cada 8 horas (revisar con protocolo actual)
- CONTRAINDICACIONES DE TRATAMIENTO: No se recomienda tratamiento para la enfermedad de Chagas en las siguientes condiciones: Embarazo Lactancia Insuficiencia hepática Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca Afecciones respiratorias severas Hipersensibilidad a cualquier componente de los medicamentos
REACCIONES ADVERSA A LOS MEDICAMENTOS Tanto el Nifurtimox como el Benznidazol pueden producir efectos adversos y reacciones de toxicidad en el paciente, entre las cuales podemos mencionar:
- Trastornos digestivos como epigastralgias, nausea, vómito, pérdida de peso hiporexia etc. Básicamente más frecuentes con el uso de NFX.
- Alteraciones hematológicas como leucopenia, plaquetopenia y agranulocitosis y púrpura. Es poco frecuente la depresión medular intensa.
e) Criterios de Curacion: Revisar con protocolo actual La serología demora en promedio 2 años en negativizarse.
Consideraciones particulares: La curación total clínica serológica y parasitológica solo se obtiene en alrededor del 60 - 85% de los tratados en fase aguda y congénitos (mayor porcentaje de curación en pacientes de menor edad y a mayor precocidad de tratamiento). No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un fracaso terapéutico por persistencia parasitológica- serológica.Debe investigarse o evaluarse si la conducta terapéutica fue la más indicada Si ocurriera reinfección se puede volver a tratar con la misma droga, .En caso que no hubiese otra alternativa terapeutica. En los casos agudos es mejor solicitar ELISA e IFI porque los títulos aumentan exponencialmente en relación a HAI.
Advertencias.
El médico debe advertir al paciente que se abstenga de ingerir bebidas alcohólicas durante el tratamiento y debe informar al paciente sobre los posibles efectos adversos de los medicamentos.
Reacciones Adversas:
Nifurtimox
Frecuentes: hiporexia, pérdida de peso, náuseas, gastralgias, parestesias, debilidad en manos y pies. Menos frecuentes: cefalea, insomnio, psicosis, pérdida o debilidad temporal de la memoria, dificultad para la concentración, adinamia e impotencia sexual.
Benznidazol
Frecuentes: hiporexia, pérdida de peso, náuseas, gastralgia, parestesias, debilidad en manos y pies Menos frecuentes: cefalea, insomnio, psicosis, pérdida o debilidad temporal de la memoria, dificultad para la concentración, adinamia e impotencia sexual. Ambos medicamentos antiparasitarios son de uso institucional exclusivamente.
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE
NIFURTIMOX Y BENZNIDAZOLE.
a) No deben administrarse en caso de: Pacientes con enfermedad neurológica, hepática o renal severa, embarazo y lactancia; Pacientes con antecedentes de ingesta de bebidas alcohólicas; b) No deben utilizarse en el tratamiento médico si durante el primer año de vida se observa un retraso del crecimiento ponderal; c) Los medicamentos interaccionan con la vía del citocromo P450 en el hígado, por lo que debe considerarse el aumento de efectos adversos (inhibidores o sustratos del citocromo) o disminución de su efecto terapéutico (inductores del citocromo) al combinarse con otros fármacos.
En todo control subsecuente ya sea por caso agudo o crónico, el médico tratante de la enfermedad de Chagas debe: a) Verificar el peso del paciente; b) Preguntar por signos y síntomas de intolerancia al medicamento;
Bibliografía: 1.-Cançado, R. Tratamento específico da doença de Chagas em fases aguda e crônica. EmCoura, J. Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitarias. GuanaabaraKoogan
2.-College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure).AmCollCardiol, 2001. Web site:http://www.acc.org).
3.-ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute Heart Failure 2008.EuropeanHeartJournal (2008)29, 2388-2442.
4.-Iniguez Montenegro, C. Fase aguda de la Enfermedad de Chagas, signos y sintomasmas llamativos. Rev. Med. Cordoba (Argentina) 1969: 57: 84.
5.-Instituto Nacional de Salud-Colombia, guía para el tratamiento y seguimiento del paciente con leishmaniasis. Convenio 442 de 2008 VERSIÓN FINAL, 24 de enero de
6.-Organización Panamericana de la Salud.Doença de Chagas. Guía para la vigilancia, prevenção, controle e manejo clínico da doença de Chagas aguda transmitida por alimentos. Rio de Janeiro 2009).
Dr. Jorge Monroy Nicola COORD PROYECTO. CHAGAS, LEISHMANIASIS Y ONCOCERCOSIS
Dr. Raúl Veloz Pérez, MEDICO EPIDEMIOLOGO SNEM
TRATAMIENTO DE LA LEISMANIASIS EN ECUADOR.
Antecedentes.- La leishmaniasis es un problema creciente de salud pública a nivel mundial. En el país luego de las actividades y estrategias planteadas por el programa se ha notado un incremento del registro de casos de leishmaniasis, circunstancia que puede estar favorecida por cambios en los patrones epidemiológicos dados por la detección de áreas con nuevos focos, y procesos crecientes de domiciliación y urbanización del ciclo de transmisión.
Las leishmaniasis son zoonosis que pueden afectar la piel, las mucosas o las vísceras, resultado del parasitismo del protozoario flagelado del género Leishmania en los macrófagos, introducido al organismo por la picadura de un insecto flebótomo.
La leishmaniasis tegumentaria es una enfermedad polimorfa de la piel y de lasmembranas mucosas. Comienza con una pápula que se agranda y típicamente se transforma en úlcera indolora. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y, ocasionalmente, no ulceradas y difusas. Pueden cicatrizar espontáneamente en término de semanas o meses o persistir durante un año o más. La leishmaniasis visceral es una enfermedad crónica generalizada. Se caracteriza por fiebre, hepato-esplenomegalia, linfadenopatía, anemia, leucopenia, trombocitopenia y debilidad progresiva. La fiebre tiene comienzo gradual o repentino, es persistente e irregular, a menudo con dos exacerbaciones al día. La infección al hombre se puede dar a partir de parásitos provenientes de un reservorio animal (ciclo zoonótico), ó, a partir de parásitos que el vector ha tomado de otro hospedero humano (ciclo antroponótico).
Se debe tener precaución y consideraciones especiales en tratamiento, reinfecciones o falla terapéutica en un periodo no superior a 6 meses.
A todo paciente que inicie tratamiento etiológico, el médico tratante debe realizarle un seguimiento y supervisión clínica semanal durante el período que dure el tratamiento.
Durante este es conveniente averiguar la aparición de reacciones al medicamento y la presentación de signos clínicos de alteración hepática, renal o cardiaca. Igualmente, la progresión en la respuesta clínica. Debido a potencial toxicidad de antimonio pentavalente sobre el hígado, páncreas, riñón y corazón, se debe: Realizar electrocardiograma previo al inicio del tratamiento en pacientes mayores de 45 años o pacientes de cualquier edad con alguna comorbilidad. Solicitar aminotransferasas (TGO y TGP), amilasa, lipasa, creatinina y uroanálisis y repetir estas pruebas entre el día 7 y 10 de tratamiento que es cuando se presentan las mayores alteraciones. Si se presentan alteraciones se debe hacer seguimiento de estas hasta su normalización. A toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar prueba de embarazo independientemente del tratamiento que se vaya a administrar se debe garantizar que la paciente utilice un método de planificación efectivo durante el tratamiento y hasta tres meses después de haberlo terminado. El tratamiento en todas las formas clínicas de la leishmaniasis siempre debe ser supervisado y suministrado por personal de salud. Los medicamentos antileishmaniasicos están contraindicados en mujeres embarazadas o en etapa de lactancia.
Tratamiento de casos especiales (embarazadas ).- No se recomienda la utilización de sales antimoniales durante elembarazo. Se puede utilizar calor local (compresas calientes, sin sensación de quemadura durante 5 minutos, tres veces al día) o sesiones de termoterapia,cuando este indicado. Se debe posponer el tratamiento hasta después de que termine la lactancia y así en ese momento ya haya cicatrización completa de la
lesión, se debe hacer el tratamiento sistémico. En casos severos o extensos se debe remitir a nivel de referencia. Paciente inmunocomprometido (Coinfección VIH): Miltefosina. Pacientes con Alteraciones en electrocardiograma. No suministrar N-metil Glucamina, estibogluconato ni ninguna forma de antimonio.Remitir a nivel de referencia.
Embarazadas, etapa de lactancia, nefropatias, hepatopatias, cardiopatías.
Niveles de referencia de pacientes con Leishmaniasis: Se debe proceder a la remisión de pacientes a otro nivel del Sistema de Salud en los siguientes casos: Mujeres embarazadas con lesiones cutáneas extensas. Pacientes con alteraciones en pruebas hepáticas, renales o electrocardiográficas. Pacientes con lesiones mucosas y/o cutáneas extensas. Pacientes que luego de tres semanas de haber finalizado un segundo tratamiento bajo supervisión no haya reducido la úlcera en un 50% del área de la lesión. Pacientes HIV positivos con cualquiera de las formas clínicas de leishmaniasis. Pacientes adultos mayores o con compromiso cardiovascular. Pacientes con diagnóstico de leishmaniasis visceral.
TRATAMIENTO.
El tratamiento inicial de la LC y LMC en el Ecuador es en base a antimoniales pentavalentes que es el tratamiento de primera línea a pesar de su toxicidad a nivel cardiaco, renal y hepático. Dentro de este grupo tenemos el antimoniato de meglumina (Glucantime) y el estibo gluconato de sodio (Pentostan).
ANTIMONIATO DE MEGLUMINA
1-Deoxi-1-(metilamino)-D-glucitol. Un derivado del sorbitol en el cual el grupo hidroxilo en la posición 1 es sustituído por un grupo metilamino. Se emplea a menudo en conjunto con compuestos orgánicos iodados como medio de contraste.
- Pancreatitis aguda o hiperamilasemia u otras manifestaciones de pancreotoxicidad.i
- No se debe administrar estas drogas en el embarazo, se debe esperar a que termine el período de gestación.
TRATAMIENTO ALTERNATIVO.
La pérdida de la eficacia, las dificultades para su administración y el incremento en la frecuencia y la severidad de los efectos secundarios de las sales de antimonio pentavalente han forzado la búsqueda de medicamentos que pueda remplazarlas en el tratamiento de la leishmaniasis.
En la actualidad, hay una serie de medicamentos que se pueden alternar solo en contados casos debido a la toxicidad manifiesta de los antimoniales o debido a su intolerancia, estos no han demostrado ser 100% eficaces para el tratamiento de la leishmaniasis en sus distintas formas clínicas, estos son: Sulfato de aminoside, (paramomicina) la misma que se ha utilizado localmente solo y combinado con antimoniato pentavalente en forma intra lesionalii iii iv. Cabe anotar que la experiencia en nuestro país con Antimoniato de Meglumina en forma intra lesional no es abundante, no se ha hecho estudios al respecto, pero nuestra experiencia en la obsevación es que la lesión cutánea cicatriza más rápidamente que con solo la administración parenteral. Otros estudios con Fluconazol, itraconazol, Dapsone y ketoconazolv vi vii se han realizado en países endémicos, sobre todo los de Asia, pero no han logrado difundirse para realizar tratamientos en poblaciones grandes afectados por esta patología. Recientemente se ha descrito a la miltefosina como un tratamiento por vía oralviii ix y como una posibilidad para las personas que no toleran los tratamientos intra musculares, que habitan en regiones alejadas de los servicios de salud o con problemas hepáticos, cardiovasculares y con edades extremas.
La miltefosina ha mostrado ser muy eficaz, llegando al 95% de éxito en ensayos clínicos, mientras que sus efectos secundarios se reducirían a vómitos y otros trastornos poco severos. También se debe tener precaución al prescribirles el medicamento a mujeres en edad reproductiva, dada la posibilidad de que ejerza algún efecto adverso sobre el feto. MILTEFOSINA es un derivado de los fosfolípidos de la membrana celular que fue originalmente desarrollado como agente anti neoplásico. Cuando se administra por vía
oral, este análogo de la fosfocolina muestra una excelente actividad in vivo contra la leishmania. La Miltefosina es activa contra la Leishmaniasis extracelular, promastigotes y amastigotes intra celulares, que sobreviven y se multiplican en el compartimiento fagolisosomal de los macrófagos. Cuando se administra por vía oral, este análogo de la fosfocolina muestra una excelente actividad in vivo contra la leishmania, demuestra ser eficaz y segura para el tratamiento de la leishmaniasis visceral de la India.x Tiene una actividad directa marcada contra la Leishmania y que ha sido ya probada en las formas cutáneas en algunos países como Colombia y Guatemala, en los que se han realizado estudios con una tasa de curación mayor al 95%xi.
PRESENTACIÓN: La Miltefosina se presenta en cápsulas de 10 y 50 mg.
DOSIS Y ADMINISTRACIÓN:
La Miltefosina se administra por vía oral, en cápsulas, la dosis diaria depende de la edad y el peso corporal. 2.5 mg/ Kg. /día por 14 a 28 días Si la dosis de 100 mg. Se tolera bien, puede aumentarse la posología a 150 mg. Si la dosis de 150 mg. No se tolera bien, puede disminuirse la posología a 100 mg. Para que haya buena tolerancia a la medicación es necesario que el paciente lo ingiera con “estómago lleno” o sea después de las comidas.
REACCIONES ADVERSAS:
Los efectos adversos más frecuentes son: Nauseas, vómitos ocasionales, diarrea transitoria, elevación de las enzimas hepáticas y de la creatinina, que son moderados y transitorios o reversibles al finalizar el tratamiento; por lo tanto, no requieren de la interrupción del tratamiento ni de la reducción de las dosis.
CONTRAINDICACIONES:
No se debe administrar Miltefosina en los pacientes que presenten algunas de las siguientes características:
Bibliografia: 1.-Armijos RX, Weigel MM, Calvopina M, Mancheno M, Rodriguez R.Comparison of the effectiveness of two topical paromomycin treatments versus meglumineantimoniate for New World cutaneous leishmaniasis. Acta Trop. 2004 .91:153-60. 2.-Calvopina M, Armijos R, Hashiguchi Y. Epidemiology of leishmaniasis in Ecuador: current status of knowledge - A review. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Nov. 2004, vol.99, no.7, p.663-672. 3.-Calvopina M, Gomez EA, Uezato H, Kato H, Nonaka S, Hashiguchi Y. Atypical clinical variants in New World cutaneous leishmaniasis: disseminated, erysipeloid, and recidivacutis due to Leishmania (V.) panamensis. Am J Trop Med Hyg. 2005.73:281-4. 4.-Instituto Nacional de Salud-Colombia, guía para el tratamiento y seguimiento del paciente con leishmaniasis. Convenio 442 de 2008 VERSIÓN FINAL, 24 de enero de
5.-Organización Panamericana de la Salud. Cuaderno Técnico 44: Epidemiología y control de la leishmaniasis en las América, por país o territorio. El organismo, Washington DC, 1996.
Dr. Jorge Monroy Nicola, COORD PROYECTO. CHAGAS, LEISHMANIASIS Y ONCOCERCOSIS
Dr. Raúl Veloz Pérez, MEDICO EPIDEMIOLOGO SNEM
i (^) Brasil. Ministerio de Saúde. Secretaria de Vigilancia em Saúde. Departamento de Vigilancia Epidemiológica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnósticos clínico e diferencial. Brasilia 2006.
ii (^) Asilian A, Jalayer T, Nilforoosshzadeh, Ghassemi RL, Peto R, Wayling S. Treatment of cutaneous leishmaniasis with aminoside (paramomycin) ointment: double- blind, randomized trial in the Islamic Republic of Iran. Bulletin of the World Health Organization 2003; 81:353- 9. iii (^) Faghihi G, Tavakoli- Kia R. Topical Paramomycin vs. Intralesional meglumine antimoniate in cutaneous leishmaniasis. Clinical and Experimental Dermatology 2003; 28: 13- 6. iv (^) Moosavi Z, NakhliA, Rassaii S. Comparing the efficiency of topical paramomycin with intralesional meglumine antimoniate for cutaneous leishmaniasis. Internacional Journal Of Dermatology 2005; 44: 1064- 5. v (^) Dandashi A. Treatment of cutaneous leishmaniasis with fluconazole: a randomized double- blind, placebo- controlled trial. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV 2005; 19: 43. vi (^) Dogra J. A. Double- blind study on the efficacy of oral dapsone in cutaneous leishmaniasis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Higiene 1991; 85: 212-3. vii (^) Momeni AZ, Aminjavaheri M, Omidghaemi MR. Treatment of cutaneous leishmaniasis with Ketoconazole cream. The Journal of Dermatological Treatment. 2003; 14: 26- 9. viii (^) Mohebali M, Fotouhi A, Hooshmand B, Zarei Z, Akhoundi B, Rahnema A. Comparison of Miltefosine and meglumine antimoniate for the treatment of zoonotic cutaneous leishmaniasis (ZCL) by a randomized clinical trial in Iran. Acta Tropica 2007; 103: 33- 40. ix (^) Sindermann H, Ángel J. Development of miltefosine as an oral treatment fo leishmaniasis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Higiene 2006; 100: S17- 20. x (^) Sundar S Jha TK, Thakur MD. Oral miltefosine for Indian Visceral Leishmaniasis. N Engl J Med 2002; 347: 1739- 1746. (Datos de archivo: ASTA Medica, Study Nº D18506/ 3154, 2001). xi (^) J. Soto, B.A.Arana, J. Toledo, N.Rizzo, J.C.Vega. Miltefosina for new world cutaneous leishmaniasis. Major Article. Clinica Infectious Diseases Society of America. Maryland. USA. mayo 2003.