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Resumen: El Hospital tiene una definición común como un edificio que alberga funciones relacionadas con la enfermedad, la rehabilitación y la salud, y en él residen enfermos durante periodos de tiempo variables utilizando sus servicios sanitarios, ya sean de diagnóstico o de tratamiento. Por otro lado, el edificio hospital ha ido desarrollándose, como tipología y como estructura funcional, en paralelo con los cambios históricos de la concepción sociológica de la salud, la enfermedad y la muerte. Simultáneamente el saber curativo y su consideración
12.1 Arquitectura Sanitaria y Hospitalaria
Los modelos arquitectónicos en el sector sanitario durante el pasado
siglo XX han venido evolucionando como consecuencia de los grandes
procesos de transformación de la medicina y de la propia sociedad, así
como de los cambios tecnológicos que caracterizan la modernización
funcional en los servicios de salud. El hospital, representa la estructura
más compleja e innovadora dentro de los nuevos diseños funcionales
de la arquitectura moderna..
Autor: Alfonso Casares AIDHOS ARQUITEC Se recomienda imprimir 2 páginas por hoja Citación recomendada: Casares A.. Arquitectura Sanitaria y Hospitalaria [Internet]. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad; 2012 [consultado día mes año]. Tema 12.1. Disponible en: direccion url del pdf.
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profesional y social, ha acabado estableciendo una organización de conocimiento muy consolidada, que representa la cristalización de la medicina científica en nuestras sociedades occidentales en el mundo desarrollado. Los cambios progresivos y a veces disruptivos en la configuración de espacios, así como en la organización y distribución funcional de los hospitales en el pasado siglo, son la resultante de las innovaciones tecnológicas en el ámbito de la biomedicina moderna y de las propias demandas de las sociedades avanzadas. Los parámetros que han venido configurando la tipología del hospital moderno, complejo y plurifuncional, son la respuesta de la arquitectura técnicamente inteligente y adaptativa a una nueva realidad, que se define a través de las dimensiones y áreas de servicios, diseños eficientes en las infraestructuras, instalaciones y circulaciones de los centros sanitarios, así como las condiciones de movilidad interna y relaciones externas. El proceso de construcción de un hospital exige un marco de planificación general, un modelo de desarrollo
_1. Introducción
- Estructura funcional del hospital_ 2.1. Conceptos de unidad, área y sistema _2.2. Estructura funcional.
- La relación entre las partes de un hospital moderno_ 3.1. Tipos de relaciones en el hospital 3.2. Comunicaciones 3.3. Transportes _3.4. Movimiento de personas
- Desarrollos previsibles de futuro_ 4.1. Factores de cambio 4.2. La tipología de los hospitales 4.3. Los últimos desarrollos _tipológicos
- El hospital como construcción_ 5.1. Las particularidades del hospital como edificio. 5.2. Las instalaciones del hospital Anexo I: El proceso de construcción de un hospital 1. La planificación del hospital 2. El desarrollo del proyecto 3. La contratación de la obra 4. La ejecución y control de la obra 5. Equipamiento y puesta en marcha de un hospital Anexo II: Plan director de un hospital 1. La vida del hospital. Los procesos de conservación y remodelación 2. Variables que condicionan un plan director 3. Metodología de un plan director. 4. La gestión del plan director Autor: Alfonso Casares
cambios históricos de la concepción sociológica de la salud, la enfermedad y la muerte. Simultáneamente el saber curativo y su consideración profesional y social, ha acabado estableciendo una organización de conocimiento muy consolidada, que representa la cristalización de la medicina científica en nuestras sociedades occidentales en el mundo desarrollado. Es decir, la progresiva universalización y unificación de las técnicas medicas derivadas de la medicina científica, junto con la extensión de la idea de la salud como derecho social, de aplicación más o menos extensa, ha traído consigo la consolidación del Hospital Moderno y Científico, que desarrollándose durante todo el siglo XIX, alcanza su consolidación más clara y duradera en los higiénicos años 1930, formando parte activa y protagonista de la etapa importante de la Arquitectura que se ha llamado Movimiento Moderno. Este Hospital se caracteriza principalmente por la concepción universalista de su contenido, es decir, se piensa a si mismo como englobando todo el saber y los saberes médicos. Por eso siempre se organiza sobre la base de las Unidades o Servicios Clínicos, definidos como especialidades medicas correspondientes a sistemas u órganos específicos del cuerpo humano, agrupando los conocimientos correspondientes tanto de diagnostico como de tratamiento, cuya suma proporciona el saber médico global, se completa con la incorporación de las tecnologías de apoyo comunes a todas estas especialidades, que toman la forma de unidades especificas de uso común que se han denominado Servicios o Unidades Centrales, como son la imagen Medica o los Laboratorios de Análisis Clínico. Esta unificación de planteamientos ha llevado también a una paralela unificación de los conceptos que gobiernan el diseño del hospital, lo que nos permite abordar su análisis desde un planteamiento prácticamente único, dada la eficaz universalización de los tipos organizativos y, en consecuencia, arquitectónicos, de los hospitales modernos. Por tanto, y por lo menos hasta los momentos actuales, se nos permitirá hablar de un referente único del hospital que, aun dentro de la existencia de variantes importantes de esta única imagen, diferenciados por su tamaño o por la asunción de funciones especiales, representa claramente a esa visión única de su propia configuración básica, representación fidedigna de una definición unificada y universal del saber médico y de su Autor: Alfonso Casares Este Hospital se caracteriza principalmente por la concep- ción univer- salista de su contenido,
posición en la sociedad actual. Este hospital a que nos vamos a referir en las páginas siguientes se define como un hospital general universitario de nivel terciario de entre seiscientas y setecientas camas. Pero antes de entrar en su descripción, me gustaría definir unos conceptos que nos permitirán entender mejor el análisis posterior que pretendo desarrollar.
2. Estructura funcional del hospital 2.1. Conceptos de unidad, área y sistema A la hora de intentar explicar la estructura del Hospital según estos organigramas, se encuentran dificultades debidas, en mu- chos casos, a la falta de correspondencia de la organización fun- cional de servicios clínicos y la distribución de los espacios en que se desarrollan las distintas actividades de los mismos. Es por ello por lo que vamos a intentar describir esta organización de espacios del edificio hospitalario diferenciándola de la pura organización funcional. Y para ello introduciremos una serie de conceptos que hacen referencia a esta estructura de espacios. Estos conceptos, que nos ayudaran a entender las distintas es- tructuras funcionales que vamos a estudiar son los siguientes: 2.1.1. Unidad El primero es el concepto de UNIDAD o UNIDAD OPERATIVA. Entenderemos por UNIDAD, un espacio arquitectónico organizado, en que se desarrollan un conjunto de funciones, sean asistenciales o no, que se configuran como una estructura funcional y organizativa única. Normalmente una Unidad esta ligada a una función asistencial o general concreta y cuenta con una organización administrativa propia. Así se entienden determinadas Unidades como por ejemplo: Unidad de Hospitalización, Unidad de Hemodiálisis, Unidad de Oftalmología, Unidad de Mantenimiento, etc., y constituyen, para entendernos, la célula básica de configuración espacial, y también funcional, del Hospital. Tema 12.1 Arquitectura Sanitaria y Hospitalaria
territorial única y concreta, sino que se distribuye por todos los espacios o por ciertas ubicaciones correlacionadas a lo largo de todo el hospital pero con una función determinada y especifica. Un ejemplo puede ser el Sistema Informático de comunicaciones o el Sistema de climatización, o el Sistema de producción y distribución de comidas. Puede tener una localización concreta para una parte de la función, como puede ser las cocinas en el último ejemplo utilizado, pero el sistema tiene como campo toda la extensión del edificio hospitalario o una parte importante del mismo. Estas son las tres formas básicas de la estructuración de las funciones del Hospital en relación con los espacios que ocupan y es en función de ellas que vamos a intentar dar una idea de la organización compleja del edificio hospitalario. 2.2. Estructura funcional. Como antes he dicho, tomaremos como referencia en cuanto sigue un tamaño preciso de un tipo preciso de hospital, un Hospital General con carácter docente de alrededor de seiscientas camas de nivel terciario, es decir, con la posibilidad de tener Servicios Asistenciales de referencia para áreas geográficas distintas a la que se le asigna, que es el tipo que hoy se entiende como el tamaño óptimo de hospital público de cara a su operatividad y rendimiento máximo de sus estructuras. También querríamos señalar que al hablar de estructura del Hospital lo vamos a hacer siempre en relación con los espacios del edificio hospital, sin tener que necesariamente corresponder con otras visiones de la misma, como pueden ser, por ejemplo, las de carácter meramente organizativo o asistencial o administrativo, etc. Esto resulta especialmente importante de ser resaltado por cuanto, cada día es más frecuente que no se pueda establecer una correspondencia directa entre espacios del Hospital y Servicios clínicos asistenciales, como resultado de la cada vez mayor predominancia de las Áreas y Sistemas sobre estos Servicios Clínicos en la definición de la forma y estructura del Hospital. Este predominio, entendemos que, va paralelo a la cada día más necesaria visión global de la Gestión del Hospital, frente a la concepción de ésta como la mera resultante la gestión de las Unidades o Servicios individuales. Tema 12.1 Arquitectura Sanitaria y Hospitalaria
Volveremos atrás un momento para retomar este Hospital Moderno y Científico a que antes me he referido, que se estableció a partir de los primeros años del pasado siglo como un tipo único y consolidado referente en toda la sociedad occidental. Este Hospital basado sobre la dualidad entre Servicios Clínicos y Servicios Centrales, se ha desarrollado continuamente, sobre las grupas de la tecnología medica y la demanda social de la misma hasta los pasados años ochenta, sobre un esquema de organización de espacios como el que se recoge en el (Cuadro 1): Cuadro1: Áreas funcionales de un hospital Como puede apreciarse, esta clasificación de los espacios del Hospital se encuentra en correlación con la estructura asistencial y organizativa de los Servicios Clínicos, como corresponde a un momento en que estos tenían una configuración espacial propia y definida frente al resto del Hospital. Sin embargo hoy resulta una organización difícil de emplear por cuanto: Autor: Alfonso Casares ORGANIZACIÓN GENERAL DE ESPACIOS DE UN HOSPITAL DE ACUERDO A PAUTAS ANTERIORES NUM AREAS UNIDADES CONFIGURADOS COMO 1 SERVICIOS CLINICOS MEDICOS HOSPITALIZACION QUIRURGICOS ADMINISTRACION CLINICA OBSTETRICO-GINECOLOGICOS DIAGNOSTICO CONSULTAS PEDIATRICOS EXPLORACIONES PSIQUIATRICOS TRATAMIENTO TRATAMIENTOS ESPECIFICOS 2 1 SERVICIOS CENTRALES RADIODIAGNOSTICO DIAGNOSTICOS MEDICINA NUCLEAR ANALISIS CLINICOS ANATOMIA PATOLOGICA 2 SERVICIOS CENTRALES AREA QUIRURGICA DE TRATAMIENTO AREA DE URGENCIAS REHABILITACION UNIDADES ESPECIFICAS RADIOTERAPIA HEMODIALISIS 3 SERVICIOS CENTRALES FARMACIA APOYO CLINICO MEDICINA PREVENTIVA ESTERILIZACION Y DESINFECCION 3 1 SERVICIOS GENERALES GERENCIA Y DIRECCIONES ADMINISTRATIVOS ADMINISTRACION GENERAL ADMISION Y DOCUMENTACION INFORMATICA 2 SERVICIOS GENERALES COCINAS Y DISTRIBUCION COMIDAS HOTELEROS CAFETERIAS Y SERVICIOS PACIENTES LAVANDERIA Y DISTRIBUCION ROPA LIMPIEZA SEGURIDAD APROVISIONAMIENTO MANTENIMIENTO 3 SERVICIOS GENERALES VESTUARIOS DE PERSONAL AGENTES SOCIALES 4 SERVICIOS GENERALES ATENCION AL USUARIO DE ATENCION AL PACIENTE SERVICIOS RELIGIOSOS TIENDAS Y SERVICIOS 4 INSTALACIONES CENTRALES ESPECIFICAS
Cuadro 2: Organización funcional del hospital moderno Autor: Alfonso Casares
Algunas de estas Unidades pueden no ser normales en un Hospital General como el que nos sirve de ejemplo, pero hemos pensado en incluirlas con el fin de hacer más clara la exposición. Esta ordenación de espacios y sistemas puede admitir otros criterios de conformación pero entendemos que, en líneas generales, es bastante ajustada a la visión actual del Hospital. Naturalmente esta clasificación resultara modificada en función del tamaño y tipo del Hospital pero creemos que, en general y con las precisiones oportunas, los grandes epígrafes pueden mantenerse en todos los casos. Igualmente resultaran diversos los espacios asignados a cada una de estas funciones en relación al tamaño y tipo del Hospital, que a su vez podrá venir determinado por factores más complejos como la morbilidad específica de la zona o la estructura social y profesional del medio. Pero en general podemos dar este esquema como el esquema básico del Hospital que ha llegado a nosotros. Antes de hacer más consideraciones, vamos a plantear a continuación un análisis sobre la distribución de espacios, en cuanto a superficie construida que correspondería a este nuestro Hospital referente, lo que permitirá hacerse una idea el lector del peso especifico, en este sentido, de cada Unidad y Área de este Hospital. En primer lugar acompañamos un esquema con la distribución en las grandes zonas del Hospital ( Cuadro 3) : Cuadro 3: Distribución de la superficie construida en el hospital moderno Tema 12.1 Arquitectura Sanitaria y Hospitalaria
ciendo desde hace ya tiempo, disminución que se evidencia si pensamos que hace cincuenta años este porcentaje podría ser perfectamente de un sesenta y cinco por ciento. Se aprecia también el peso de las Áreas de Diagnóstico y Tratamiento que acumulan una superficie que sobrepasa con claridad a la ocupada por el total de la Hospitalización o, también, la que empieza a ser importante asignación de espacios a la administración clínica, 4,01%, o la reserva que hay que hacer para alojar las instalaciones propias del edificio, un 6,34 %. Como se ve, estamos hablando de una superficie total por cama para el conjunto del Hospital de unos 160 m^2 , que puede resultar ajustada si el número de Servicios de Referencia resulta elevado. En general habría que pensar que este parámetro aumenta con la complejidad del Hospital, que, a su vez, suele estar ligada al tamaño físico del mismo. El caso excepcional es el Hospital monográfico donde se dan los indicadores mayores de superficie por cama.
3. LA RELACION ENTRE LAS PARTES DE UN HOSPITAL 3.1. Tipos de relaciones en el hospital Ante una estructura funcional tan compleja como es un Hospital, resulta evidente la importancia que adquiere para su funcionamiento, un adecuado diseño de las circulaciones y comunicaciones en correspondencia con las necesidades de relación entre sus diversas partes. Estudiaremos estas relaciones empezando por distinguir entre los diferentes tipos que se plantean dentro del Hospital, y que vamos a configurar en grupos, básicamente: comunicaciones, transporte de objetos y movimiento de personas. Dentro de estos tres grupos podemos establecer una serie de subestructuras o tipos, con características específicas que hemos resumido en el cuadro siguiente, donde hemos establecido también, a nuestro criterio, el grado de complejidad que cada una de estas relaciones plantea para su consideración en el diseño del edificio Hospital. Hemos incluido en este cuadro, los diferentes modos como estas relaciones pueden producirse o resolverse, para intentar Tema 12.1 Arquitectura Sanitaria y Hospitalaria El caso ex- cepcional es el Hospital monográfico donde se dan los indicadores mayores de superficie por cama.
completar una visión sintética del problema que plantean. No hemos incluido en este esquema las relaciones internas que suponen las diferentes instalaciones de los edificios, la energía eléctrica, el transporte de fluidos, etc. La razón es porque las instalaciones, aparte de que trataremos de ellas con algo más de extensión más adelante, tienen conductos específicos para discurrir por los edificios y en este apartado nos interesa sobre todo referirnos al diseño de las vías de circulación general del Hospital. Ha de comprenderse que el constante aumento, en las últimas décadas, de la complejidad del Hospital ha llevado consigo un aumento paralelo del número y complejidad de las relaciones internas en el mismo. Pero también hay que tener en cuenta que el desarrollo, igualmente muy importante, de los sistemas y tecnologías informáticas de la comunicación han cambiado completamente la forma de plantearse el diseño de la estructura de esas relaciones internas. Esto ha permitido integrar soluciones parciales y globales a estos problemas de relación que han logrado conseguir sistemas de circulaciones internas mucho más funcionales y depurados que se adaptan con mucha naturalidad a esta complejidad creciente del sistema. De todas estas tecnologías las que han tenido mayor desarrollo e influencia en el diseño del Hospital han sido las relativas a Telefonía e Intercomunicación, Sistemas de transporte automático, tanto neumáticos como mecánicos, y sobre todo la Informatización de procesos en el Hospital, en sus tres vertientes de informática clínica, informática administrativa y control informativo de las instalaciones y el mantenimiento de los edificios. De estas técnicas, las correspondientes a los dos primeros apartados podemos decir que ya han desarrollado sus consecuencias en los últimos diseños hospitalarios, y se conoce claramente de que manera influyen y van a influir en ellos. Sin embargo todavía se esta trabajando en conocer las repercusiones que la implantación en profundidad de la organización informática de la gestión va a tener en el funcionamiento del Hospital y cuales van a ser las consecuencias en relación con el diseño. Es evidente que, como consecuencia de todo este desarrollo tecnológico, el diseño de los Hospitales ha variado radicalmente. La influencia que ha tenido y tendrá en el diseño del Hospital será sin duda mucho mayor, respecto a los hospitales actuales, que Autor: Alfonso Casares Los sistemas y tecnologías informáticas de la comu- nicación han cambiado completamen- te la forma de plantearse el diseño de la estructura de esas relacio- nes internas Se esta tra- bajando en conocer las repercusiones que la implan- tación en pro- fundidad de la organización informática de la gestión va a tener en el funcionamien- to del Hospital
consecuencias que estos hechos tienen para el diseño podemos señalar:
- Posibilidad de conexión directa de datos asistenciales entre las diversas unidades del Hospital. Este hecho permitirá disminuir o eliminar algunas de las circulaciones de personas y objetos que se producen por este motivo y generara un posicionamiento distinto, y, en ocasiones, menos próximo entre si, de algunas de sus Unidades. Es decir que, entendemos que estos hechos van a trastocar las posiciones relativas de las Áreas y Unidades respecto al Hospital actual.
- Posibilidad de integrar estructuras asistenciales externas en el funcionamiento del Hospital, y a la inversa, es posible que haya partes integrantes del Hospital, totalmente operativas, que puedan no encontrarse físicamente en él. Ya existe la terminal de información sobre el paciente que permite actuar desde el hospital al médico que le atiende en su domicilio.
- Modificación de los sistemas de gestión de pacientes. Modificación de los sistemas de admisión y archivo de datos de manera sustancial, modificándose tanto las estructuras actuales de almacenamiento de la información como el acceso a ella desde las distintas Unidades.
- Facilitar la relación del paciente ingresado tanto con el exterior, evitando su sensación de aislamiento, como con los propios servicios del Hospital, mejorando sus condiciones de estancia en el mismo. Está claro, por tanto, que hay que prever que en este terreno de las relaciones internas, el desarrollo de los sistemas telefónicos e informativos va a continuar y que su influencia en la estructura de los Hospitales es uno de los debates abiertos más importantes en este campo. 3.3. Transportes En cuanto al segundo tipo, el transporte de objetos en el Hospital es, también, intenso y complejo. Intenso por la gran cantidad de objetos que es necesario mover y complejo por la cantidad de Autor: Alfonso Casares El transporte de objetos en el Hospital es, también, inten- so y complejo
tipos diferentes de objetos que generan, razonablemente, redes DE contactos independientes. Sin embargo, es natural que las circulaciones derivadas de los distintos aprovisionamientos, sean muy regladas y, por ello, su organización también ha sufrido un amplio desarrollo en base a toda la investigación realizada en los sistemas automatizados de la producción industrial. Se han desarrollado básicamente, dos líneas de investigación tecnológica dentro de estos sistemas, una es la referente al transporte mediante tubos neumáticos, y otra, más compleja, más potente y con mayor flexibilidad de diseño e implantación e importante, referente a los sistemas de transporte mecánico automatizado. La línea del transporte neumático, cuenta con un inconveniente en la limitación del peso, que no puede ser muy alto, y del contenido, que no puede ser cualquiera, de los objetos a transportar y también con el que supone el hecho de que soporta mal la complejidad de las instalaciones, es decir, que los problemas de diseño y funcionamiento crecen rápidamente con la complejidad y el tamaño de la instalación. Por ello, se ha desarrollado mejor en subsistemas concretos con pocas vías de tránsito y, en general, con pocos focos de funcionamiento principal. Ejemplo de instalaciones de estas características y que han tenido una implantación muy adecuada y coherente en los hospitales han sido los sistemas de evacuación de desechos, el transporte de ropa sucia, o el envío de muestras a los laboratorios centrales o el transporte de preparados hematológicos. En estas cuatro instalaciones se ha demostrado el interés de estos sistemas para el diseño hospitalario. Hay además que darle un valor añadido en el sentido de ser una instalación sencilla técnicamente hablando y que, en general, permite su instalación en edificios existentes. La segunda línea que corresponde a las instalaciones de transportes mecánicos automatizados es más compleja en su instalación y mucho más costosa que el transporte neumático, pero tiene un mejor acoplamiento a problemas complejos y presenta más posibilidades de utilización y de desarrollo de cara al futuro. Hoy se pueden distinguir tres tipos de instalaciones de transporte automático:
- Pequeños contenedores. Peso máximo aproximado a transportar: 5 Kg. Orientado al transporte de documentos, Tema 12.1 Arquitectura Sanitaria y Hospitalaria
hablar de tipologías arquitectónicas. El desarrollo del Hospital moderno trajo consigo la complejidad de sus relaciones internas y con ello la complejidad en las circulaciones correspondientes. La idea de que había que facilitar la conexión de “todas con todas” las partes del Hospital, o dicho de otra manera, que la relación de cada unidad con cada una de las restantes unidades del Hospital es igual de importante o equivalente, origen, en un principio, del llamado Hospital vertical, ha sido sustituida con el tiempo por la consideración de que no todos los niveles y grados de relación entre las partes del Hospital son iguales. Hoy se entiende que cada parte del Hospital tiene su ámbito de influencia, que puede o no compartir con otras, y que hay diversos tipos de circulaciones que pueden ser estudiados y diseñados de manera independiente, pudiendo llegar a formar subsistemas de comunicaciones dentro del sistema general. En el Hospital hoy se pueden considerar como circulaciones con estructura propia de frecuencias, tipo de personas que la realizan y tipo de desplazamiento, por ejemplo:
- Circulación de visitas a Unidades de internamiento
- Circulación de pacientes ambulatorios a consulta externa y medios diagnósticos
- Circulación de pacientes y personal de urgencias a distintos medios de tratamiento
- Circulación de pacientes ingresados a Unidades Especiales de diagnóstico o de tratamiento
- Circulación de aprovisionamiento de comidas a las Unidades de Internamiento. Y como éstas, otras circulaciones que pueden ser valoradas con distintos grados de independencia y que deben ser estudiadas en concreto y específicamente, pudiendo establecer en cada caso, las vías y conexiones necesarias en función de sí mismas y del resto de las circulaciones del Hospital con las que debe compa- tibilizarse en un diseño de conjunto que optimice el rendimiento de todas ellas. Este planteamiento no excluye, naturalmente, la utilización de tecnologías de transporte de personas, en Vertical, como ascensores y escaleras mecánicas o en Horizontal, mediante Tema 12.1 Arquitectura Sanitaria y Hospitalaria Son las cir- culaciones de personas en el Hospital las que realmente definen su es- tructura como edificio Hoy se en- tiende que cada parte del Hospital tiene su ámbito de influencia
distintos tipos de vehículos o mediante cintas rodantes, e incluso queremos señalar que, teniendo en cuenta esta posibilidad, y muchas veces la necesidad de incorporar sistemas de transporte, como se ha descrito en los apartados anteriores, es evidente que el diseño de las circulaciones agrupará necesariamente a estos sistemas. En cualquier caso sería necesario distinguir entre las circulaciones programables, que siempre admiten una mayor posibilidad de ordenación, y las no programables y establecer un mapa o cuadro de relaciones entre las diferentes áreas del Hospital. Para ello, proponemos un instrumento que resulta interesante manejar, tanto para el diseño de las circulaciones de un Hospital nuevo, como para la comprobación del funcionamiento de uno existente. En el Cuadro 5 se valora la relación de proximidad que existe entre las diferentes zonas del Hospital, lo que permite a su vez tener una vista general de la importancia de las circulaciones que en consecuencia se generan. Hemos utilizado una serie de Unidades a modo de ejemplo, y que por tanto, en otros diferentes casos deberá revisarse estableciendo las que resulten determinantes. Como hasta ahora, seguimos con nuestra referencia del Hospital General de 600 camas. Cuadro 5: Relaciones entre las diferentes zonas del Hospital Autor: Alfonso Casares Sería nece- sario distin- guir entre las circulaciones programables, que siempre admiten una mayor posibili- dad de ordena- ción, y las no programables y establecer un mapa o cuadro de relaciones entre las dife- rentes áreas del Hospital
