HISTORIA CLÍNICA
HC: 123456 FECHA: 2024-05-29 HORA: 10:00 AM PP:
Vásquez Flores Adriana
A. PATERNO: A. MATERNO: NOMBRES:
EDAD: 28 años FECHA NACIMIENTO: 03/03/1996
SEXO: Femenino DOMICILIO ACTUAL: Cercado – Av. Los Ángeles
PROCEDENCIA: Cochabamba RESIDENCIA: Cochabamba
NACIONALIDAD: Boliviana GRADO DE INSTRUCCIÓN: Universitaria
ESTADO CIVIL: Soltera PROFESIÓN: Abogada
TELEFONO PERSONAL: 73763227 RELIGIÓN: Católica
FUENTE DE LA HISTORIA: PACIENTE QUE MERECE CONFIANZA
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor articular persistente y fatiga intensa
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenina de 28 años, diagnosticada con lupus eritematoso sistémico (LES) hace 3 años. Consulta por incremento del dolor
articular en manos y rodillas desde hace dos meses, acompañado de fatiga severa, febrícula intermitente y pérdida de peso involuntaria de
4 kg en los últimos dos meses. También refiere fotosensibilidad y la aparición de una erupción malar característica en forma de "alas de
mariposa". Además, ha experimentado episodios de disnea y dolor torácico ocasional. Niega infecciones recientes u otros síntomas nuevos.
Está en tratamiento con hidroxicloroquina y prednisona, y utiliza paracetamol para el dolor.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Alergias: No refiere Cirugías: Apendicetomía a los 15 años
Traumatismos: No refiere Hospitalizaciones previas: Por Neumonía hace 2 años
Comorbilidades: Lupus Eritematoso Sistemico Fármacos: Hidroxicloroquina 200 mg/día,
prednisona 10 mg/día, paracetamol
500 mg PRN
Transfusionales: No refiere Grupo sanguíneo: O positivo
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Tabaquismo: No refiere Alcoholismo: Ocasional, Socialmente
Drogas: No refiere Alimentación: Variada
Ejercicio: Caminatas ligeras, tres veces por
semana.
Inmunizaciones: Esquema completo de vacunación
infantil, vacunada contra influenza y
neumococo.
Hábitos catárquicos: Normales Hábitos diuréticos: Normales
Vivienda: Pertenencia: Propia
Servicios básicos: Agua, electricidad, gas, alcantarillado.
Número de habitaciones: 3
Número de personas en la casa: 3
Número de baños: 2
Animales: Perros y gatos.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Vivo, 55 años, hipertensión arterial.
Madre: Viva, 52 años, diabetes tipo 2.
Hermano: Vivo, 25 años, sano.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
Menarca: A los 12 años
Ciclos Menstruales: Regulares, cada 28 días, duración de 5 días, flujo moderado, sin dismenorrea significativa
FUM: 2024-05-15.
Método Anticonceptivo: No utiliza
Papanicolaou: Realizado hace un año, resultados normales
Mamografía: No aplica por edad
