Argente exploración de pares craneales, Apuntes de Semiología

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Pares craneales:

Nervios craneales, modalidades y funciones

Modalidades, nervios craneales, núcleos y funciones

Comprende el examen : la agudeza vidual, la visión de colores, el campo visual y el fondo del ojo, siempre evaluando cada ojo por separado. Examen de la agudeza visual: Es la expresión de la función macular, allí se encuentran el 50% de los axones que forman el nervio óptico. La tabla se emplean es la de Snellen para la visión a distancia y la de Jaeger para la visión de cerca. Se examina cada ojo por separado, con el paciente colocado a una distancia predeterminada, de la tabla , para evaluar la visión de lejos. Cuando el paciente es capaz de leer las letras o símbolos de todas las líneas se considera agudeza visual normal. Si el paciente presentan una alteración visual que le impide leer estas tablas, se le muestran los dedos de la mano a corta distancia, para evaluar si puede contarlos, es denominado visión a cuenta dedos. Si solo es capaz de ver los dedos, pero no logra discriminar cuantos se le están mostrando, se habla visión bulto. Cuando el paciente únicamente puede percibir la proyección de una haz luminoso sobre la pupila, esto se denomina Visión luz. Para la evaluación de la visión a corta distancia se utiliza Jaeger, para lo cual se coloca la lamina a 30 cm evaluando cada ojo por separado. Examen de la visión de los colores: Se utiliza la tabla de Ishihara, consiste en solicitarle al paciente que lea un numero compuesto por puntos de distintos colores distribuidos sobre un fondo también de puntos de diferente colores. Discromatopsia: Se denomina a las alteraciones de la visión de colores, leen un numero, mientras que los sujetos con visión cromática normal leen otro. También se puede explorar mostrándole al paciente papeles de diferentes colores y tonos, y solicitándole que identifique los del mismo color aunque sea de distinto tono. Examen del campo visual: Para evaluar con exactitud, debe efectuarse la perimetria o campimetría y, en la actualidad, es posible realizar el campo visual por confrontación, mediante el cual se compara el campo visual del paciente con el del examinador, supuestamente sano. Paciente y el medico a una distancia de 50 cm, manteniendo los ojos e la misma altura. Se solicita al paciente que, con una mano se tape un ojo, mientras el medico hace lo propio con sus ojos opuesto (ojo derecho y examinador izquierdo), el examinador desplaza la mano con ele dedo índice extendido, desde afuera hacia el centro del campo visual , pidiéndole al paciente que indique cuando comienza verlo.

Examen del fondo de ojo: El examen se realiza en una habitación con luz tenue, de modo que las pupilas tengan una dilatación máxima. Se pide al paciente que enfoque un punto fijo. Esto ayuda a mantener los ojos quietos y permite visualizar mejor el fondo de ojo. El medico colocándose a unos 10 cm del paciente utilizara un oftalmoscopio que tomara con su mano derecha cuando evalúa al ojo derecho y con su mano libre apoyada sobre la cabeza del paciente y utilizando el pulgar para mantener elevado el parpado superior. Se observa: La papila o disco óptico es de color amarillo-rojizo, con bordes bien definidos, a partir de la cual emergen y divergen las arterias retinianas de mayor tamaño y con color más oscuro. Relación arteria/vena es 2/3. En el centro de la paila suele observarse una depresión, la excavación fisiológica, y por ultimo se examina la retina comprobándose una zona central redondeada y avascular, la macula.

III. Motor ocular común/ IV. Patético/ VI. Motor ocular externo:

Se evalúan en conjunto ya que sus funciones se complementan.

Músculos:

o Recto superior (III)

o Recto Inferior (III)

o Recto interno (III)

o Recto externo (VI)

o Oblicuo mayor o superior(IV)

o Oblicuo menor (III)

Funciones de los músculos extraoculares:

o Recto superior (III): Conduce el globo

ocular hacia arriba cuando esta en

abducción, pero cuando esta en aducción

solo lo hace rotar hacia adentro.

o Recto Inferior (III): Dirige hacia abajo el

globo ocular abducido, pero lo hace rotar

hacia afuera (extorsión) cuando se

encuentra en aducción.

o Recto interno (III): Lleva al globo ocular hacia adentro(aducción).

o Recto externo (VI): Lo lleva hacia afuera (abducción).

o Oblicuo mayor o superior(IV): Produce descenso y rotación interna.

o Oblicuo menor (III): Elevación y rotación externa del globo ocular.

V. Nervio trigémino: Lleva la sensación general de la cara y la cabeza e inerva los músculos de la masticación Nervio mixto: Motor: inerva músculos de la masticacion: maseteros, temporales, pterigoides externo e interno, martillo, vientre anterior del digástrico, periestefilino y homoioideo. Sensitivo: Inerva la piel de la cara, se divide en tres ramas: oftálmica (1/ superior), maxilar (1/3 medio) y mandibular (1/3 inferior).

• Dientes , ⅔ inf lengua, paladar, encias, mucosa yugal y nasal, córnea y meato auditivo externo. Ramas sensitivas: Lleva impulsos dolorosos, tactiles, termicos y propioceptivod y se dirigen según las ramas. Vegetativo: estimulación simpática y parasimpática que inervan mucosas nasal, la amigdala, la uvula, la glandula lagrimal, ganglio optico que suministra fibras secretoras a la glandula parotida y el ganglio submaxilar que lleva fibras secretoras a las glandulas sublingual y submaxilar. **Exploración:
• Sensitiva:** Se investiga el tacto mediante el pincel del martillo o simplemente rozando la car del paciente con los dedos del examinador, se debe realizar de manera simétrica, a ambos lados y en sentido descendente. Con una aguja se explora la sensibilidad dolorosa en el mismo territorio. La sensibilida termica con tubos de ensayo uno que contenga agua fría y otro agua caliente se apoya de manera alterna en la cobre la cara y se le pregunta si percibe los estímulos con igual intensidad de un lado y otro de la cara. - Motora: Se evalúan los músculos de la masticación por inspección y palpación. La motilidad activa voluntaria se le pide que cierre la mandíbula al mismo tiempo se palpan los músculos maseteros y temporales los cuales deben contraerse de manera bilateral. Para evaluar los pterigoideos se debe solicitar al paciente que realice movimientos de lateralización(diduccion) de la mandíbula.

Reflejos: Corneano o corneopalpebral: vía aferente: trigémino y la vía eferente: facial. El reflejo se produce al toca levemente la córnea con hisopo de algodón mientras el paciente mira hacia arriba, y se produce un parpadeo rápido bilateral.… Superciliar: se obtiene percutiendo la arcada superciliar y se debe cerrar el ojo homolateral. ………………………………… Glabelar o nasopalebral: Se percute a nivel frontal sobre la línea media y se observa la oclusión parpadeo bilateral. Maseterino: Esta integrado por una vía trigémino- trigeminal. El paciente que entreabra la boca y el examinador coloca horizontalmente su dedo índice sobre el mentón y lo percute sobre el con el martillo, se observa entonces un movimiento mentoniano de ascenso rápido.

VII: Nervio facial:

Este par craneal tiene funciones motoras,neurovegetatiovas, sensoriales y sensitivas. Fibras motoras: Inerva los musculos de la mimica facial, del cuello y el vientre posterior del digastrico. fibras sensoriales (secretoras): Glándulas lagrimales, mucosa nasal, rinofaringe, paladar, faringe, glándulas submaxilares y sublingual. Fibras sensoriales (del gusto): papilas gustativas de los ⅔ anteriores de la lengua pasan por el nervio lingual y la cuerda del tímpano hacia el facial. Fibras sensitivas: Por el nervio intermediario de Wrisberg, proporciona sensibilidad al dorso de la oreja y el conducto auditivo externo. Exploración de la motilidad: Inspección de rasgos fisionómicos: o Si existen o no asimetría de las arrugas frontales. o Alteraciones de la oclusión palpebral. o Borramiento del surco nasogeniano. o Desviaciones de la comisura bucal. Se le pide realice determinados movimientos que evidencia déficit: o Arrugar la frente. o Elevar las cejas. o Fruncir el ceño. o Ocluir fuertemente los parparos. o Abrir la boca mostrando los dientes. o Silbar. o Soplar. o Mentón hacia abajo, flexione firmemente la cabeza mientras el examinador se opone a este movimiento con su puño colocado debajo del mentón.

Prueba de Schwabach: Se coloca el diapason vibrando sobre la apofisis mastoides para medir los segundos durante los cuales el pacienmte percibe el sonido. Si la percepcion dura mas de 20 segundos, se dice que la prueba esta alargada y si dura menos 16 segundos, que esta acortada. En la hipoacusia de conduccion, la prueba de Schwabach estara alargada del lado afectado. Si es de percepcion, estara acortada. Audiometría: o Se evalúa la intensidades y frecuencias de sonidos que pueden ser percibidos. o Hipoacusia por conducción: tonos bajos 128 y 1.024 vibraciones. o Hipoacusia por percepción: tonos altos >1.024. Exploración de la rama vestibular: Interrogatorio: o Descartar vértigo y mareos. Exploración: o Procesos irritativos nistagmo- mirada hacia el mismo lado de la lesión. o Proceso Destructivo nistagmo- dirigirla hacia el lado sano. o Reflejos. ○ Vestíbulo ocular- ojos y se relaciona espacio. ○ Vestíbulo espinal - interviene en la posición de la cabeza con respecto al medio. o Prueba de los índices: Es util para evaluar este ultimo reflejo, se realiza la prueba de los indices: se solicita al paciente que con los brazos e indices extendidos hacia adelante, toque la punta de los indices del examinador. Los dedos se desví an hacia el lado afectado en caso de patologí a vestibular o lesión cerebelosa. o Prueba de romberg laberintico: se le pide al paciente que permanezca de pie en posición firme con los ojos cerrados. Positivo cuando el paciente se inclina hacia un lado (lateropulsión). También es positivo en lesiones cerebelosas. o Marcha en Estrella de Babinski-Weil : el paciente camina en zig-zag que, al cerrar los ojos, forma una estrella en el suelo. Común en las lesiones vestibulares y cerebelosas. o Prueba de Unterberger: paciente de pie con los ojos cerrados, se le pide que marque el paso en el mismo lugar 30 veces. Es positivo si se observa rotación del cuerpo hacia el lado afectado.

IX. Glosofaríngeo:

Este nervio que posee fibras aferentes y eferentes, somáticas y viscerales, generales y especiales y esta íntimamente ligado al neumogástrico. Iíntimamente ligado con el neumogástrico. Fibras: o Aferentes Somáticas Generales: Piel del área retro auricular y se proyecta a través del área retro auricular y proyecta a través de la rama auricular del nervio vago. o Aferentes Viscerales Especiales: Conducen la sensación gustativa del tercio posterior de la lengua. Esta integrada por rama sensorial especial, el nervio del senos carotideo, que intervienen en la regulación de la presión arterial. o Aferentes Viscerales Generales: Conducen impulso táctiles, térmico y doloroso del tercio posterior de la lengua, amígdalas, la pared posterior de la faringe y trompa de Eustaquio o Eferentes Viscerales Generales : Glándula Parótida. o Eferentes Viscerales Especiales: Musculo estilo faríngeo y partes del constrictor superior de la faringe. Exploración: Función motora: ○ Se le pide al paciente que diga la Letra A o Se observa la contracción de los músculos faríngeos. o En ocasiones, el arco palatino homolateral al glosofaríngeo lesionado puede estar ligeramente descendido. Reflejo faríngeo: ○ Estimular pared posterior de la faringe, observando su contracción y si hay nauseas. ○ Intervienen los nervios glosofaríngeo y neumogástrico. ○ Reflejo velopalatino o Se obtiene estimulando el borde libre del paladar blando con un abatelengua, observándose una elevación de aquel sin desviación de la úvula. o Intervienen los nervios glosofaríngeos y neumogástrico. Sensaciones gustativas: Cuatro sabores: ○ dulce – azúcar. ○ amargo- quinina. ○ acido- vinagre. ○ Salado- sal. Evalúa: ○ Hipogeusia (Disminución del gusto). ○ Ageusia ( su perdida total). ○ Parageusia (percepción de sabores de distintos).

X Neumogástrico:

○ Lleva la sensación visceral de la laringe, la faringe y las vísceras torácicas y abdominales. ○ Envía señales motoras a los músculos faríngeo, laríngeo y visceral. Fibras motoras preganglionares: Eferentes viscerales generales. ○ Esófago. ○ Estómago. ○ intestino delgado. ○ colon ascendente y transverso. ○ Páncreas. ○ vías biliares. ○ Vesícula. ○ Tráquea. ○ Bronquios. ○ Pulmones. ○ Corazón.

Se le pide que encoja los hombros contra resistencia evaluando la fuerza y el trofismo del músculo.

XII nervio hipoglosos:

Inervación motora los músculos extrínsecos e intrínsecos de la lengua. o Suministra inervación motora a la lengua o Ramas linguales ○ Musculo intrínsecos de la lengua. ○ Músculos geniogloso. ○ Estilogloso. ○ Hipogloso. ○ Geniohioideo. Exploracion: Se observa la a legua en reposos, se pueden objetivar signos de atrofia o fasciculaciones y surcos prominentes, o Atrofia. o Fasciculaciones. o surcos prominentes. ○ Se le pide al paciente que proyecte la lengua hacia afuera con movimiento hacia la derecha a izquierda, arriba y abajo. ○ Determinar la fuerza se le solicta que empuje la mejilla con la lengua- examinador se opone a este movimiento.

Fuerza muscular:

aquello traído a la existencia por medio de la actividad intelectual. Es evidente que el ser humano piensa para realizar cualquier tipo de actividad, desde las más sencillas y cotidianas (como elegir qué zapatos utilizará durante el día) hasta las más complejas y abstractas (programar un sistema informático, por ejemplo).

• Velocidad del pensamiento.
• Perseveración de ideas.
• Ideas obsesivas.
• Ideas delirantes.
• Alucinaciones. Origen orgánico de los procesos de la Personalidad: La personalidad es una estructura de carácter psicológico que hace referencia al conjunto de rasgos distintivos de un individuo. El psicólogo Gordon Allport ha definido a la noción de personalidad como aquella alineación dinámica de los sistemas psicofísicos que permite establecer un modo específico de actuar y de pensar. Esta organización, sostiene Allport, varía de un individuo a otro ya que depende de la clase de adaptación al entorno que establezca cada persona. El psicólogo inglés de origen alemán Hans Eysenck fue quien propuso un modelo de la personalidad que se plantea segmentado en tres dimensiones: psicoticismo, extraversión y neuroticismo. Sistema Motor Piramidal: Se conoce también como vía motora voluntaria. Su función es controlar las motoneuronas del Sistema Segmentario estimulándolas o inhibiéndolas. Características Estructura anatómica y funcional simple. Se origina en las siguientes áreas de Brodman: Área 4 y 6 (giro precentral); 1, 2 y 3 , 40 (área somestésica secundaria). Las fibras que tienen como destino la región de la cara nacen de la porción más inferior del giro precentral, en cambio, las que tienen como destino el tronco y el inicio del miembro inferior, nacen de la porción más alta del giro precentral. Sistema Motor Piramidal Tracto Corticoespinal : La mayoría se origina en las áreas motoras y premotoras; y terminan en las interneuronas, entre el cuerno ventral y dorsal. Funciones: esencial para la habilidad y precisión de movimientos, como el movimiento y ejecución de movimientos finos de los dedos. Regula los relevos sensitivos y la selección de la modalidad sensorial que alcanza el córtex cerebral. Sistema Motor Piramidal Tracto Corticoespinal Lateral: Sus fibras terminan en las neuronas motoras, en la parte lateral del cuerno ventral. Se ubica a lo largo de todo el cordón lateral de la médula. Presenta las fibras para el miembro superior mediales a las fibras para el miembro inferior. Inerva la musculatura de las extremidades. El 98% de este tracto, se encuentra en forma segmentaria en los niveles medulares a través de la comisura blanca. Sus fibras terminan en las neuronas motoras de la parte medial del cuerno ventral, que inerva la musculatura del cuello, tronco y porción proximal de las extremidades. Tracto Corticonuclear: Se origina en las áreas de la cara, en la corteza cerebral. En la cápsula interna, se ubica a nivel de la rodilla. Algunas de sus fibras se proyectan directamente sobre los siguiente núcleos: Motor del V par, del VII par y Núcleo del XII par (Inervación bilateral) Es importante tener en cuenta que la mayoría de los núcleos de los Nervios Craneales reciben fibras Corticonucleares Bilaterales Sistema Extrapiramidal Esta formado por los núcleos de la base y otros núcleos que complementan la actividad del Sistema Piramidal, participando en el control de la actividad motora cortical, como también en algunas funciones cognitivas.

Sistema Extrapiramidal: Su Función es mantener el balance, postura y equilibrio mientras se realizan movimientos voluntarios, también controla movimientos asociados o involuntarios, por lo que este sistema tiene por función el control automático del tono muscular y de los movimientos asociados que acompañan a los movimientos voluntarios. Ejemplo: al hacer una flexión del muslo, voluntariamente se esta manejando el miembro inferior derecho, y en forma involuntaria, todo el resto de la musculatura del cuerpo hace mantener el equilibrio y el tono muscular, esto último es controlado por el sistema extrapiramidal.