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2. Tacto vaginal Antes del trabajo de parto es limitado (cuello cerrado). Durante el trabajo de parto se identifican: o Vértice → suturas y fontanelas. o Cara → estructuras faciales. o Pelvis → sacro. Pasos: 1. Identificar parte fetal que se presenta. 2. Palpar la sutura sagital y fontanelas (anterior y posterior). 3. Evaluar el grado de descenso (altura de presentación). 3. Ecografía y radiología Útil en mujeres con obesidad o rigidez abdominal. Ecografía transvaginal es más precisa en la segunda etapa del parto. También pueden usarse: radiografía, TC y RM en casos necesarios.
Presentación occipital anterior (POA)
Ingreso fetal en la pelvis El vértice fetal entra a la pelvis generalmente con la sutura sagital en el diámetro transverso. Las posiciones más comunes de entrada son: o LOT (occipucio transverso izquierdo): ~40% o ROT (occipucio transverso derecho): ~20% En LOA o ROA , el occipucio rota 45° hacia anterior al ingresar o durante el trabajo de parto.
Movimientos cardinales del trabajo de parto
Secuencia de movimientos que permiten el paso del feto por el canal del parto:
- Encajamiento o El diámetro biparietal atraviesa la entrada pélvica. o Puede ocurrir semanas antes o al inicio del parto. o Entra en un plano transverso u oblicuo , rara vez anteroposterior. o No influye significativamente en la tasa de parto vaginal (Segel et al., 2012).
- Asinclitismo o La sutura sagital no está centrada: Anterior (hacia sínfisis): se palpa más el parietal posterior. Posterior (hacia promontorio): se palpa más el parietal anterior. o Moderado es común y favorece el descenso. o Intenso puede causar desproporción cefalopélvica.
- Descenso
o Ocurre por:
- Presión del líquido amniótico
- Presión del fondo uterino
- Esfuerzo materno (pujo)
- Extensión del cuerpo fetal
- Flexión o La cabeza se flexiona al encontrar resistencia, cambiando el diámetro occipitofrontal por el suboccipitobregmático (más corto).
- Rotación interna o El occipucio rota hacia la sínfisis púbica (o raramente hacia el sacro). o Completada en: 66% al llegar al piso pélvico. 25% poco después. 5% no ocurre sin ayuda.
- Extensión o La cabeza se extiende por la acción de dos fuerzas: Empuje uterino (posterior) Resistencia del periné y sínfisis (anterior) o El occipucio se apoya en la sínfisis y nace progresivamente la cabeza: occipucio → bregma → frente → nariz → boca → mentón.
- Rotación externa (restitución) o La cabeza gira en dirección a la posición original del occipucio (izquierda o derecha). o Permite la alineación de los hombros con el diámetro anteroposterior de la pelvis.
- Expulsión o Aparece el hombro anterior bajo la sínfisis, luego el posterior distiende el periné y el cuerpo nace rápidamente.
Presentación occipital posterior (POP)
Ocurre en ~20% de los partos (ROP más común que LOP). Requiere rotación interna mayor ( 135° hacia la sínfisis). Si hay contracciones eficaces y buena flexión , el parto no se prolonga. En 5-10%: o La rotación puede ser incompleta o fallar (fetos grandes, mala flexión, analgesia epidural). o Puede causar detención transversal o variedad posterior persistente del occipucio (requiere manejo adicional).
Cambios en la forma de la cabeza fetal
- Caput succedaneum o Edema del cuero cabelludo sobre el cuello uterino. o Ocurre en partos prolongados y en etapas avanzadas. o Ayuda a deducir la posición fetal por su localización.
Manejo: o Observación: 85% progresa espontáneamente. o Estimulación con oxitocina si no hay progreso. o Evitar amniotomía en sospecha de falso trabajo de parto.
Fase Activa
Se considera umbral confiable cuando hay dilatación de ≥3–5 cm con contracciones. Duración promedio en nulíparas: 4.9 h (límite superior: 11.7 h). Ritmo de dilatación en nulíparas: 1.2–6.8 cm/h. Multíparas: velocidad mínima de 1.5 cm/h. El descenso fetal acelera a partir de los 8 cm. Trastornos de la fase activa: Incidencia: 25% en nulíparas, 15% en multíparas. Subdivisión: o Retraso : dilatación o descenso lento. o Detención : estancamiento del progreso. Factores que prolongan la primera fase: Obesidad materna (30–60 min). Miedo (≈45 min).
Segunda Fase del Trabajo de Parto
Inicia con dilatación cervical completa , termina con el nacimiento del feto. Duración: o Nulíparas: ≈50 min. o Multíparas: ≈20 min. Factores que pueden prolongarla: pelvis estrecha, feto grande, analgesia.
Duración Total del Trabajo de Parto
Nulíparas sin analgesia regional: promedio de 9 h , límite superior 18.5 h. Multíparas: promedio de 6 h , límite superior 13.5 h. Análisis en Parkland Hospital: o 80% ingresó con dilatación ≤5 cm. o Promedio desde ingreso hasta parto: 3.5 h , 95% parió en ≤10.1 h.
Resumen del Trabajo de Parto Normal
Diagnóstico confiable del trabajo de parto activo : dilatación ≥3 cm + contracciones. Espera de parto en 4–6 h , con vigilancia en las siguientes 1–2 h. El trabajo de parto espontáneo suele completarse en <10 h desde el ingreso. Causa frecuente de retardo : actividad uterina insuficiente → corregible con oxitocina.
Atención del Trabajo de Parto Normal
Principios Generales
Reconocer el parto como proceso fisiológico normal , pero con potencial de complicaciones súbitas. Objetivo dual: o Comodidad de la madre y su entorno. o Seguridad materna y fetal ante complicaciones.
Guías y Recomendaciones
"Call to action" (Lawrence, 2012) : énfasis en calidad de atención. Guidelines for Perinatal Care (AAP y ACOG, 2012) : o Requisitos de personal y servicios. o Relación enfermera-paciente adecuada (Cuadro 22-2). o Dimensiones recomendadas para salas de parto (Cuadro 22-3).
Admisión y diagnóstico del trabajo de parto
Procedimientos de admisión
Se recomienda que la mujer embarazada acuda al hospital en una fase temprana del trabajo de parto. Es importante el ingreso oportuno si se detectaron riesgos maternos o fetales en los controles prenatales.
Identificación del trabajo de parto
Diagnóstico basado en: o Frecuencia e intensidad de contracciones. o Dilatación cervical. Si el diagnóstico no es claro: observar a la paciente por más tiempo. Estudio de Pates et al. (2007): o ≥12 contracciones/hora predice trabajo de parto activo en 75% de casos. Bailit et al. (2005):
Rotura de membranas
Debe educarse a la mujer para reconocer pérdida de líquido. Implicaciones:
- Riesgo de prolapso del cordón si presentación no está fija.
- Inicio del trabajo de parto si está a término.
- Riesgo de infección intrauterina si hay retraso en el parto.
Evaluación cervical
Dilatación : diámetro cervical en cm (completa: 10 cm). Borramiento : porcentaje de acortamiento cervical (100% = borrado total). Consistencia : dura, intermedia o blanda. Posición : anterior, media o posterior.
Exploración vaginal y estación fetal
Se determina la estación fetal según relación con espinas ciáticas: o Estación 0 = al nivel de espinas isquiáticas. o De −5 a +5 según cm por arriba o abajo. Cabeza en estación 0 o inferior sugiere encajamiento fetal. Existen variaciones en definiciones clínicas → posibles errores diagnósticos (33% según estudio con simulador).
Escala de Bishop
Considera 5 parámetros:
- Dilatación.
- Borramiento.
- Consistencia.
- Posición cervical.
- Estación fetal. Se usa para predecir éxito de inducción del trabajo de parto.
Estudios de laboratorio al ingreso
Hematocrito/hemoglobina (resultados en <3 min en Parkland). Grupo sanguíneo y anticuerpos. Serologías: sífilis , VIH. Orina : (continúa en el texto siguiente no incluido).
🧍 ♀ Posición de la madre durante el trabajo de parto
En la fase temprana , no es necesario que la mujer permanezca en cama. Sentarse puede tener beneficios psicológicos y posiblemente fisiológicos. La posición preferida suele ser decúbito lateral ; se debe evitar la posición dorsal por compresión de la aorta y la vena cava → disminución de perfusión uterina.
Caminar no acelera ni daña el trabajo de parto (Bloom et al., 1998; Lawrence et al., 2009).
🧍 Analgesia
Debe ajustarse a las necesidades y deseos de la mujer. Ver detalles en el capítulo 25. ACOG (2009) especifica objetivos óptimos de atención anestésica.
🧍 Amniotomía
Común en trabajo de parto normal con membranas íntegras. Supuestos beneficios: o Acelerar el trabajo de parto. o Detectar meconio. o Colocar monitoreo fetal interno. Precaución: la cabeza fetal debe estar bien aplicada al cuello para evitar prolapso del cordón. Más detalles en capítulo 26.
🧍 Función vesical
La distensión de la vejiga : o Obstaculiza el descenso fetal. o Puede causar hipotonía uterina o infección. Se debe palpar región suprapúbica durante exploración abdominal. Si hay retención urinaria: o Alentar a orinar o caminar al baño. o Sondaje si la micción no es posible. Prevalencia de retención urinaria : o General: 1/200 partos (Carley et al., 2002). o Con epidural: 4.7% (Musselwhite et al., 2007). o Factores de riesgo: primiparidad, uso de oxitocina, laceraciones, parto vaginal asistido, trabajo de parto prolongado.
🧍 🧍 Segunda fase del trabajo de parto
Inicia con dilatación cervical completa. Contracciones: duran ~1 min, cada 1.5 min. Duración promedio: o Nulíparas: 50 min. o Multíparas: 20 min (alta variabilidad). Urgencia de pujo → reflejo natural, pero puede necesitarse dirección. Se recomienda: o Pujar durante la contracción. o No pujar entre contracciones. o Auscultar FCF tras cada contracción.
Oxitocina si persiste estancamiento tras 2-3 h más. Objetivo: alcanzar actividad uterina de 200-250 unidades Montevideo por 2-4 h. Consideración de cesárea sólo después de este proceso gradual. Evaluado en >20 000 mujeres → buenos resultados maternos y perinatales.
TRABAJO DE PARTO ANORMAL
🔹 Definición y Clasificación
Distocia : Trabajo de parto difícil con avance lento o anormal. Puede deberse a alteraciones en:
- Fuerzas expulsivas (contracciones uterinas o esfuerzo materno).
- Producto (anomalías en presentación, posición o desarrollo fetal).
- Conducto (pelvis ósea estrecha o tejidos blandos). Clasificación mecánica: o Anomalías de la fuerza. o Anomalías del producto. o Anomalías del conducto.
🔹 Términos Comunes en Distocia
Desproporción cefalopélvica : desequilibrio entre el tamaño fetal y la pelvis (poco frecuente hoy). Falta de avance : ausencia de dilatación o descenso fetal; término inespecífico.
🔹 Mecanismos de la Distocia
La relación entre tamaño y posición fetal y la capacidad pélvica se vuelve crítica tras dilatación completa. Disfunción uterina puede deberse a: o Sobredistensión. o Trabajo de parto obstruido. No siempre es posible distinguir con certeza entre disfunción uterina y desproporción cefalopélvica. La “ prueba del trabajo de parto ” puede ayudar a determinar viabilidad del parto vaginal.
🔹 Datos Epidemiológicos
En EE. UU., la tasa de cesáreas en 2009 fue 32.9%; en 1996 era 20.7%.
Se estima que 60% de las cesáreas se debe a diagnóstico de trabajo de parto anormal.
🔹 Recomendaciones Modernas
Seminario NICHD y ACOG (2012) propuso: o Permitir más tiempo para las fases latente y activa si madre y feto están estables. o Cambiar criterios diagnósticos para reducir cesáreas innecesarias.
🔹 Estudios Clave
Safe Labor Consortium (Zhang, 2010) : o Base de nuevos criterios para nulíparas. o Excluyó cesáreas y anomalías fetales. o 30.5% de cesáreas aun con criterios nuevos. Alexander, 2003 : o 92% de cesáreas por distocia ocurren en fase activa (≥4 cm). o Uso de oxitocina en 90% de los casos. Rouse, 2009 : o En nulíparas, hasta 9% tuvo segundo periodo >3 h. o La mayoría con analgesia epidural. o Riesgo bajo de lesión de plexo braquial, pero aumento en ingresos a NICU. Bleich, 2012 (Parkland Hospital): o 7% tuvo segundo periodo >3 h. o Segundo periodo prolongado no fue intencional, ya que se suspendió oxitocina y se esperaba cesárea.
🔹 Conclusiones
No hay una definición universal de la “prueba de trabajo de parto”. Nuevos criterios diagnósticos se usan en práctica clínica actual. No se ha demostrado que reduzcan la tasa global de cesáreas. Criterios sobre el segundo periodo deben aplicarse con cautela hasta contar con más evidencia.
🔹 Anomalías de las Fuerzas de Expulsión
Se deben a contracciones uterinas inadecuadas o esfuerzos de pujo deficientes.
Hallazgos mixtos (Fraser, 2000; Hansen, 2002; Plunkett, 2003): o Retraso del pujo no afecta negativamente resultados maternos o neonatales , aunque puede prolongar el segundo periodo
Factores que afectan el trabajo de parto
Altura de la presentación fetal Encajamiento = estación 0 (espinas ciáticas) Presentación alta al inicio del trabajo de parto activo se asocia a mayor riesgo de distocia o Estudio (Roshanfekr, 1999): nulíparas sin encajamiento = mayor tasa de cesárea o Sin embargo, 86% tuvo parto vaginal o En multíparas, el encajamiento puede suceder más tardíamente Causas de disfunción uterina Analgesia epidural : o Asociada a prolongación de ambos periodos y descenso fetal lento (Sharma, 2000) Corioamnionitis : o Asociada a cesárea por distocia cuando se presenta en etapas avanzadas del trabajo de parto (Satin, 1992) o Puede ser consecuencia , no causa, de trabajo de parto disfuncional
Posición materna y estrategias durante el trabajo de parto
Durante el primer periodo Caminar puede: o Disminuir uso de oxitocina, analgesia, partos instrumentados (Flynn,
Sin embargo, estudios controlados (Bloom, 1998) no mostraron diferencias significativas Decúbito lateral o posición sentada fueron preferidas por las pacientes Durante el segundo periodo Posiciones erguidas (cuclillas, rodillas, sentada) comparadas con litotomía y decúbito dorsal: o Mayor hemorragia (>500 ml) reportada con posición erguida (Gupta y Hofmeyr, 2004) o Posición en cuclillas aumenta el área del estrecho inferior pélvico 20– 30% (Russell, 1969)
o Posiciones prolongadas (cuclillas/sentada) pueden causar neuropatía peroneal (Babayer, 1998)
Inmersión en agua
Estudio (Cluett, 2004): o Reduce uso de analgesia epidural o No modifica tasa de partos quirúrgicos o Más recién nacidos del grupo de inmersión ingresaron a NICU Otros estudios (Robertson, 1998; Kwee, 2000) indican: o No se asocia a corioamnionitis ni endometritis o Complicaciones neonatales reportadas (raro): ahogamiento, hiponatremia, infección, ruptura de cordón, policitemia ¿Te gustaría que lo convirtiera en fichas de estudio o en formato tabla para facilitar la memorización? Claro, aquí tienes el resumen en formato de lista por temas , con los conceptos clave:
🔹 Rotura prematura de membranas a término (RPMT)
Se define como la ruptura de membranas antes del inicio del trabajo de parto en un embarazo a término (8% de los casos). Manejo tradicional: esperar de 6 a 12 horas antes de iniciar estimulación uterina para permitir inicio espontáneo del trabajo de parto y reducir riesgo de corioamnionitis. Evidencia actual (Hannah et al., Peleg et al.): la inducción temprana con oxitocina disminuye riesgo de infecciones maternas y neonatales sin aumentar la tasa de cesáreas. Enfoque moderno (Ej. Parkland): iniciar inducción rápidamente tras confirmar la RPMT. Uso de antibióticos profilácticos sigue en estudio; no hay recomendación estándar.
🔹 Trabajo de parto y parto precipitados
Se define como un trabajo de parto que dura menos de 3 horas desde el inicio hasta el nacimiento. Es más frecuente en mujeres multíparas.
- Alta paridad (relajación abdominal).
- Parto prematuro.
- Placenta previa.
- Anomalías uterinas.
- Hidramnios. **6. Pelvis estrecha.
- Diagnóstico:**
- Inspección abdominal revela fondo uterino bajo, cabeza en fosa iliaca.
- Tacto vaginal permite palpar costillas, omóplato y clavícula. *** Mecanismo de parto:**
- Imposible parto espontáneo si persiste.
- Riesgo de prolapso de brazo, impacto del hombro y rotura uterina.
- Si el feto es pequeño, puede haber expulsión flexionada ("conduplicato corpore"). *** Tratamiento:**
- Cesárea recomendada en trabajo de parto.
- Versión externa posible antes del parto con membranas íntegras.
- Puede requerirse incisión uterina vertical. ■ Presentación compuesta
- Definición: Una extremidad se presenta junto a la cabeza o pelvis.
- Incidencia: 1 en 1,000 partos.
- Causas: Trabajo de parto prematuro o espacio insuficiente en pelvis.
- Tratamiento:
- Vigilar extremidad prolapsada; si no impide el descenso, no intervenir.
- Si interfiere, intentar reposicionar manualmente.
- Riesgo de necrosis y amputación si hay compresión prolongada. *** Complicaciones:**
- Aumento de mortalidad y morbilidad perinatal.
- Asociado con prolapso de cordón y parto traumático. **### ■ Complicaciones con distocia
Complicaciones maternas**
- Infecciones: Mayor riesgo de corioamnionitis e infección puerperal.
- Rotura uterina: Riesgo elevado con partos prolongados y antecedentes de cesárea.
- Anillo de retracción patológica (Bandl): Signo de rotura inminente. *** Fístulas:**
- Por compresión prolongada de tejidos pélvicos.
- Frecuente en partos prolongados sin progresión. *** Lesión del piso pélvico:**
- Afecta músculos, nervios y tejidos.
- Riesgo de incontinencia y prolapso pélvico. *** Lesión nerviosa en extremidades:**
- Compresión del nervio peroneo común.
- Generalmente por mala posición en estribos.
- Suele resolverse en 6 meses. #### Complicaciones perinatales
- Infecciones: Mayor riesgo de septicemia fetal.
- Moldeamiento y caput succedaneum: Más comunes e intensos.
- Traumatismos mecánicos: Fracturas, lesiones nerviosas y cefalohematomas.
