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FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO
FECUNDACIÓN E IMPLANTACIÓN.
● Fecundación → AMPULA (1/3 EXTERNO) ● Implantación → BLASTOCISTO ( 6 - 7 DÍA tras la ovulación). ● Trofoblasto excava el endometrio. ● Corion → Placenta.
PLACENTA
Formación 9 DÍA post fecundación pero alcanza estructura definitiva hasta 5 MES. Funciones: ● Barrera ● Transferencia placentaria ● DIFUSIÓN SIMPLE → GASES. ● DIFUSIÓN FACILITADA → GLUCOSA (GLUT 1) INSULINA, HEPARINA E IgM NO ATRAVIESAN PLACENTA ● TRANSPORTE ACTIVO → HIERRO, A.A Y VITAMINAS. ● PINOCITOSIS → LIPOPROTEÍNAS, FOSFOLÍPIDOS, ANTICUERPOS IgG, VIRUS.
FUNCIÓN ENDOCRINA
GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (HCG):
● Se produce en SINCITIOTROFOBLASTO Y SE DUPLICA CADA 48 HORAS. ● MANTIENE CUERPO LÚTEO (MÁS IMPORTANTE) ● Alcanza máximo en la SEMANA 10 (50 MIL). ● Se detecta en sangre y orina a partir de la SEMANA 5 de amenorrea. ● La hCG puede detectarse en el suero 6 - 8 DÍAS DESPUÉS DE LA OVULACIÓN ( 5 día según video). ● Niveles aumentados sugieren mola y disminuidos aborto.
LACTÓGENO PLACENTARIO: ● Suministro GLUCOSA fetal. ● Disminuye actividad insulina materna.
HORMONAS ESTEROIDEAS: ● PROGESTERONA → SEMANA 7 - 10 POR CUERPO LÚTEO , posteriormente por PLACENTA (12 SDG) y su precursor es el COLESTEROL MATERNO. ● Estrógenos → ESTRIOL , útil como marcador fetal, está ausente en embarazo molar y aumentado en cromosomopatías.
MODIFICACIONES GRAVÍDICAS MATERNAS
CARDIOVASCULAR:
● Volumen vascular → Alcanza valor máximo semana 28 - 32 ( 40% superior al valor previo al embarazo). ● Aumento frecuencia → 15 - 20% (10 - 15 lpm). ● Gasto cardíaco → 50% (1 a 1.5 L) ● Presión arterial → Primeros 2 trimestres disminuye, y en tercer trimestre es igual que la población general. ● Resistencia vascular → DISMINUYE por la progesterona. ● Tamaño → Desviación eje a la IZQUIERDA 15º E HVI.
● Auscultación → Puede ocasionar SOPLO SISTÓLICO FUNCIONAL Y REFUERZO DEL SEGUNDO RUIDO O GALOPE S.
HEMATOLÓGICA: ● Serie roja → ANEMIA FISIOLÓGICA POR DILUCIÓN (Hb: 11 g/dl, Hto: 34%) ● Serie blanca → LEUCOCITOSIS LEVE (hasta 12) sin desviación a la izquierda. ● Coagulación → AUMENTAN LOS FACTORES Y PLAQUETAS. ● Disminuye albúmina.
ADAPTACIÓN PULMONAR: ● Aumento consumo 02 e hiperventilación por lo que aparece una leve ALCALOSIS RESPIRATORIA.
APARATO URINARIO: ● DILATACIÓN PIELOOURETERAL(> DERECHO) facilitando CRISIS RENOURETERAL SIN LITIASIS. ● Retraso en la eliminación urinaria y disminución en la eficacia del esfínter uretral. ● Aumento flujo plasmático renal y FG hasta un 40% ocasionando aumento de eliminación de creatinina y urea.
APARATO DIGESTIVO: ● Encías hiperémicas e hipertróficas pudiendo ocasionar épulis o angiogranuloma gingival. ● Disminución motilidad pudiendo ocasionar REFLUJO (por la progesterona) e HIPOTONÍA VESICAL (litiasis)
CAMBIOS METABÓLICOS: ● Primera mitad embarazo → ANABOLISMO por acción de los esteroides. ● Segunda mitad embarazo → CATABOLISMO mediado por la acción anti insulínica del lactógeno placentario. ● Aumento prolactina. ● Aumento de peso → Se acepta como incremento de peso ideal 1 KG POR MES (9 - 11 KG POR MES). HIPERGLUCEMIA CON HIPERINSULINEMIA/ TRANSAMINASAS Y BILIRRUBINAS NORMALES / AUMENTO COLESTEROL Y TG.
1/3 0.5 kg / mes
2/3 1 kg / mes
3/3 2 kg / mes
CONTROL PRENATAL
MÍNIMO 5 CONSULTAS PRENATALES INICIANDO PREFERENTEMENTE EN LAS PRIMERAS 8 SDG
CONSULTA - TAMIZAJE - INTERVENCIONES GPC
< 14 SEMANAS 14 - 24 SEMANAS 24 - 28 SEMANAS 28 - 34 SEMANAS 34 - 41 SEMANAS
● Bh, Grupo y Rh, Glu, EGO, urocultivo, Papanicolaou, Exudado vaginal , VDRL , prueba rápida VIH. ● Entre semanas 11 a 13. USG para descartar aneuploidía
● Proteinuria por tira reactiva en orina. ● USG estructural semana 18-22.
● Proteinuria por tira reactiva en orina, Bh, Curva de tolerancia a la glucosa ● Inmunoglobulina anti-D semana 28 en pacientes Rh negativas no sensibilizadas.
● Determinación de proteinuria por tira reactiva en orina. ● Evaluación de salud fetal.
● Determinación de proteinuria por tira reactiva en orina. ● Evaluación de salud fetal.
CALENDARIO CONSULTAS NOM 007
1 ª consulta → Entre las 6 - 8 semanas. 5 ª consulta → 28 semanas.
2 ª consulta → Entre 10 - 13.6 semanas. 6 ª consulta → 32 semanas.
3 ª consulta → Entre 16 - 18 semanas. 7 ª consulta → 36 semanas.
4 ª consulta → 22 semanas. 8 ª consulta → Entre 38 - 41 semanas.
● DESDE PRIMERA CONSULTA EVALUAR BACTERIURIA ASINTOMÁTICA.
● Realizar tamizaje para bacteriuria asintomática con EGO entre las 12 y las 16 semanas de la gestación. ● El EGO se realizará en seguimiento a las 18 - 20 SEMANAS y entre la 32 – 34 SEMANAS de gestación.
El tratamiento con antibiótico para la bacteriuria asintomática durante el embarazo en un régimen de 4 a 7 días, es considerado como el período más recomendado, en la prevención de complicaciones como APP y pielonefritis en el embarazo.
DEPRESIÓN
Escala de Edimburgo. En el caso de la embarazada que presenten de 10 a 12 puntos, repetir la aplicación de la escala entre 2 a 4 semanas después, si el resultado es MAYOR A 12 PUNTOS, se sugiere enviar a la persona embarazada y su pareja al servicio de higiene mental y/o psicología para confirmación diagnóstica. ● La depresión prenatal es factor de riesgo para la depresión posparto.
SALUD BUCAL
Limitar dieta azucarada, cepillado dental regular con pasta fluorada, utilizar enjuagues bucales con flúor para contrarrestar el efecto de desmineralización debido al vómito. El tratamiento periodontal en la persona embarazada (generalmente en el SEGUNDO TRIMESTRE del embarazo) es seguro para la madre y el feto mejora la salud bucal de la madre.
EVALUACIÓN GESTACIONAL
Duración embarazo: ● 280 D. ● 40 SDG. ● 10 MESES LUNARES. Regla de Naegle → FUM + 7 DÍAS - 3 MESES + 1 AÑO. Peso fetal → (FU - 11)X 75
DIAGNÓSTICO PRECOZ B HCG → > 1500 siempre tiene que haber saco gestacional por usg transvaginal y > 3600 ya se ve por usg abdominal (4 - 5 sdg) (video). USG transvaginal → Diagnóstico precoz de embarazo de certeza. LATIDO FETAL (7 - 8 SDG) / USG TV ES EL QUE DA DIAGNÓSTICO DE CERTEZA
SIGNOS DE EMBARAZO
SIGNOS DE EMBARAZO
PRESUNTIVOS
PROBABILIDAD (SIGNOS A LA EF) SIGNOS VARIOS CERTEZA
● Retraso menstrual ● Náusea y vómito ● Mastodinia ● Aumento glándulas Montgomery ● Movimientos fetales ( SDG) ● Aumento temperatura corporal ● Telangectasias
● Leucorrea ● Aumento tamaño abdominal:
- 12 sdg → Pubis
- 20 sdg → Ombligo
● Peloteo uterino ● Contracciones de Braxton Hicks (28 SDG) ● Soplo uterino (16 sdg)
● CHADWICK → Coloración azulada ● NOBLE - BUDIN → Fondos de saco aplanados ● HEGAR → Istmo reblandecido ● OSIANDER → Pulso en fondos de saco ● GOODELL → Cuello uterino blando ● PISKACEK → Asimetría cuerpo uterino
● FCF:
- 6 SDG → Transvaginal.
- 7 SDG → Usg abdominal.
- 9 SDG → Doptone
- 18 sdg → Pinard.
● Visualización saco → 5 SDG O CON CUANTIFICACIÓN DE 1500. ● Movimientos fetales 16 - 20 SG
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
Método diagnóstico durante el embarazo. Se recomienda hacer 3 USG: 1 → Entre semana 8 - 12. 2 → Entre semana 18 - 20. 3 → Entre semana 34 a 36.
USG PRIMER TRIMESTRE ( 8 - 12 ) → Pretende cumplir los siguientes objetivos: ● CONFIRMAR GESTACIÓN intraútero. ● EDAD GESTACIONAL CON MAYOR PRECISIÓN (Medición CRL es el parámetro más fiable). ● Vitalidad del embrión (latido cardíaco a partir de la 7 SDG CON ABDOMINAL Y 6 SDG CON TRANSVAGINAL).
● Detección gestaciones múltiples y gestación molar. ● Detección de los marcadores de cromosomopatías ( TRANSLUCENCIA NUCAL > 3 mm ) → 11 - 13.6 S. ● HIGROMA QUÍSTICO (Turner), presencia HUESO NASAL e INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA. PRINCIPALMENTE TRANSLUCENCIA NUCAL - HUESO NASAL - LONGITUD CÉFALO CAUDAL
USG SEGUNDO TRIMESTRE ( 18 - 20 ) → Por el tamaño del feto y abundancia de líquido amniótico, es el mejor momento para hacer DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO: ● Confirmación de viabilidad fetal ● BIOMETRÍA FETAL (DBP, longitud femoral y diámetros abdominales). El DBP es el que mejor estima edad gestacional. ● Anatomía fetal y diagnóstico de MALFORMACIONES. ● Anexos ovulares (patología del cordón, placenta y volumen de líquido amniótico). PRINCIPALMENTE DIÁMETRO BIPARIETAL Y LONGITUD FÉMUR
USG SEGUNDO TRIMESTRE ( 32 - 36) → ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL , aquí el mejor parámetro es la LONGITUD FEMORAL : ● Se definen por un peso fetal INFERIOR AL PERCENTIL 10. ● Fetos pequeños para edad gestacional (PEG) constitucional (80 - 85%) : No hay alteraciones estructurales, líquido normal, velocidad crecimiento normal. ● Crecimiento intrauterino restringido (CIR) (10 - 15%) : Función placentaria alterada y reducción de la velocidad de crecimiento. Mayor tasa de mortalidad. ● PEG anómalo (5 - 10%) : Presentan anomalías genéticas, estructurales o secundarias a infección. Son los llamados CIR tipo 1 o simétricos. TRANSLUCENCIA NUCAL MEJOR MARCADOR ECOGRÁFICO DE ANEUPLOIDÍAS FETALES
Definición CIR → Incapacidad del feto para alcanzar un potencial genético de crecimiento de acuerdo a las condiciones propias de la gestación y el entorno. ● PESO FETAL POR DEBAJO DEL PERCENTIL 10.
FACTORES RIESGO SX DOWN
● Edad materna > 35 años. ● Edad paterna > 45 años. ● Hijo previo con cromosomopatía. ● Madre primigesta. ● Padres portadores de cromosomopatía.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRENATAL DE CROMOSOMOPATÍAS CRIBADO → A todas las gestantes para seleccionar las que tienen mayor riesgo de alteraciones cromosómicas.
A B O R D A J E - P R I M E R T R I M E S T R E (PRUEBAS NO INVASIVAS) Duo - Test: ● B HCG → ELEVADA en cromosomopatías, especialmente Sx Down. ● PAPP - A (proteína A asociada a la placenta) → DISMINUIDA en Sx Down.
REALIZAR ENTRE SEMANA 7 - 14, MAYOR TASA DE DETECCIÓN SI SE REALIZA A LAS 9 SEMANAS
Si se realizan por SEPARADO , entre más temprano se realiza la PaPP-A (8 SEMANAS) , mayor es la TD. Contrariamente, entre más cercano a las 13 SEMANAS se realiza la HCG , se incrementa el valor de la TD. Los marcadores asociados a SD en el primer trimestre son: ● TRANSLUCENCIA NUCAL. ● HUESO NASAL. ● DUCTUS VENOSO. ● ÁNGULO MAXILOFACIAL AMPLIO. ● REGURGITACIÓN TRICUSPÍDEA.
A B O R D A J E - S E G U N D O Y T E R C E R T R I M E S T R E (PRUEBAS NO INVASIVAS) Entre las semanas 15 Y 20 / 15 Y 18 se debe realizar → Determinación del triple o cuádruple marcador.
32 para medir la madurez pulmonar (marcadores de madurez pulmonar es la FOSFATIDILGLICEROL O LECITINA / ESFINGOMIELINA > 2). ● Se obtiene 10 - 20 ml. ● Complicaciones pueden ser PÉRDIDA FETAL , salida de líquido, corioamnionitis, lesión fetal, muestra insuficiente. ● Riesgo aborto .5 - 1%.
permite diagnóstico MÁS PRECOZ de cromosomopatías. ● Algunos estudian lo asocian con síndrome de regresión caudal y defectos mandibulares. ● Puede haber sangrado vaginal.
rápido y ya no se pueda hacer amniocentesis por las semanas.
Los hallazgos ecográficos que sugieren la presencia de SD → Pliegue nucal > 6 mm , ventrículos cardíacos, QUISTE PLEXO COROIDEO , PIELECTASIA BILATERAL , intestino hiperecogénico, acortamiento huesos largos, ARTERIA UMBILICAL ÚNICA.
EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL EN EL TERCER TRIMESTRE
ANTEPARTO ● Amnioscopia → Ver líquido amniótico a partir SEMANA 37 media amnioscopio a través del cérvix. No hacer si hay infección, polihidramnios o placenta baja. Es negativa si el líquido es claro y cantidad normal. Positiva si hay oligoamnios, es verde, con sangre o amarillo. Es signo de sospecha de sufrimiento fetal. ● Registro cardiotocográfico → A partir de la SEMANA 28. Integridad 95% y duración mínima 20 min. Valora 4 cosas:
- FCF (120 - 160) → La causa fisiológica más frecuente de taquicardia fetal es la FIEBRE MATERNA y de bradicardia es la HIPOGLUCEMIA Y SUEÑO FETAL.
- VARIABILIDAD → Variación de latido a latido.
- Normal: 10 - 25.
- Baja: 5 - 10.
- Saltatoria→ > 25. Pronóstico intermedio.
- SILENTE → Variabilidad < 5. Mal pronóstico, su persistencia indica HIPOXIA FETAL.
- SINUSOIDAL → 2 - 5 ondulaciones por minuto. PEOR PRONÓSTICO , es premortem, suele indicar ANEMIA FETAL.
- GRAVE. Puede ser causado por isoinmunización, hemorragia, asfixia fetal severa, transfusión feto - feto. Cesárea urgente.
- ASCENSOS O ACELERACIONES → Aceleraciones transitorias de la FCFC > 15 - 20 lpm. Buen pronóstico.
- DECELERACIONES → Descensos en la línea de base de más de 15 lpm por más de 15 - 20 seg.
- PRECOCES O DIP I (sincrónicas con la contracción) → + FC. Se asocia a compresión cefálica.
- TARDÍAS O DIP II (>20 seg de decalaje, indican ACIDOSIS FETAL Y PEOR PRONÓSTICO ).
- Variables o DIP III → Umbilical (patología de cordón). No están en sincronía.
RAF positivo → Reactividad fetal normal. Con presencia de ascenso. ● Registro cardiotocográfico estresante. ● Estimulación vibroacústica fetal ● Perfil biofísico→ Valora bienestar fetal. Analiza movimientos fetales, movimientos respiratorios, tono muscular fetal y volumen de líquido amniótico.
INTRAPARTO ● RCTG ● Microtoma de sangre fetal: Medir pH fetal. (Normal 7.25 - 7.45). ● Pulsioximetría.
- 30 - 60% → Normal.
- 10 - 30% → Acidosis fetal (DIP II).
- <10% → Cesárea urgente.
GESTACIÓN MÚLTIPLE MONOCIGOTOS O UNIVITELINOS → Mismo óvulo, fecundado por un espermatozoide. ● BICORIAL - BIAMNIÓTICA → Dos placentas y dos sacos amnióticos. PRIMEROS 3 DÍAS (30%). MÓRULA. ● MONOCORIAL - BIAMNIÓTICA → + FC. (65%). ENTRE 4 Y 8 DÍA. BLASTOCISTO. ● SI LA DIVISIÓN ES PASANDO EL 8 DÍA, MONOCORIAL - MONOAMNIÓTICA. BLASTOCISTO IMPLANTADO. ● PASANDO DÍA 13 → SIAMESES. DISCO EMBRIONARIO.
DICIGÓTICOS O BIVITELINOS → Fecundación de dos óvulos distintos por dos espermatozoides. BICORIALES - BIAMNIÓTICOS.
FACTORES ETIOLÓGICOS
Aumenta con la edad materna, paridad, abandono reciente de la contracepción oral o los TRATAMIENTOS inductores de la ovulación.
PATOLOGÍA ASOCIADA UNA GESTACIÓN GEMELAR ES UN EMBARAZO DE ALTO RIESGO. ● > RIESGO ABORTO, MÁS EN GEMELOS MONOCIGOTOS. ● DISCORDANCIA ENTRE 2 FOCOS FETALES > 1O LPM. ● Una de las gestaciones se interrumpe, si sucede de forma precoz, el embrión puede REABSORBERSE , si es TARDÍA, SE MOMIFICA Y SE DENOMINA FETO PAPIRÁCEO. Peligroso por liberación de tromboplastinas fetales y placentarias, riesgo CID. ● Aparición de HIPEREMESIS GRAVÍDICA y PREECLAMPSIA debuta de forma más precoz (ANTES 20 SDG). ● Hipertensión inducida por el embarazo que, a diferencia de la preeclampsia, cursa SIN PROTEINURIA. ● AMENAZA PARTO PRETÉRMINO → La causa principal de morbimortalidad neonatal asociada a la gestación gemelar es la prematuridad. ● POLIHIDRAMNIOS , más frecuente en gemelos monocigotos ● RPM. ● CRECIMIENTO DISCORDANTE DE AMBOS GEMELOS , siendo + FC EN GEMELOS MONOCIGOTOS. Una de las causas principales es el SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN GEMELO A GEMELO. El feto transfundido puede llegar a un estado de policitemia tal que desencadena una insuficiencia cardíaca de alto gasto, y que desarrolle una diferencia de peso a su favor con el otro gemelo de más del 20%, así como polihidramnios. A su vez, el feto transfusor desarrollará anemia, CIR y oligoamnios. Puede tratarse con COAGULACIÓN POR LÁSER DE LAS ANASTOMOSIS VASCULARES. MAL PRONÓSTICO PARA AMBOS FETOS, PRINCIPALMENTE PARA EL DONADOR. DONADOR RECEPTOR
● ANEMIA ● RCIU ● OLIGURIA ● OLIGOHIDRAMNIOS
● POLICITEMIA
● HIDROPS
● KERNICTERUS
● POLIHIDRAMNIOS.
● MAYOR RIESGO DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS , principalmente las cardiopatías congénitas y los defectos del tubo neural. ● PROLAPSO DEL CORDÓN. ● ABRUPTIO PLACENTAE.
CONDUCTA OBSTÉTRICA GEMELOS MONOAMNIÓTICOS → CESÁREA ELECTIVA A LAS 32 SEMANAS TRAS CICLO DE CORTICOIDES. GEMELOS BIAMNIÓTICOS → La vía del parto está condicionada principalmente a la estática de los fetos y el peso estimado. ● < 1.500 g, sólo se aceptará el parto por vía vaginal si ambos gemelos están en situación longitudinal y presentación cefálica. Si uno o ambos fetos adoptan la presentación podálica, se realizará una cesárea electiva. ● > 1.500 g, se permitirá el parto por vía vaginal siempre que el PRIMER GEMELO SE ENCUENTRE EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA : que los dos estén en posición cefálica es lo + FC.
VACUNAS EN EL EMBARAZO
APLICACIÓN 2 Y 3 TRIMESTRE
D I F T E RI A , T O S F E R I N A Y T É T A N O S ● Vacuna Td para protección contra tétanos y difteria. ● Dosis 0.5 mL IM en DELTOIDES. ● DESPUÉS DE LAS 20 SDG, PREFERENCIA 3 TRIMESTRE o final del 2.
● Mantener las cifras de tensión arterial por debajo de 130/80 mmHg. ● Ácido fólico tres meses antes del embarazo a dosis de 5 mg/diarios.
FACTORES DE RIESGO ● Edad materna > 30 años. ● Historia previa de diabetes gestacional (DMG). ● Historia familiar de diabetes. ● IMC > 30. ● Historia de abortos o muerte fetal in útero de causa inexplicable.
EFECTO DIABETOGÉNICO EN EL EMBARAZO ● RESISTECIA A LA INSULINA → Relacionado con el lactógeno placentario (HPL). Disminuye la utilización periférica de la glucosa, provocando hiperglucemia e hiperinsulinismo compensatorio. Además, aumenta la producción de cortisol, estriol, progesterona y de otras hormonas contrainsulares. ● AUMENTO DE LIPÓLISIS → Para cubrir sus necesidades calóricas y guardar la glucosa para cubrir las necesidades del feto. Poduce ácidos grasos libres que no atraviesan la placenta, aunque sí lo hacen el glicerol y los cuerpos cetónicos. ● CAMBIOS EN LA GLUCONEOGÉNESIS → El feto emplea ciertos aminoácidos, privando a la madre de los principales sustratos para la gluconeogénesis.
DIAGNÓSTICO Evaluar el riesgo de diabetes gestacional en toda persona embarazada DESDE LA PRIMERA CONSULTA O ANTES DE LA SEMANA 13.
- Realizar GLUCOSA EN AYUNO O AL AZAR para una detección temprana de mujeres con DM tipo 2 no diagnosticadas antes del embarazo. ● Glucosa al azar > 200 mg/dl o una glucosa en ayuno > 126 mg/dl → confirma el diagnóstico de DM 2 , que no había sido diagnosticada antes de la gestación. ● Glucosa en ayuno > 92 - < 126 mg/dl , y gestante asintomática, se realiza: a) CTGO 75 g de glucosa y se realizan mediciones cada hora durante 3 horas, esperando encontrar los siguientes niveles: ● En ayuno > o igual 92 mg/dl. ● A la 1 h postcarga > o igual 180 mg/dl. ● A las 2 h postcarga > o igual 153 mg/dl. Si uno de estos valores está alterado, indica DM tipo 2, que no había sido diagnosticada antes de la gestación.
b) HbAlc > 6,5% → Indica DM tipo 2, que no había sido diagnostica antes de la gestación.
● Glucosa < 92 mg/dl → valorar si es paciente de alto o bajo riesgo. a) PACIENTE CON BAJO RIESGO → Realizar una glucosa en ayuno y si es resultado es < 92 mg/dl el resultado es normal. Por el contrario, si el valor es > o igual 92mg/dl, se realiza en la semana 24-28 de gestación la búsqueda de diabetes gestacional por medio de uno o dos pasos. b) PACIENTE ALTO RIESGO → Realizar en las semanas 24-28 de gestación, por medio de uno o dos pasos el diagnostico de diabetes gestacional (descrito anteriormente). DOS MÉTODOS 24 - 28 SDG UN PASO DOS PASOS (TEST O’SULLIVAN)
Realizar CTGO con carga de 75gr en mujeres previamente sin diagnóstico de DMG. ● La CTGO debe realizarse en la mañana con un ayuno de 8 horas. ● El diagnóstico de DMG se establece cuando UNO de los valores plasmático se encuentra elevado.
Los criterios para establecer diagnóstico de DMG en dos pasos son :
- 50 gr de glucosa (no se requiere ayuno) con medición de la glucosa 1 H poscarga, en embarazadas entre las 24 a 28 semanas de gestación. SI LOS NIVELES A LA HORA SON > 140 mg/dl SE PROCEDE A CTGO.
- La CTGO debe realizarse en ayuno, con carga oral de 100 gr de glucosa y mediciones en ayuno , 1, 2 y 3 horas pos carga. Se realizará el diagnóstico con DOS valores por arriba de los valores plasmáticos de referencia.
ES LA PRUEBA ESPECÍFICA Test O Sullivan
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN UN PASO PARA DIABETES GESTACIONAL
CONDICIÓN VALORES PLASMÁTICOS DE REFERENCIA
Glucosa plasmática en ayuno > o igual 92 mg/dl
Glucosa plasmática 1 hora pos carga > o igual 180 mg/dl
Glucosa plasmática 2 horas pos carga > o igual 153 mg/dl
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DOS PASOS PARA DIABETES GESTACIONAL
CONDICIÓN VALORES PLASMÁTICOS REFERENCIA
(CARPENTER)
VALORES PLASMÁTICOS REFERENCIA
(NDDG)
Glucosa plasmática en ayuno > o igual 95 mg/ dl 105 mg/ dl
Glucosa plasmática 1 hora pos carga > o igual 180 mg/ dl 190 mg/ dl
Glucosa plasmática 2 horas pos carga
> o igual 155 mg/ dl 165 mg/ dl
Glucosa plasmática 3 horas pos carga
> o igual 140 mg/ dl 145 mg/ dl
TODAS LAS PACIENTES DEBEN RECLASIFICARSE 6 - 8 SEMANAS POSTPARTO CON 75 GR.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Se debe considerar cuando la DIETA (1800 - 2500 kcal) Y EJERCICIO (PRIMERA OPCIÓN) no logran las cifras meta ( MENOR 95 mg/dl EN AYUNO y 120 mg/dl 2 HORAS POSTPRANDIAL) en un periodo de 2 semanas. ❏ Embarazadas con DIABETES PREGESTACIONAL con adecuado control metabólico , que estén utilizando metformina, se recomienda no suspenderlo. En caso de utilizar otros hipoglucemiantes, considerar el cambio a metformina.
- METFORMINA → CLASIFICACIÓN B EMBARAZO.
- ACIDOSIS LÁCTICA. INSULINA ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN CUALQUIER TIPO DE DIABETES DURANTE EL EMBARAZO → NPH.
SE UTILIZA SI DESPUÉS DE DOS SEMANAS CON DIETA NO LLEGAMOS A LAS METAS Es aconsejable combinar insulina INTERMEDIA con insulina de ACCIÓN RÁPIDA a fin de evitar la hiperglucemia postprandial y simular la secreción de insulina fisiológica durante todo el día. Se adiciona insulina rápida cuando no se alcanza la meta terapéutica de la glucemia posprandial. La combinación de insulina de acción rápida e intermedia debe ser administrada 30 minutos antes del desayuno y de la cena
METAS TERAPÉUTICAS
CONDICIÓN VALORES DE REFERENCIA GLUCOSA PLASMÁTICA
DIABETES GESTACIONAL Glucosa en ayuno < 95
Glucosa 1 hr pos pandrial < 140
Glucosa 2 hr pos prandrial < 120
HbA1c < o igual 6 %
DIABETES PREGESTACIONAL Glucosa en ayuno < 90
Glucosa 1 hr pos prandrial < 130 - 140
Glucosa 2 hr pos prandrial < 120
HbA1c < o igual 6 %
Factores que proporcionan una mayor probabilidad para el desarrollo (la probabilidad se incrementa cuando se presentan 2 o más): ● PRIMER EMBARAZO. ● Edad < 20 años. ● ANTECEDENTE de preeclampsia en madre o hermana. ● PAD al inicio de embarazo de 80 a 89. ● El envío a segundo nivel debe ser antes de las 20 SDG.
HIDROPS FETAL, EMBARAZO GEMELAR Y MOLA PUEDEN CAUSAR HIPERTENSIÓN EN EL PRIMER TRIMESTRE EMBARAZO. LAS INTERVENCIONES PREVENTIVAS PARA PREECLAMPSIA CON PRESENTACIÓN TEMPRANA SE RECOMIENDA EN POBLACIÓN DE RIESGO, INICIANDO ANTES DE LA SEMANA 16 ● EN MUJERES CON HISTORIA DE PREECLAMPSIA DE APARICIÓN TEMPRANA (< 34 SDG) EN EMBARAZOS PREVIOS SE RECOMIENDA RECIBIR AAS AAS (100 mg/día) PARA LA PREVENCIÓN PREECLAMPSIA ANTES SDG 16. ● EMBARAZO < 16 SDG DOPPLER ARTERIAS UTERINAS ENTRE SEMANA 11 A 13..
CLÍNICA La cefalea se considera factor de riesgo para eclampsia en pacientes con preeclampsia. El dolor epigástrico, o en hipocondrio derecho, náusea y vómito son factores de riesgo para morbilidad materna severa en mujeres con preeclampsia. Cefalea severa y persistente, pérdida parcial de agudeza visual, fosfenos, dolor epigástrico o en hipocondrio derecho epigástrico especialmente si es severo o se asocia con vómito son datos de alarma.
SEGUIMIENTO DE EGRESO ● A los 7 días después del egreso. ● Mayor riesgo de que la HAS persista posparto, más en multíparas, cuando existió parto pretérmino y pacientes cuyos niveles de ácido úrico o urea en sangre estuvieron elevados durante el embarazo. ● En el puerperio la hipertensión, proteinuria o ambas pueden agravarse. ● La preeclampsia es un marcador de tromboembolismo en el puerperio, otros son obesidad, reposo en cama por más de 4 días preparto y cesárea. Considerar necesidad de profilaxis de tromboembolismo. ● Monitorear diario TA en la primera semana. La hipertensión severa post parto debe ser tratada con antihipertensivos conservano TA < 160/100.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PREECLAMPSIA SIN DATOS DE SEVERIDAD Pacientes con preeclampsia sin comorbilidad la terapia antihipertensiva se indicará para mantener presión diastólica entre 80 Y 105 mm Hg, y sistólica entre 130 A 155 mm Hg. Cuando se considere el uso de terapia antihipertensiva, los fármacos recomendados: a) METILDOPA → INHIBIDOR DE LA NORADRENALINA (AGONISTA ALFA). PUEDE CAUSAR HIPOTENSIÓN POSTURAL. b) LABETALOL (si se encuentra disponible) → B Y ALFA BLOQUEADOR. INCREMENTA FLUJO PLACENTARIO. c) HIDRALAZINA → VASODILATADOR ARTERIAL. LUPUS LIKE. PALPITACIONES, VÓMITO, CEFALEA Y DIARREA. d)Antagonistas del calcio (NIFEDIPINO) → VASODILATADOR PERIFÉRICO, BLOQUEA CANALES CA. SE PUEDE USAR DE FORMA CONCOMITANTE CON EL SULFATO DE MG. e)Bloqueadores beta (metoprolol o propranolol).
Sólo en aquellas unidades médicas que cuenten con labetalol podría recomendarse su prescripción, debido a que también es un fármaco antihipertensivo considerado como de primera línea.
EL DEFINITIVO ES TERMINAR LA GESTACIÓN, < 6 HORAS VÍA PARTO.
IECAS Y ARA incrementan el riesgo de anormalidades congénitas (renales) si son administrados durante el embarazo. Los DIURÉTICOS TIAZÍDICOS incrementan el riesgo de toxicidad fetal (nefrotoxicidad) y complicaciones neonatales. El prazocín incrementa la frecuencia de óbito. El atenolol puede asociarse a restricción de crecimiento intrauterino, en contraste con otros bloqueadores beta.
CON DATOS DE SEVERIDAD
Se recomienda al hospitalizar a la paciente con embarazo y preeclampsia con datos de severidad e iniciar el tratamiento antihipertensivo con: NIFEDIPINA en cápsulas de acción corta (V.O) y/o HIDRALAZINA parenteral intravenosa (I.V). y/o LABETALOL intravenoso(IV) en caso de contar con él
PREVENCIÓN DE ECLAMPSIA
Se presenta DESPUÉS DE LA SEMANA 20, DURANTE EL PARTO O EN LAS PRIMERAS 6 SEMANAS DESPUÉS DE ÉSTE.
Es indispensable iniciar tratamiento con medicamentos antihipertensivos y medicamentos para tratamiento de crisis convulsivas. EL EMBARAZO SE DEBERÁ INTERRUMPIR EN UN PLAZO NO MAYOR A 6 HORAS. Si se encuentra entre las semanas 28 a 32 se debe iniciar la aplicación de un esquema de inductores de madurez pulmonar fetal.
SULFATO DE MG está recomendado como primera línea para prevención de eclampsia en la paciente con preeclampsia con datos de severidad. ● Dosis inicial de 4 g IV en 5 min seguido de infusión de 1 g/ hora y mantener por 24 horas. La recurrencia de convulsión puede ser tratada con una nueva dosis de 2 a 4 g en 5 min IV.
Cuando el sulfato de magnesio no se encuentre disponible, esté contraindicado o ante la falta de respuesta, se puede considerar como una alternativa el uso de FENITOÍNA.
La intoxicación por sulfato de magnesio se ve con una ABOLICIÓN DEL REFLEJO ROTULIANO Y SE TRATA CON GLUCONATO DE CALCIO.
La PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA (EJEMPLO QUEDAR EN COMA), es un factor de muy mal pronóstico..
MANEJO INICIAL DE COMPLICACIONES EN LA PREECLAMPSIA - CRISIS HIPERTENSIVA - Una vez establecido el diagnóstico de crisis hipertensiva en el embarazo, debe de subclasificarse en emergencia o urgencia hipertensiva y establecer terapias específicas de acuerdo a la complicación orgánica e iniciar el tratamiento farmacológico inmediato. ● Se recomienda utilizar regímenes terapéuticos con HIDRALAZINA INTRAVENOSA O NIFEDIPINO ORAL para el control de emergencia hipertensiva en el embarazo. ● SI NO HAY DAÑO A ÓRGANO BLANCO, SE DA TRATAMIENTO VÍA ORAL (NIFEDIPINO).
La bradicardia fetal es común durante las convulsiones en eclampsia, seguidos de una taquicardia reactiva. El riesgo de desprendimiento placentario posterior a eclampsia es de 7-10%. Se recomienda vigilar la frecuencia cardiaca fetal con cardiotocografía, así como la presencia de actividad uterina y sangrado trasvaginal en pacientes que cursaron con eclampsia.
SÍNDROME HELLP La paciente con embarazo y síndrome de hellp con feto viable es recomendado la terminación del embarazo una vez lograda la estabilización materna. <34 SEMANAS , clínicamente ESTABLES , podrían esperar la resolución del embarazo entre 24 A 48 HORAS, a fin de recibir el beneficio de madurez pulmonar fetal. Los esquemas recomendados son: ● BETAMETASONA 12 mg intramuscular cada 24 horas 2 dosis. ● Ó, dexamentasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis.
RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO Se sugiere trasladar a tercer nivel de atención que cuenten con unidad de cuidados intensivos neonatales a: ● Pacientes con preeclampsia y embarazo entre las 24-31 semanas de gestación. ● Pacientes con preeclampsia y embarazo entre las 32-36.6 semanas, en quienes la resolución del embarazo sea retrasada por 24-48 hrs. para administrar esquema de inductores de madurez. ● Paciente con embarazo MAYOR A 37 semanas se recomienda inmediata TERMINACIÓN del embarazo, y de acuerdo a condiciones obstétricas valorar vía de resolución.
- AMOXICILINA 500 mg c/6 horas de 4 a 7 días, como monoterapia o en combinación con nitrofuranos.
- NITROFURANTOÍNA 100 mg c /6 horas de 4 a 7 días o en combinación con amoxicilina.
RECUERDA QUE EL USO DE ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL SE LIMITA A LAS INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS NO COMPLICADAS.
El manejo de la PIELONEFRITIS en cualquier trimestre DEBE REALIZARSE EN FORMA PARENTERAL. En el caso de la mujer embarazada, puesto que las fluoroquinolonas se encuentran contraindicadas por su alta toxicidad fetal, los medicamentos indicados son:
- AMIKACINA + CEFTRIAXONA.
- CLARITROMICINA + AMIKACINA.
EL MANEJO DE LA PIELONEFRITIS AGUDA DEBE REALIZARSE DE FORMA HOSPITALARIA POR VÍA PARENTERAL.
BINOMIO VIH
El nacimiento por cesárea se considera un factor protector para la transmisión viral del VIH. ● Si la carga viral es de >1000 copias/mL → CESÁREA ELECTIVA SEMANA 28. ● Si la carga viral materna para VIH es indetectable de manera sostenida o menos de 50 copias/ml con tratamiento ARV combinado (triple) → PARTO.
